方國美，繆小紅，金麗紅，陳曉紅，邱雪斌，吳金香

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

失能老年人指因各種原因如生理和/或心理疾病、虛弱、殘疾等導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，日常生活自理能力部分或完全喪失的老年群體[1]。截至2017年底，我國60歲以上人口達(dá)到2.4億人左右，其中失能、半失能老人總數(shù)約為4 000萬人[2-3]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)要突出解決好老年人等重點(diǎn)人群的健康問題，提供系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化[5]。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式管理的應(yīng)用主要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)等，而我國老年人偏愛居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式[6]。但是，目前我國家庭養(yǎng)老功能比較弱，不能滿足失能老年人居家養(yǎng)老的需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理模式是指以?？谱o(hù)士為主體，醫(yī)生以及康復(fù)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥劑師等參與,成立由專人培訓(xùn)、專人管理、專人調(diào)配的延伸護(hù)理服務(wù)中心，為出院后的失能老年人提供專業(yè)化照護(hù)、營養(yǎng)配餐、醫(yī)療保健、康復(fù)鍛煉等居家護(hù)理、醫(yī)學(xué)康復(fù)和健康教育干預(yù)的醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體的模式[7-8]。2018年10月，麗水市人民醫(yī)院為出院后的失能老年人實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理模式，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過麗水市人民醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象均簽屬知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；無智力障礙；采用國際通行標(biāo)準(zhǔn)日常生活行動量表和日常生活自理能力量表評估老年人的失能程度，其中吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動和洗澡6條標(biāo)準(zhǔn)中至少1項不能完成的老年人[9]；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或者全部照顧的老年人；帶有導(dǎo)管或壓瘡未愈合者[10]；有1名主要照顧者，每天照顧時間≥8 h，文化水平在小學(xué)或以上，意識清，能正常溝通，能操作智能手機(jī)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度認(rèn)知功能受損；嚴(yán)重精神障礙性疾病(如精神分裂、腦器質(zhì)性功能障礙、譫妄等)；語言溝通障礙，失聰。脫落標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但中途退出；研究期間發(fā)生嚴(yán)重意外事件,不宜繼續(xù)實施干預(yù)；其他原因致病情惡化或死亡。選取2018年10月至2020年12月收治的60例神經(jīng)內(nèi)/外科、康復(fù)科、老年科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的失能老年人作為研究對象，按隨機(jī)拋幣法分為對照組和觀察組。對照組患者30例：男18例，女12例；平均年齡(70.90±7.19)歲；文化程度為初中及以下18例，高中及以上12例；輕度失能13例，中度失能11例，重度失能 6例；合并高血壓等1～2項慢性病25例，3～4項慢性病2例，4項以上慢性病3例。對照組照顧者30人：男5人，女25人；平均年齡(56.82±9.23)歲；文化水平為小學(xué)22人，初中8人；親屬10人，專職保姆20人。觀察組患者：男14例，女16例；平均年齡(70.15±7.49)歲；文化程度為初中及以下17例，高中及以上13例；輕度失能12例，中度失能12例，重度失能6例；合并高血壓等1～2項慢性病25例，3～4項慢性病3例，4項以上慢性病2例。觀察組照顧者30人：男8人，女22人；平均年齡(58.23±8.52)歲；文化水平為小學(xué)26人，初中4人；親屬9人，專職保姆21人。兩組失能老年人及照護(hù)者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

護(hù)士在失能老年人住院期間落實好康復(fù)指導(dǎo)及常規(guī)出院宣教。對失能老年人及主要照護(hù)者共同進(jìn)行相關(guān)疾病的健康教育，失能老年人出院前進(jìn)行藥物、飲食、功能鍛煉及個人衛(wèi)生等宣教，指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，評估其對出院指導(dǎo)的掌握程度及依從性。出院后1周內(nèi)通過云隨訪系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)項目隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 成立延伸護(hù)理服務(wù)中心

組建延伸護(hù)理服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊，包含醫(yī)生2名、康復(fù)治療師2名、?？谱o(hù)士5名、專職護(hù)士10名、心理治療師1名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名。制定相應(yīng)職責(zé)、延伸護(hù)理服務(wù)方法及內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;協(xié)助疾病再發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥需再次住院治療者的檢查或收住入院。構(gòu)建延伸護(hù)理助理團(tuán)隊，納入護(hù)理中專畢業(yè)的護(hù)士，經(jīng)延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包的培訓(xùn)，并考核合格后組成護(hù)理助理團(tuán)隊，在院內(nèi)為失能老年人執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理、生活照顧及健康指導(dǎo)，同時參與失能老年人出院后的家庭隨訪。構(gòu)建民間照護(hù)團(tuán)隊，參加對象為失能老年人親屬或?qū)Ｂ毐Ｄ?本文統(tǒng)稱照護(hù)者)。對失能老年人照護(hù)者采取“teach-back”[11]模式進(jìn)行培訓(xùn)考核，對考核合格的非親屬照護(hù)者(專職保姆)發(fā)放“麗醫(yī)”臨時照護(hù)證，有效期1年；連續(xù)三年考核合格者發(fā)放“麗醫(yī)”永久性照護(hù)證，同時入聘醫(yī)院的臨床陪護(hù)中心工作。延伸護(hù)理服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊、延伸護(hù)理助理團(tuán)隊、民間照護(hù)團(tuán)隊組合成立為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理服務(wù)中心，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理助理、非親屬照護(hù)者進(jìn)入健康管理中心明星護(hù)理團(tuán)隊。

1.2.2.2 完善信息化平臺互通功能

利用醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)、醫(yī)院健康管理中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、醫(yī)院官網(wǎng)、檢驗科管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)與社區(qū)醫(yī)療實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通，使患者的健康數(shù)據(jù)能在出院后得到連續(xù)跟蹤服務(wù)，以便于延伸護(hù)理服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊獲取和追蹤患者最全最新的信息。在微脈醫(yī)生APP網(wǎng)絡(luò)平臺上成立線上?？谱o(hù)士延伸護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，實現(xiàn)線上點(diǎn)單線下上門服務(wù)的個性化護(hù)理需求。該APP具有醫(yī)患交流互動平臺和咨詢服務(wù)、患者信息管理、失能老年人延續(xù)護(hù)理隨訪記錄表、明星醫(yī)護(hù)團(tuán)隊介紹、健康教育學(xué)習(xí)園地、醫(yī)院的新技術(shù)及就醫(yī)動態(tài)等功能模塊，醫(yī)生擅長的醫(yī)療項目及出診時間，并與院內(nèi)健康管理中心網(wǎng)絡(luò)平臺關(guān)聯(lián)。照護(hù)者通過手機(jī)下載微脈醫(yī)生APP綁定失能老年人的主治醫(yī)生或護(hù)士，實時傳輸失能老年人延伸護(hù)理項目的需求及個人健康信息。延伸護(hù)理服務(wù)中心根據(jù)失能老年人需求選派相應(yīng)的服務(wù)，并重新制定個性化延伸護(hù)理服務(wù)計劃表。延伸護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊在2周內(nèi)通過健康管理中心云隨訪系統(tǒng)向出院后的失能老年人以短信鏈接的方式推送隨訪內(nèi)容，隨訪內(nèi)容主要是了解失能老年人的基本生活情況，并給予必要的指導(dǎo)和建議，失能老年人或照護(hù)者打開鏈接根據(jù)內(nèi)容如實填寫，系統(tǒng)會后臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對未回復(fù)的失能老年人，專職護(hù)士通過電話進(jìn)行隨訪。延伸護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊根據(jù)隨訪結(jié)果，重新制定延伸護(hù)理計劃，并按計劃進(jìn)行家訪。

1.2.2.3 制定延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包

根據(jù)蔡雙霞等[12]研究的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人照護(hù)服務(wù)供需匹配研究》制作簡易問卷調(diào)查表對2017年1-10月出院的30例失能老年人進(jìn)行調(diào)研，了解居家失能老年人最需要解決的問題。選取單項需求匯總前12位的項目作為延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包的制作依據(jù)，包含口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、腹瀉的防治、解除便秘、飲食、改變體位、活動肢體、使用拐杖或輪椅、預(yù)防肺部感染、心理護(hù)理、病情觀察等項目，并根據(jù)項目內(nèi)容制定《照護(hù)者照護(hù)知識、技能能力評估量表》?？己嗽u分模塊內(nèi)容根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念，面向大眾，簡單、易懂易學(xué)易記，以文字、圖片、視頻等多種形式制作延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包，標(biāo)準(zhǔn)化后通過手機(jī)微信HEALS助手APP進(jìn)行指導(dǎo)，同時制作成微信二維碼通過微信小程序進(jìn)行推送，患者或照護(hù)者可以隨時在手機(jī)微信小程序中以點(diǎn)單模式獲取相關(guān)知識。

1.2.2.4 制定個性化出院計劃并實施

出院前3天制定出院計劃，按照出院計劃對失能老年人或照護(hù)者開展疾病自我管理知識和健康指導(dǎo)，宣教親屬照護(hù)者介入的重要性。出院前1天護(hù)士為失能老年人建立延伸護(hù)理服務(wù)個人健康管理檔案，包括失能老年人基本資料、治療恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、疾病知識掌握情況、延伸護(hù)理隨訪記錄表、延伸護(hù)理需求狀況等內(nèi)容，通過專家小組會議，擬定和完善患者延續(xù)護(hù)理方式，并根據(jù)患者的疾病恢復(fù)情況和需求隨時調(diào)整康復(fù)計劃。一般在出院后第1個月、第2個月進(jìn)行電話隨訪，第6個月家訪，評價患者執(zhí)行出院指導(dǎo)內(nèi)容的依從情況、評估照護(hù)者護(hù)理情況、康復(fù)鍛煉依從性、輔助工具的使用指導(dǎo)以及居家環(huán)境的合理化建議，將隨訪結(jié)果錄入微脈醫(yī)生APP。其中依從性差的患者，第1次電話隨訪后2周內(nèi)安排2～3次家訪，對照護(hù)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包中適合失能老年人的現(xiàn)存情況進(jìn)行選擇，第2個月電話跟蹤隨訪評估，第6個月給予家訪。失能老人也可電話或通過手機(jī)APP預(yù)約醫(yī)務(wù)人員上門指導(dǎo)。如果患者在隨訪期間出現(xiàn)任何疾病再發(fā)或并發(fā)癥需(或)再次住院治療，可由延伸護(hù)理服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行檢查或收住入院。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1失能老年人并發(fā)癥發(fā)生率

由課題組中的1名護(hù)士對照失能老年人的臨床診療記錄及實驗室檢查結(jié)果，統(tǒng)計失能老年人出院后12個月的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等。

1.3.2失能老年人日常生活自理能力

采用Barthel指數(shù)量表[13]進(jìn)行測評，出院前1天由責(zé)任護(hù)士對失能老年人進(jìn)行評估，出院后6個月由隨訪護(hù)士現(xiàn)場測評。Barthel指數(shù)量表總分為 0～100分，得分越高表示日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.3失能老年人再次住院率

統(tǒng)計兩組失能老年人出院后1年內(nèi)再次住院(三級甲等醫(yī)院)率。

1.3.4失能老年人生存質(zhì)量

采用生存質(zhì)量測定量表簡表(WHO Quality of Life Scale,WHOQOL-BREF)[14]在患者出院后6個月評估失能老年人的生存質(zhì)量。該量表包含26個條目，涵蓋了4個維度，包括生理(7項)、心理(6項)、社會關(guān)系(3項)、環(huán)境(8項)及兩個獨(dú)立分析的問題。該量表總分145分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失能老年人并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組失能老年人肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組失能老年人日常生活自理能力評分比較

兩組失能老年人日常生活自理能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組失能老年人日常生活自理能力評分比較

2.3 兩組失能老年人再次住院率比較

兩組失能老年人再次住院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組失能老年人再次住院率比較 例(%)

2.4 兩組失能老年人生存質(zhì)量評分比較

兩組失能老年人生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組失能老年人生存質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理降低了失能老年人肺部感染發(fā)生率及再次住院率

在“健康中國”背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理從出院前準(zhǔn)備到提供個性化的延續(xù)護(hù)理，從醫(yī)院到家庭的延伸，為居家失能老年人提供全方位全周期的個性化延續(xù)護(hù)理，真正把醫(yī)療服務(wù)與居家養(yǎng)老相融合，讓失能老年人在家也能得到醫(yī)療服務(wù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、回歸家庭或社區(qū)后持續(xù)性的隨訪與照顧技能指導(dǎo)，采用家庭訪視、電話隨訪、微信HEALS助手及微脈醫(yī)生APP互聯(lián)網(wǎng)+延伸護(hù)理平臺的網(wǎng)上專家門診等舉措，提高失能老年人康復(fù)樂趣，增強(qiáng)鍛煉依從性，降低肺部感染發(fā)生率，減少再次住院。研究結(jié)果顯示，觀察組常見并發(fā)癥肺部感染發(fā)生率及再次住院率均低于對照組(P<0.05)。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理提高了失能老年人日常生活自理能力

通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下延伸護(hù)理服務(wù)中心推廣的專業(yè)團(tuán)隊，以及經(jīng)過延伸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)包培訓(xùn)護(hù)理助理和民間照護(hù)者，進(jìn)入社區(qū)、家庭對出院患者進(jìn)行有效、持續(xù)的監(jiān)督，幫助患者在出院后也能規(guī)范治療并養(yǎng)成良好的生活方式，積極主動進(jìn)行功能鍛煉，從而提升患者康復(fù)鍛煉的依從性，提高患者的日常生活能力。由表2結(jié)果可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理模式能有效增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的意識，提高其日常生活自理能力(P<0.05)。 失能老年人以及照護(hù)者對于康復(fù)鍛煉的認(rèn)知存在很多的誤區(qū)，必須由專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，才能保證康復(fù)鍛煉的正確性和有效性[15]。研究發(fā)現(xiàn)，延伸護(hù)理能夠督促患者形成良好的生活習(xí)慣，提高康復(fù)鍛煉依從性，從而有利于疾病的康復(fù)。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理改善了失能老年人生存質(zhì)量

隨著社會的進(jìn)步，失能老年人希望得到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)，可以安穩(wěn)度過晚年。萬和平等[16]認(rèn)為醫(yī)院-社區(qū)-家庭式延伸護(hù)理模式可以讓老年人不出門便能接受服務(wù)，避免出行不便導(dǎo)致依從性下降。本研究將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理與老年人的照護(hù)、養(yǎng)老相結(jié)合，為老年人提供合理、及時的醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的一體化服務(wù)，其中最大的突破就是將醫(yī)療和養(yǎng)老緊密地結(jié)合在一起，利用以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的延伸護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊，采用線上線下雙重方式對失能老人以及照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)技能的指導(dǎo)，包含用藥知識、營養(yǎng)調(diào)配、血壓血糖監(jiān)測、康復(fù)鍛煉以及輔助工具的使用，并且利用信息化平臺與失能老年人進(jìn)行互動，實時了解情況，增加失能老年人的信心，進(jìn)而提高其服藥以及康復(fù)等依從性，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生存質(zhì)量測定量表簡表得分高于對照組(P<0.05)。