鄧克淋， 雷駿軒， 駱一娜， 強肖文， 夏靜嫻， 李敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，廣東廣州 510006）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH），簡稱高血壓，是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要特點的心血管綜合征，是最常見的慢性病之一。高血壓在我國的患病率逐年上升，而且隨著年齡的增長，高血壓的患病率也隨之升高[1]。高血壓是我國心腦血管疾病最主要的危險因素，也是我國城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡的最主要原因[2]。中醫(yī)學(xué)依據(jù)本病的臨床特點，將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機(jī)主要在火、飲、虛3 個方面[3]。目前，高血壓尚無徹底的根治方法，西醫(yī)方面多以西藥治療為主，但是，西藥價格昂貴，需要長期服用，并且有強毒副作用，有強耐藥性[4]。因此，長期服用西藥治療并不是治療高血壓的良方。中醫(yī)推拿治療高血壓能夠有效控制血壓，顯著改善患者的臨床癥狀，提高治療的總有效率[5]，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系[6]，并且無明顯的毒副作用，安全性及可行性均較高[5]，是一種值得推廣的外治方法?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)推拿治療高血壓的作用機(jī)制及臨床研究綜述如下。

1 中醫(yī)推拿治療高血壓的臨床研究概況

1.1 綜合推拿療法治療高血壓的臨床研究概況

中醫(yī)認(rèn)為，推拿采用平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、行氣活血、寧心降壓的手法，按摩人體特定的部位，能夠通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和陰陽與氣血，恢復(fù)臟腑功能，從而達(dá)到降壓的目的。徐立[7]綜合運用按揉推摩手法，按揉手法以及按拿手法等多種具體的推拿治療操作方法為原發(fā)性高血壓患者開展推拿治療，結(jié)合病情有針對性地選穴治療，獲得了滿意的臨床效果。張順華等[8]以雙盲法對100 例高血壓患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)推拿聯(lián)合西藥治療組的治療總有效率比單純使用西藥組高，且中醫(yī)推拿聯(lián)合西藥治療組的并發(fā)癥發(fā)生率較西藥組低。卜湘君等[9]將64例高血壓患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上施以中醫(yī)推拿治療，結(jié)果顯示，采用西藥聯(lián)合推拿治療可以有效地改善患者血管舒縮情況，從而控制收縮壓和舒張壓，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)，降低血壓的目的。呼鋼[10]通過對比100例患者單純使用西藥治療和西藥聯(lián)合推拿治療的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿聯(lián)合西藥治療不僅可以有效降低患者的血壓水平，還可以有效緩解患者的臨床癥狀，具有較高的可行性和安全性，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，可用于臨床實踐。

1.2 穴位按摩治療高血壓的臨床研究概況

中醫(yī)推拿是通過推、拿、按、揉等手法作用于人體體表的特定部位（主要是頭頸四肢及腹背部的腧穴和部位），使相關(guān)部位產(chǎn)生刺激，并通過穴位、經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血、陰陽等不同環(huán)節(jié)的介導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而實現(xiàn)平穩(wěn)降壓，維持血壓穩(wěn)定，改善臨床癥狀。穴位按摩可以在一定程度上刺激體表的部分血管發(fā)生壓力變化，通過機(jī)體-內(nèi)臟反射，起到降低血壓的效果。張翠君[11]將80例患者分為2組，觀察組在對照組服用西藥治療的基礎(chǔ)上再施以穴位按摩（攢竹、太陽穴、印堂穴、百會穴等），觀察患者的血壓變化，結(jié)果顯示，推拿聯(lián)合西藥組的臨床總有效率高于西藥組，得出通過按揉頭部穴位可起到神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用，促使微動脈、毛細(xì)血管及小動脈擴(kuò)張，降低血壓的結(jié)論。李進(jìn)淑等[12]報道通過對比單用西藥治療與西藥聯(lián)合頭面部推拿治療前后的血壓、心率、癥狀評價和不良反應(yīng)發(fā)生的差異，提出對高血壓患者進(jìn)行頭面部推拿的療效更加確切，有利于臨床癥狀的改善。陳衛(wèi)軍[13]通過穴位按摩治療高血壓，發(fā)現(xiàn)穴位按摩可以有效地降低患者的收縮壓和舒張壓，提升臨床治療的總有效率，在常規(guī)治療上輔以穴位按摩，可以有效地降低血壓，改善患者由于高血壓引起的頭痛眩暈、急躁易怒等癥狀，幫助患者更好地控制病情。祝斌野等[14]利用隨機(jī)數(shù)字表法將肝火上炎型高血壓患者隨機(jī)分為3 組，并分別施以太沖、內(nèi)關(guān)和橋弓穴推拿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿內(nèi)關(guān)、太沖和橋弓穴都可以達(dá)到降壓的目的，但推拿橋弓穴的總有效率最佳。

此外，關(guān)于頸肩部推拿法治療高血壓也有相關(guān)研究。薛衛(wèi)國等[15]采用頸肩部推拿治療高血壓時發(fā)現(xiàn)，推拿前后收縮壓和舒張壓都有變化，而心率卻沒有改變。熊啟超[16]通過將單純西藥治療與西藥聯(lián)合推拿療法治療（推拿內(nèi)容包括按揉太陽、頭維、印堂等穴位，拇指緩緩?fù)茦蚬?，拿法按壓頸部及肩部肌群）的臨床療效作比較，發(fā)現(xiàn)頸肩部推拿聯(lián)合西藥治療的總有效率更高。俞建鋒[17]通過藥物治療輔以推橋弓穴的方法治療120例高血壓患者，發(fā)現(xiàn)推橋弓穴對于在短期內(nèi)達(dá)到降壓效果有明顯作用。王敏玉[18]通過對比推橋弓穴和推頸中線治療高血壓的降壓效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)推橋弓穴和頸中線都只是降低高血壓患者的收縮壓，而舒張壓沒有變化，且推橋弓穴聯(lián)合降壓藥的及時降壓效果明顯優(yōu)于使用頸中線治療高血壓的臨床療效。

2 中醫(yī)推拿治療高血壓的作用機(jī)制

2.1 推拿手法治療高血壓的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)推拿是一種不使用藥物的物理外治法，采用推、拿、提、捏、揉等手法，作用于人體經(jīng)絡(luò)和穴位，通經(jīng)活絡(luò)，運行氣血，扶傷止痛，驅(qū)邪扶正，調(diào)和陰陽[19]。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓主要是由于火、飲、虛引起。其中，火包括肝火、心火、胃火、腸火，在高血壓的各個階段均有可能出現(xiàn)；飲可積于上、中、下三焦，有水飲證，水飲寒化證和水飲熱化證之分；虛多為脾虛和腎虛[3]。高血壓的病位與肝脾腎3個臟腑關(guān)系密切[20]。推拿療法常是沿經(jīng)推拿某些特定穴位，調(diào)和相應(yīng)臟腑的陰陽，改善其生理功能，維持血壓處于正常水平。張朝鑫[21]研究發(fā)現(xiàn)，按摩內(nèi)關(guān)和足三里，可以在下巨虛-內(nèi)庭、陽陵泉-地五會間檢測到電位變化的同時也檢測到患者全身的血壓下降。內(nèi)關(guān)、足三里、下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉、地五會歸屬于脾胃經(jīng)，肝膽經(jīng)，說明對部分特定穴位進(jìn)行按摩，可以有效降壓。

2.2 推拿療法治療高血壓的神經(jīng)機(jī)制概況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓是一種神經(jīng)與體液共同參與的病理狀態(tài)，常伴隨交感神經(jīng)過度激活[22]。王敏玉[18]觀察推橋弓和推頸中線對高血壓患者腦內(nèi)信息的響應(yīng)情況，研究發(fā)現(xiàn)，推橋弓和頸中線能夠使丘腦與小腦、扣帶回、中央前回的功能連接度降低，同時，使丘腦與大腦某些特定部位（如屏狀核、腦島、額上回）的功能連接度增高，收縮壓下降明顯。由此分析推拿療法治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制可能是通過調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)完成的。肖顯俊[23]通過研究正反向推橋弓對高血壓患者血壓和大腦中樞響應(yīng)特征的變化，觀察到經(jīng)推橋弓治療后，患者大腦中的特定部位有不同程度的激活，猜測推橋弓降壓的中樞作用機(jī)制可能與大腦中某些特定區(qū)域（如枕葉、扣帶回等）功能密切相關(guān)。薛衛(wèi)國等[24]的研究認(rèn)為，推拿手法作用于機(jī)體某些特定部位時即可刺激機(jī)體的某些感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)位于延髓和大腦皮層的心血管調(diào)節(jié)中樞，引起各種心血管反射（包括抑制交感神經(jīng)過度激活），形成軀體-內(nèi)臟反射途徑，作用于血管，從而調(diào)節(jié)收縮壓和舒張壓。臨床上經(jīng)常使用的推橋弓、推頸中線等手法能夠及時降壓，即是經(jīng)過間接或者間接按壓頸動脈竇，刺激其中的壓力感受器，通過竇神經(jīng)將神經(jīng)沖動傳遞給腦中相應(yīng)的心血管中樞，引起一系列心血管反射（如抑制交感神經(jīng)活動，興奮迷走神經(jīng)），從而使心率降低，血管擴(kuò)張，進(jìn)而達(dá)到降壓的功效[18]。

2.3 推拿療法治療高血壓的血管調(diào)節(jié)機(jī)制概況

2.3.1 改善血流動力學(xué)和血液流變學(xué)指數(shù)

血流動力學(xué)指出，血壓主要取決于心輸出量和體循環(huán)外周血管阻力。血液黏稠度是體循環(huán)外周血管阻力的主要來源，林成杰[25]在推拿治療高血壓患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)推拿治療患者的全血比低切黏度、全血比高切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前有明顯降低（P＜0.05），因此，認(rèn)為推拿可降低血液的黏稠度，從而減小體循環(huán)外周血管阻力，維持血壓處于正常水平。瀏丹等[26]通過建立黏彈性血管中脈動血流模型研究?法推拿的血液動力學(xué)機(jī)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，?法推拿可導(dǎo)致一個心動周期內(nèi)的平均血流量增多，且頻率和水平滲透系數(shù)越大，血流量越多，從而促進(jìn)血液局部循環(huán)，達(dá)到活血的作用。研究[27-29]中也發(fā)現(xiàn)，推拿可以增大血管壁的切應(yīng)力，影響血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，恢復(fù)其生理功能，從而調(diào)節(jié)血壓，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

2.3.2 調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞功能

血管內(nèi)皮細(xì)胞具有很強的代謝能力，它能合成很多血管活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ等，由于NO 有舒血管的作用，內(nèi)皮素和血管緊張素Ⅱ可以縮血管，因此，內(nèi)皮細(xì)胞可通過釋放這些活性物質(zhì)起到調(diào)節(jié)血壓的作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是高血壓病早期表現(xiàn)的重要特征，因此，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能對于治療高血壓具有重要的意義[30]。血管內(nèi)皮細(xì)胞可以感受切應(yīng)力在內(nèi)的不同形式的機(jī)械作用力，并通過改變生長速度、形態(tài)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的分泌等方式響應(yīng)力學(xué)信號刺激[31]。推拿在很大程度上也是通過改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能來調(diào)控血壓。馬惠昇等[32]通過研究推拿手法對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度的影響，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過推拿手法治療后，血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣離子濃度升高，而這一效應(yīng)可以被鈣拮抗劑抑制。Sheng 等[33]認(rèn)為，推拿手法可以降壓的機(jī)制在于在推拿的過程中，內(nèi)皮細(xì)胞的鈣離子通道被打開，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放了NO等舒血管活性物質(zhì)，啟動舒血管效應(yīng)，從而引起血壓水平的降低。劉元華等[34]通過對比藥物聯(lián)合推拿治療高血壓和單純使用藥物治療高血壓時血壓、血漿NO濃度、紅細(xì)胞膜鈉、鈣泵活性的改變，結(jié)果顯示，推拿治療高血壓的機(jī)理可能是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能，增加NO等舒血管活性物質(zhì)的釋放，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。因此，認(rèn)為中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓可能是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸，作用于內(nèi)皮細(xì)胞的鈉泵，使其活性增強，降低平滑肌細(xì)胞對內(nèi)皮縮血管因子的反應(yīng)能力，從而達(dá)到舒張血管的作用，進(jìn)而將血壓維持在一定的水平。陳軍等[35]將單純西藥治療和西藥聯(lián)合推拿治療時血壓、E-選擇素（E-seleetin）、誘導(dǎo)性一氧化氮合酶（iNOS）、內(nèi)皮型一氧化碳合酶（eNOS）的改變進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，2 組E-selectin、iNOS 濃度都有所降低，且西藥聯(lián)合推拿治療組作為內(nèi)皮細(xì)胞激活特異性指標(biāo)的E-selectin 下降明顯。研究認(rèn)為，推拿降壓的機(jī)制可能是由于細(xì)胞因子活化內(nèi)皮細(xì)胞的抑制作用，調(diào)整患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使之恢復(fù)正常，從而將血壓維持在正常水平。陳建平[36]研究血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對于高血壓患者的影響，結(jié)果顯示，緩激肽可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成舒血管物質(zhì)NO和前列腺環(huán)素，直接起到舒張血管的作用。

3 討論

原發(fā)性高血壓是臨床上常見的心血管疾病，以動脈血壓升高為主要臨床特征，可引起心、腎、腦等功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重時可以引起患者死亡[37]。目前，我國高血壓患病率高達(dá)27.9%，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數(shù)約200萬人，高血壓受到社會的極大關(guān)注。西醫(yī)在治療高血壓過程中廣泛使用降壓藥，常見的降壓藥有利尿劑、中樞性降壓藥、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素氧化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等[38-40]，但常會出現(xiàn)刺激性干咳、高鉀血癥、性功能障礙、腎功能惡化等[41]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，從而降低了服藥依從性[42]，導(dǎo)致降壓效果不穩(wěn)定。中醫(yī)藥治療高血壓具有悠久的歷史，研究[43]表明，中醫(yī)藥不僅能夠降低血壓，還可以降低患者罹患癡呆的概率，改善因高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥，在治療上有著一定的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓是由于患者長期處于高度緊張狀態(tài)，使得肝氣郁結(jié)，肝火上亢等，從而導(dǎo)致血壓升高[44]。中醫(yī)推拿能夠很好地緩解患者的精神緊張，使機(jī)體處于放松狀態(tài)[45]。趙琦等[46]研究發(fā)現(xiàn)，手法推拿聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療比單用西醫(yī)常規(guī)治療能夠平均多降低收縮壓4.47 mmHg，多降低舒張壓5.00 mmHg，在臨床有效率上也能平均高出22%，使用手法推拿可以起到很好的降壓效果，且安全性極高。此外，通過對比中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓與西藥治療高血壓的不良反應(yīng)報道，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)推拿較西藥治療的優(yōu)勢之一是無不良反應(yīng)，能夠很好地穩(wěn)定高血壓病情。不過，近年來對于推拿手法治療高血壓作用機(jī)制的研究尚少，尚不清楚其中的具體機(jī)制，無法很好地解釋推拿治療高血壓的作用機(jī)理。推拿治療高血壓的臨床研究很多，主要是討論穴位按摩和整體按摩對患者降血壓的影響，而各個穴位按摩對血壓調(diào)控的具體機(jī)制，作用強弱，優(yōu)先選項尚未研究明了。目前，被廣泛研究的是推橋弓、頭面部按摩、頸肩部按摩，這些穴位按摩都有很好的臨床療效，可廣泛用于臨床實踐，調(diào)控血壓。高血壓的病機(jī)復(fù)雜，在使用推拿療法的同時要注意運用辨證論治的思想，因人而異進(jìn)行施治，才能使中醫(yī)推拿在治療高血壓的過程中充分發(fā)揮作用，使推拿療法更好地服務(wù)于原發(fā)性高血壓的治療過程中，使原發(fā)性高血壓這一心血管疾病得以根治，讓中醫(yī)推拿獲得更多的認(rèn)可。