劉 婷 徐小妹 張 文 袁國(guó)慶

江西省上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江西吉安 343000

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，根據(jù)有無(wú)二氧化碳潴留分為Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，需及時(shí)采取有效搶救措施，避免患者繼發(fā)多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。有研究認(rèn)為呼吸衰竭患者體液正平衡會(huì)引起或加重肺水腫，增加通氣時(shí)間，加重患者肺部損傷，因此治療時(shí)體液管理非常重要[2]。限制性液體管理是根據(jù)患者心率、血壓等指征調(diào)節(jié)液體輸入量進(jìn)行管理，常用于急性肺損傷等疾病[3]，但將其用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的報(bào)道較少，因此，本研究將限制性液體管理應(yīng)用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月的上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院的120 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。對(duì)照組中，男30 例，女30 例；年齡41～72 歲，平均（56.37±9.61）歲；病程1～13年，平均（7.21±3.38）年；氧合指數(shù)平均（201.26±26.57）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組中，男31 例，女29例；年齡40～74 歲，平均（56.83±9.67）歲；病程1～13年，平均（7.28±3.41）年；氧合指數(shù)平均（200.72±26.49）mmHg。兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②使用機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官功能不全者； ②合并急性肺損傷等急性肺部疾病者；③合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④病情危急，存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)者。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行每日中心靜脈壓、乳酸（lactic acid，LA）等常規(guī)檢查，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，給予抗炎等藥物，維持營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療方式，對(duì)照組在檢查結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)液，控制中心靜脈壓在10～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），當(dāng)患者出現(xiàn)顯性水腫、心衰時(shí)使用適量利尿劑。觀察組補(bǔ)液控制中心靜脈壓在8～12 cmH2O，適當(dāng)使用利尿劑調(diào)節(jié)中心靜脈壓，控制補(bǔ)液總輸入量在1500～2000 ml/d 范圍內(nèi)，兩組補(bǔ)液均盡量減少使用常規(guī)液體，以膠體為主要補(bǔ)液物質(zhì)。兩組均進(jìn)行上述治療方式治療1 周，記錄補(bǔ)液量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療1 周內(nèi)兩組通氣時(shí)間、補(bǔ)液量。比較治療前和治療1 周后兩組血?dú)庵笜?biāo)[二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）、 血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、血液pH 值]、血液指標(biāo)[LA、氨基末端B 型利鈉肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）]。

1.3.1 通氣時(shí)間 使用自主呼吸試驗(yàn)記錄通氣時(shí)間。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo) 分別于治療前、治療期間、治療1 周后取患者空腹靜脈血5 ml，使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定PaCO2、PaO2、SpO2、pH 值；

1.3.3 血液指標(biāo) 使用酶動(dòng)力學(xué)連續(xù)檢測(cè)法測(cè)定LA，使用免疫層析法測(cè)定NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣時(shí)間、補(bǔ)液量的比較

觀察組的通氣時(shí)間為（4.12±0.98）d，高于對(duì)照組的（5.33±1.59）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P＜0.001）；觀察組補(bǔ)液量為（1684.37±147.59）ml/d，低于對(duì)照組的（2237.42±175.34）ml/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.692，P＜0.001）。

2.2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

兩組治療前的血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1 周后的PaO2、SpO2、pH 值高于治療前，觀察組治療1 周后的PaCO2高于治療前，對(duì)照組治療1 周后的PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1 周后觀察組的PaO2、SpO2、pH 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 周后觀察組的Pa-CO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 PaO2（mmHg） SpO2（%） PaCO2（mmHg） pH觀察組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值對(duì)照組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值48.57±4.97 70.37±5.12 23.665＜0.001 69.67±6.17 85.43±6.51 13.610＜0.001 58.26±5.23 45.37±4.56 14.390＜0.001 7.14±0.12 7.37±0.13 10.070＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值48.61±4.98 66.81±5.03 19.917＜0.001 0.044 0.965 3.842＜0.001 69.75±6.19 80.26±6.48 9.085＜0.001 0.071 0.944 4.360＜0.001 58.11±5.19 49.27±4.66 9.817＜0.001 0.158 0.875 4.633＜0.001 7.13±0.11 7.24±0.10 5.732＜0.001 0.476 0.635 6.140＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血液指標(biāo)的比較

兩組治療前的血液指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 周后，兩組的LA、NT-proBNP 均低于治療前，且觀察組的LA、NT-proBNP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血液指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血液指標(biāo)的比較（±s）

組別 LA（mmol/L） NT-proBNP（pg/ml）觀察組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值對(duì)照組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值3.69±0.35 2.43±0.31 20.875＜0.001 1067.32±110.21 726.81±84.26 19.012＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值3.70±0.33 2.74±0.32 16.177＜0.001 0.161 0.872 5.390＜0.001 1073.58±112.34 834.27±89.65 12.897＜0.001 0.308 0.759 6.791＜0.001

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可使用呼吸機(jī)來(lái)改善通氣阻礙癥狀，適當(dāng)液體補(bǔ)充可調(diào)節(jié)血管滲透壓，從而緩解心肺壓力，便于心肺功能恢復(fù)，停止使用呼吸機(jī)通氣表明患者已恢復(fù)自主呼吸功能和換氣正常[5]。限制性液體管理可緩解COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者水鈉潴留情況，輔助改善其通氣狀態(tài)，是減輕COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情的重要治療措施[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的呼吸機(jī)通氣時(shí)間、補(bǔ)液量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療1 周后 的PaO2、SpO2、pH 高于 對(duì)照組治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 周后，觀察組治療1 周后的PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體管理可加快COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧合功能恢復(fù)。究其原因，肺功能障礙患者血管外肺水增加，正平衡補(bǔ)液會(huì)增加肺水腫，加重肺組織損傷，影響肺功能[7]，從而影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氧水平。如黃志剛等[8]研究結(jié)果中：適當(dāng)液體負(fù)平衡可減少COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者心肺損傷，有利于患者預(yù)后。限制性液體管理針對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者通氣、氧合狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，維持患者體液負(fù)平衡，降低肺水腫，減輕COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺組織損傷，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，減少呼吸機(jī)通氣時(shí)間[9]。如蔡毅峰等[10]研究中，肺水主要以主動(dòng)方式清除，患者體內(nèi)容量水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致充盈壓增加，影響肺循環(huán)，從而影響機(jī)體血氧水平。

當(dāng)機(jī)體血液灌注情況不良、心肺缺氧時(shí)，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)LA 水平將出現(xiàn)上升，有研究表明，LA 與COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后有關(guān)[11-12]。NT-proBNP 為心衰的標(biāo)志物，心肌負(fù)荷增加使心肌細(xì)胞牽扯，刺激其分泌增加[13]，也可作為COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度判斷指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療1 周后，觀察組的LA、NT-proBNP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體管理能有效改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者心肌過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)，緩解心肺負(fù)擔(dān)。原因在于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素分泌均明顯增加，導(dǎo)致患者代謝功能出現(xiàn)異常，體內(nèi)產(chǎn)生水鈉潴留，影響血管滲透壓，限制性液體管理可根據(jù)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中心靜脈壓水平調(diào)整液體補(bǔ)充量，控制水鈉出入量，維持COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血液滲透壓穩(wěn)定，有效減少水鈉潴留，與梁偉軍等[15]研究結(jié)果一致。

臨床將限制性液體管理應(yīng)用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可加快患者肺功能恢復(fù)，改善機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)，調(diào)節(jié)水鈉平衡，可用于呼吸衰竭患者，同時(shí)可普及至慢性心力衰竭等患者中。但也有研究表明[16]，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者維持體液負(fù)平衡可能導(dǎo)致血液循環(huán)量不足，影響其他器官血流灌注，增加其他器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)患者實(shí)時(shí)各器官功能狀態(tài)和血流灌注情況進(jìn)一步研究COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實(shí)行限制性液體管理時(shí)最佳液體管理目標(biāo)。除此之外，僅通過(guò)患者中心靜脈壓進(jìn)行限制性液體管理不夠準(zhǔn)確，后續(xù)可進(jìn)一步研究更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法[17-18]。

綜上所述，限制性液體管理用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可有效緩解患者通氣障礙，減少肺損傷和心肺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，從而減少通氣時(shí)間，后續(xù)可進(jìn)一步研究準(zhǔn)確度更高的指標(biāo)指導(dǎo)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者限制性液體管理。