桂 舜 吳荷花

江西省撫州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西撫州 344000

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病情急驟，進展迅速，75%的存活患者急性期過后伴有偏癱后遺癥，影響其生活質(zhì)量[1]。足內(nèi)翻是腦卒中常見后遺癥，其主要由脛骨前外側(cè)肌群肌力低下、 踝關(guān)節(jié)異常運動控制等引起的動、靜態(tài)踝足形態(tài)改變所致，直接影響患者行走功能，易導(dǎo)致跌倒，進而對患者生活質(zhì)量、自理能力造成極大的影響[2]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，在腦卒中后足內(nèi)翻患者中開展有效的康復(fù)訓(xùn)練，能夠減輕肢體運動障礙，促進疾病恢復(fù)[3-4]。然而該病病情復(fù)雜多變，伴有多方面的病理改變，疾病恢復(fù)進程緩慢，康復(fù)訓(xùn)練時間較長，易影響患者治療依從性。中醫(yī)關(guān)于該病治療方法眾多，其中針刺是治療該病常見療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)之效； 穴位注射是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下，融合穴位、針刺、藥理為一體的治療方法。鑒于此，本研究探討腦卒中后足內(nèi)翻患者應(yīng)用針刺聯(lián)合穴位注射治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的84 例腦卒中后足內(nèi)翻患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（42 例）和觀察組（42 例）。對照組中,男25 例，女17 例；年齡22～70 歲，平均（53.45±4.16）歲；體重指數(shù)17～28 kg/m2，平均（22.74±1.05）kg/m2；病程1～6 個月，平均（3.12±0.54）個月。觀察組中,男24 例，女18 例；年齡23～69歲，平均（53.51±4.21）歲；體重 指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.69±1.07）kg/m2；病程2～5 個月，平均（3.09±0.51）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)——急性起病，發(fā)病前常有誘因，多有先兆癥狀；發(fā)病后迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；經(jīng)CT 或MRI證實腦組織存在損傷；②中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)——半身不遂，偏身麻木，言語蹇澀，口舌歪斜，氣短乏力，口角流涎，舌苔薄，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)；③臨床病歷資料完整；④存在足內(nèi)翻，患側(cè)表現(xiàn)為跖屈或足內(nèi)翻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作者；②合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病者；③伴有精神、意識、智力障礙者；④肌營養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)麻痹等其他原因造成足內(nèi)翻者；⑤暈針者。

1.3 方法

所有患者予以常規(guī)內(nèi)科藥物治療，并予以運動療法、作業(yè)治療、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練等康復(fù)治療。

對照組給予針刺治療，取陰陵泉、血海、足三里、太溪、三陰交穴，常規(guī)消毒上述所選穴位，采用0.30 mm×60 mm 華佗牌針灸針，進針1.5～2.0 寸，采用平補平瀉法，以局部酸麻脹感為度，留針30 min，1次/d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位注射治療，患者行坐位，足平放于地面，膝關(guān)節(jié)自然屈曲。取偏癱側(cè)下肢解溪、足三里、懸鐘、陽陵泉穴。常規(guī)消毒上述所選穴位處皮膚，將18 μg 鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060051，生產(chǎn)批號：20180516）加入2 ml 生理鹽水，迅速刺入皮膚后緩慢進針，以酸、麻、脹、重等得氣感后停止，每穴注射0.5 ml，拔針按壓后，于拔針處貼無菌輸液，1 次/d。

兩組均連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床療效、運動功能、生活能力及生活質(zhì)量。

①臨床療效：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評估：感覺及運動功能恢復(fù)正常，足內(nèi)翻體征消失為痊愈；感覺及運動功能明顯改善，足內(nèi)翻體征基本消失為顯效；感覺及運動功能有所改善，足內(nèi)翻體征減輕為有效； 未達上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。②運動功能： 采用Fugl-Meyer 運動功能量表下肢部分 （Fugl-Meyer assessment scale-legs，F(xiàn)MA-L）[7]于治療前、治療4 周后評估下肢運動功能，分值0～34 分，評分越高，表示運動功能越好；采用改良阿什沃思量表（modified Ashworth scale，MAS）[8]于治療前、治療4 周后評估踝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，分值0-4 分，評分越低，痙攣越輕，運動功能越好；采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]于治療前、治療4 周后評估平衡能力，包含14項，分值0-56 分，平衡能力與評分呈正相關(guān)。③生活能力。于治療前、 治療4 周后采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[10]評分量表評價，包含洗漱、穿衣等10 個方面，評分越高，生活能力越好。④生活質(zhì)量： 于治療前、 治療4 周后采用健康調(diào)查簡表（short from 36-item health survey，SF-36）[11]評估，包含軀體疼痛、軀體功能等8 個維度，共計36 個條目，滿分100 分，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后運動功能的比較

治療前，兩組FMA-L、BBS、MAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FMA-L、BBS 評分高于本組治療前，MAS 評分低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組FMA-L、BBS評分高于對照組，MAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后運動功能的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后運動功能的比較（分，±s）

與本組組治療前比較，aP＜0.05

FMA-L MAS BBS 組別 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值16.26±1.84 16.35±1.79 0.227 0.821 20.54±2.61a 24.29±2.11a 7.241 0.000 2.55±0.36 2.57±0.32 0.269 0.789 2.03±0.21a 1.78±0.23a 5.202 0.000 30.52±5.79 30.75±5.81 0.182 0.856 36.41±7.28a 41.26±6.59a 3.201 0.002

2.3 兩組患者治療前后生活能力和生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組MBI、SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MBI、SF-36 評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組MBI、SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后生活能力和生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后生活能力和生活質(zhì)量的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 MBI治療前 治療后SF-36治療前 治療后對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值59.78±6.21 59.86±6.19 0.059 0.953 72.15±8.02a 79.64±9.16a 3.987 0.000 60.55±8.75 60.36±8.48 0.101 0.920 72.16±9.54a 80.33±9.12a 4.012 0.000

3 討論

隨著近年來生活方式及老齡化進程加劇，腦卒中發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，腦卒中后足內(nèi)翻發(fā)病率亦呈上升趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，腦卒中后足內(nèi)翻與軟組織改變有關(guān)，是足外翻肌群、踝背伸激活不足，引起膠原沉積、肌肉內(nèi)水量減少、粘滯性增高所致[12]。該病還與皮質(zhì)脊髓傳導(dǎo)通路受損有關(guān)，傳導(dǎo)通路受損則使神經(jīng)細(xì)胞膜上鈣、鈉離子通道長期開放，延長去極化時間，使肌肉持續(xù)性收縮而誘發(fā)痙攣，故而出現(xiàn)足內(nèi)翻[13]。另外，腦卒中后會出現(xiàn)周圍運動神經(jīng)異常，會導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配表現(xiàn)，進一步加重足內(nèi)翻癥狀。該病若得不到及時有效的糾正而強行步行，會抑制下肢功能恢復(fù)，致使步態(tài)模式異常，最終會導(dǎo)致局部軟組織及踝關(guān)節(jié)永久性損傷。

中醫(yī)根據(jù)腦卒中后足內(nèi)翻癥狀及表現(xiàn)，認(rèn)為其屬于十二經(jīng)筋病證，由于氣血運行不暢，致筋失濡養(yǎng)，經(jīng)脈瘀阻，故治療應(yīng)予以活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之法。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組FMA-L、BBS、MBI、SF-36 評分高于對照組，MAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腦卒中后足內(nèi)翻患者應(yīng)用針刺聯(lián)合穴位注射治療效果顯著，能促進肢體運動功能恢復(fù)，改善患者日常生活和生活質(zhì)量。朱宗俊等[14]采用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻患者，在改善患者下肢運動和步行功能方面取得了顯著的效果，與本研究相似，證實了穴位注射治療腦卒中后足內(nèi)翻的重要意義。針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療腦血管后遺癥的常用方法，本研究選取陰陵泉、血海、足三里、太溪、三陰交穴進行治療，其中陰陵泉穴是足太陰經(jīng)的合穴，針刺之具有通利三焦、健脾理氣之效；血海為足太陰腧穴，有疏血利脈之效；太溪是足少陰腎經(jīng)原穴，有補腎益氣之效；依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，選取足三里和三陰交，可起到通經(jīng)活絡(luò)、補中益氣、濡養(yǎng)經(jīng)脈之效?，F(xiàn)代研究表明，針刺可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)信號傳導(dǎo)，改善血液循環(huán)，改善腦部功能[15]。神經(jīng)生長因子（neural growth factor，NGF）是生物活動蛋白，能夠維持外周神經(jīng)及中樞系統(tǒng)正常功能，并能夠修復(fù)受損神經(jīng)。鼠神經(jīng)生長因子是從小鼠頜下腺中提取純化的生物蛋白，與人類NGF 有90%同源性，通過穴位注射將其注射于相應(yīng)穴位處，可增強藥物對穴位的刺激，使藥物直達病灶，發(fā)揮顯著的治療效果。針刺與穴位注射聯(lián)合治療，可通過不同作用機制協(xié)同增效，更好地改善患者運動功能，減輕疾病對患者日常生活能力及生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，針刺聯(lián)合穴位注射治療腦卒中后足內(nèi)翻效果顯著，能夠促進患者運動功能恢復(fù)，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，是一種理想的治療方案。