張志穎，吳嘉齡，左前程

張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215600

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率高的腦血管疾病。在我國(guó),腦卒中的發(fā)病率為345.1/100 000，出現(xiàn)上肢功能障礙的腦卒中患者約占全部患者的85%[1-2]。目前臨床上常用于腦卒中患者上肢功能評(píng)價(jià)的方法有Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Movement Assessment，F(xiàn)MA)、Brunnstrom分期量表、卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表等[3-4]。這些量表大都描述受累側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)模式、活動(dòng)范圍等，需要專業(yè)人員完成，容易受到評(píng)價(jià)者主觀因素影響，存在一定的局限性[5-6]。因此，發(fā)展易于操作且能反映患者心理因素的上肢功能評(píng)價(jià)量表具有重要意義。上肢功能評(píng)定(Disability of the Arm,Shoulder and Hand，DASH)量表是一種可靠而有效的用于測(cè)量患者上肢基本身體功能和癥狀的量表[7]。國(guó)外研究證明，DASH量表在評(píng)價(jià)肌肉骨骼疾病中有良好的信度和效度[8]。國(guó)內(nèi)研究DASH量表在乳腺癌患者和工傷鑒定中具有良好的信度和效度[9-10]。目前已有關(guān)于DASH量表在腦卒中患者中信度研究的報(bào)道[11]，尚未檢索到關(guān)于效度的研究。本研究旨在進(jìn)一步分析DASH量表評(píng)定腦卒中偏癱患者上肢功能的信度和效度，為該量表在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年9月至2020年4月在張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確的影像學(xué)依據(jù)支持腦卒中診斷；生命體征平穩(wěn)；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；有嚴(yán)重合并疾病，如心力衰竭、上消化道出血、肝腎功能衰竭等；既往有肩周炎、關(guān)節(jié)炎等上肢疾??；視野缺損；其他各類失用癥。本次研究共入組35例患者。男16例，女19例，年齡：41～95歲，平均(67.57±13.73)歲，病程為腦卒中后48 h至12周。腦卒中類型：缺血性20例，出血性15例。左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱18例。

1.2 研究方法

1.2.1評(píng)定方法

所有的評(píng)定均由從事臨床康復(fù)醫(yī)療工作5年以上、技術(shù)職稱中級(jí)且熟練應(yīng)用DASH量表的康復(fù)醫(yī)師及治療師完成。每例受試者均進(jìn)行4次評(píng)定，分別為入組的3 d后和首次評(píng)價(jià)后2周。首次評(píng)價(jià)，由甲、乙兩名評(píng)定人員分別單獨(dú)評(píng)定，結(jié)果記為A1、B1，內(nèi)容包括DASH量表、FMA量表上肢部分和Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)3項(xiàng)，對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。第2次評(píng)定由相同的評(píng)定人員再次評(píng)價(jià)患者DASH量表的得分情況，結(jié)果記為A2、B2。

1.2.2研究工具

1.2.2.1 DASH量表

本研究只采用DASH量表中A、B兩部分，共30個(gè)條目，因剩余C部分為針對(duì)運(yùn)動(dòng)員及音樂家的評(píng)定，研究中不涉及，故不評(píng)價(jià)[11]。A部分共23個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示無(wú)困難至不能完成，得分越高，表示完成條目中內(nèi)容的困難度越高；B部分共7個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示無(wú)癥狀至極度，得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。DASH總分=(A、B兩部分分值總和-30)/1.20?？偡址秶?～100分，評(píng)分越高表示上肢功能受限程度越高。

1.2.2.2 FMA量表上肢部分

FMA量表上肢部分包括反射、速度等10項(xiàng)共33個(gè)條目，總分0～66分。評(píng)分越高，表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[12]。

1.2.2.3 BI

BI包括穿衣、步行等10項(xiàng)日常生活自我照顧活動(dòng)。根據(jù)患者的完成情況和自理程度分為不同的等級(jí)，每項(xiàng)得分為0、5、10或15分，總分100分。評(píng)分越高表示患者日常生活自理能力越好[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)和Cronbach’sα信度系數(shù)來(lái)分析量表的重測(cè)信度、評(píng)價(jià)者間信度和內(nèi)部一致性。ICC值在0.75以上表示信度極好，0.40～0.75表示中等到較好的信度，0.40以下表示信度差。采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r)分析量表的標(biāo)準(zhǔn)效度。r>0.75表示量表標(biāo)準(zhǔn)效度理想，r在0.40～0.75表示標(biāo)準(zhǔn)效度相對(duì)較好，r<0.40表示標(biāo)準(zhǔn)效度較差。以探索性因子分析確定量表的結(jié)構(gòu)效度，采用主成分分析，以因子載荷>0.4作為條目歸屬的依據(jù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗(yàn)結(jié)果

2.1.1重測(cè)信度

患者DASH量表的兩次總分評(píng)價(jià)結(jié)果ICC分別為0.966和0.964，見表1。

表1 同一評(píng)價(jià)者兩次評(píng)價(jià)DASH量表的信度分析結(jié)果

2.1.2評(píng)價(jià)者間信度

不同評(píng)價(jià)者DASH量表的兩次總分評(píng)價(jià)結(jié)果ICC分別為0.998和0.999，見表2。

表2 兩位評(píng)價(jià)者分別評(píng)價(jià)DASH量表信度分析結(jié)果

2.1.3內(nèi)部一致性

DASH量表的Cronbach’sα在0.978以上，A1和A2的Cronbach’sα為0.978，B1和B2的Cronbach’sα為0.979。

2.2 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1標(biāo)準(zhǔn)效度

兩位評(píng)價(jià)者DASH量表測(cè)量結(jié)果與FMA量表上肢部分評(píng)分的相關(guān)系數(shù)分別為-0.918與-0.996，與BI總分的相關(guān)系數(shù)分別為-0.771與-0.772，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 DASH量表各效度檢驗(yàn)的r值

2.2.2結(jié)構(gòu)效度

DASH量表KMO值為0.768，Bartlett球形度檢驗(yàn)x2=1 697.616，KMO值介于0.7～0.8之間，說(shuō)明DASH量表的效度良好，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析和最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，提取到特征根>1的公因子4個(gè)，歸納為以下四個(gè)方面：日常生活活動(dòng)能力、疼痛相關(guān)癥狀、上肢功能對(duì)情緒和社會(huì)功能的影響及無(wú)力和僵硬。旋轉(zhuǎn)成分矩陣見表4，共解釋DASH量表84.778%的變異，所有因子負(fù)荷系數(shù)均>0.4，很好地解釋了原量表中的條目。碎石圖見圖1。

表4 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

圖1 DASH量表探索性因子分析碎石圖

3 討論

3.1 DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評(píng)價(jià)中具有良好的信度和效度

國(guó)內(nèi)關(guān)于DASH量表評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者的信度和效度研究較少。本研究結(jié)果顯示，同一評(píng)價(jià)者相隔2周測(cè)試DASH量表，總分結(jié)果相關(guān)性ICC達(dá)到0.964以上，提示該量表具有良好的重測(cè)信度，隨時(shí)間變化具有良好的穩(wěn)定性。兩名評(píng)價(jià)者在同一時(shí)間對(duì)相同受試者評(píng)價(jià)DASH量表總分結(jié)果相關(guān)性ICC達(dá)0.998以上，提示該量表具有良好的評(píng)價(jià)者間信度。DASH量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.978以上，提示該量表的內(nèi)部一致性高。將FMA量表上肢部分評(píng)分及BI作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明，首次評(píng)價(jià)DASH量表總分與FMA量表上肢部分評(píng)分和BI總分相關(guān)系數(shù)r值分別在-0.918和-0.771以上，提示DASH量表總分與FMA量表上肢部分評(píng)分和BI總分相關(guān)，表示DASH量表評(píng)估上肢功能具有良好的標(biāo)準(zhǔn)效度。一般認(rèn)為KMO值大于0.9時(shí)效果最好，0.7以上可以接受，0.5以下不宜做因子分析，本研究KMO值為0.768，結(jié)果可以接受并可進(jìn)行因子分析。根據(jù)碎石圖，4個(gè)因子以后的曲線趨于平緩，表示后面的因子對(duì)測(cè)試結(jié)果的作用不大，所以提取4個(gè)公因子。各因子的每項(xiàng)條目旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)都大于0.4，所以各條目的選取是合理且可信的。因此，DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評(píng)價(jià)中具有良好的信度和效度。

3.2 DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評(píng)價(jià)中的實(shí)用性探討

有研究表明，DASH量表應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)的時(shí)候，無(wú)需借助任何輔助工具，能反應(yīng)患者對(duì)于上肢功能狀態(tài)的主觀感受[14]。相較于其他上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表需要借助評(píng)估工具，DASH量表操作更方便。部分較為常用的量表，如FMA量表等，評(píng)定內(nèi)容都關(guān)注患者的運(yùn)動(dòng)模式和完成相關(guān)動(dòng)作的情況，忽略了患者的主觀感受，DASH量表在評(píng)定的時(shí)候更關(guān)注患者的主觀感受。DASH量表評(píng)價(jià)內(nèi)容主要涉及執(zhí)行各種上肢功能的身體活動(dòng)的困難(身體功能，21個(gè)條目)，與活動(dòng)相關(guān)的疼痛、虛弱和僵硬(疼痛癥狀，5個(gè)條目)，殘疾和癥狀對(duì)社會(huì)活動(dòng)、工作、睡眠和心理健康的影響(情緒和社會(huì)功能，4個(gè)條目)[15]。本量表的因子分析產(chǎn)生4個(gè)公因子，分別為：日常生活活動(dòng)能力、疼痛相關(guān)癥狀、上肢功能對(duì)情緒和社會(huì)功能的影響、無(wú)力和僵硬，其中疼痛相關(guān)癥狀、無(wú)力和僵硬兩個(gè)公因子，實(shí)際上是對(duì)于“與活動(dòng)相關(guān)的疼痛、虛弱和僵硬”內(nèi)容更為細(xì)致的分析，其余兩項(xiàng)公因子分別與“執(zhí)行各種上肢功能的身體活動(dòng)的困難”及“殘疾和癥狀對(duì)社會(huì)活動(dòng)、工作、睡眠和心理健康的影響”對(duì)應(yīng)，因子分析的結(jié)果與原量表基本一致。DASH量表從患者角度出發(fā)，反應(yīng)心理因素對(duì)結(jié)果的影響，也適合以患者為中心的生物-醫(yī)學(xué)-心理醫(yī)療模式。

3.3 不足和展望

本研究中，對(duì)于效度的研究?jī)H僅做了標(biāo)準(zhǔn)效度和結(jié)構(gòu)效度，沒有針對(duì)內(nèi)容效度的研究。因本研究?jī)H向少數(shù)幾位相關(guān)專家咨詢，且專家數(shù)量較少，未能達(dá)到內(nèi)容效度的評(píng)測(cè)效果，因此沒有在結(jié)果中展示。今后將進(jìn)行更廣泛而深入的內(nèi)容效度研究。對(duì)于性生活條目，受到中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，此項(xiàng)得分可能不準(zhǔn)確，可在后期的研究中，考慮將該條目?jī)?nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，從而更全面地反映患者的上肢功能。本研究中研究對(duì)象只有35例，且來(lái)源于一家綜合醫(yī)院，還需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。