劉欣民 張慶華 張清平 秦國強 張 強 章 莉 洪全球

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，廣東深圳 518052

腦出血占所有腦卒中的10%～15%，高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是最常見的腦出血類型，約占所有腦出血的70%，而基底節(jié)區(qū)是HICH 最常見的部位，也是造成患者偏癱、失語、吞咽障礙的重要原因[1-2]。高血壓性基底節(jié)區(qū)出血（hyper tensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是臨床常見的危急重癥，致殘率和死亡率均較高，對社會和家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)。保守治療和手術(shù)清除血腫仍然是腦出血的主要治療手段，但手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)出血的有效手段[3-4]。目前，微創(chuàng)的手術(shù)方法越來越多地被應(yīng)用于腦出血中，通常采用較小的切口、較小的顱骨骨瓣（鎖孔）或骨孔，手術(shù)清除血腫或直接進(jìn)行血腫引流，微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是目前較為常用的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[5]。本研究通過分析華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院神經(jīng)外科采用經(jīng)額部鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下和開顱血腫清除術(shù)治療HBGH 的患者的臨床效果，旨在探討經(jīng)額部鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下治療HBGH 的有效性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院神經(jīng)外科收治的40 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，分為觀察組和對照組，各20 例。觀察組中，男16 例，女4 例；年齡33～65 歲，平均（45.3±14.6）歲；出血量30～62 ml，平均（37.61±4.56）ml。對照組中，男15 例，女5 例；年齡40～66 歲，平均（51.0±15.3）歲；出血量33～65 ml，平均（39.33±5.02）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行顱腦CT 及頭顱CTA 檢查排除血管畸形可能，術(shù)后均復(fù)查顱腦CT，手術(shù)均在入院后4～24 h 內(nèi)完成。本研究獲得華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無腦疝形成；②有明確的高血壓； ③經(jīng)顱腦CT 掃描證實血腫位于基底節(jié)區(qū)； ④30 ml≤血腫體積＜70 ml； ⑤發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；⑥入院時格拉斯哥昏迷量表評分≥5 分的成年患者；⑦手術(shù)方案均經(jīng)家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顱腦腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和梗死后出血引起的腦出血以及多發(fā)顱內(nèi)血腫；②腦疝晚期、腦干功能衰竭者；③合并重要臟器功能障礙者；④合并凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前禁食、禁飲、監(jiān)測生命體征，觀察瞳孔變化、神志情況，并及時給予吸氧、控制血壓及止血等，簽署手術(shù)同意書后方可進(jìn)行手術(shù)。

觀察組采用經(jīng)額部鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下治療，手術(shù)在全身麻醉插管麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，取患側(cè)額部冠狀縫前、平行中線長4.0～5.5 cm 的頭皮直切口，開約2 cm×2 cm 的骨窗，十字切開硬腦膜并電凝，根據(jù)術(shù)前CT 定位，置入透明導(dǎo)管鞘于血腫遠(yuǎn)端，置入0°內(nèi)鏡觀察，吸引器由遠(yuǎn)及近逐步清除血腫，血腫腔壁貼敷止血棉止血，根據(jù)情況決定是否留置引流管，修補硬腦膜，回納骨瓣，依次縫合頭皮切口（圖1）。

圖1 經(jīng)額鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下治療基底節(jié)區(qū)腦出血

對照組采用顯微鏡下開顱清除血腫，手術(shù)在氣管插管麻醉后進(jìn)行，患者取仰臥位頭側(cè)偏，在患側(cè)額顳部標(biāo)記手術(shù)弧形或直切口，長4～18 cm，頭架固定；徹底消毒手術(shù)區(qū)域，常規(guī)鋪巾，再沿手術(shù)標(biāo)記線切開各層頭皮，暴露顱骨，顱鉆鉆孔，銑刀銑下骨瓣，懸吊硬腦膜，剪開硬腦膜，在顯微鏡下，采用皮層造瘺或分離外側(cè)裂暴露島葉入路，進(jìn)入血腫腔后清除血腫，待發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后電凝止血，貼敷止血棉止血，修補硬腦膜，根據(jù)腦組織搏動及塌陷情況決定骨瓣是否還納，留置引流管，逐層縫合頭皮切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) ①根據(jù)兩組患者手術(shù)記錄及麻醉記錄統(tǒng)計手術(shù)時間及術(shù)中出血量。②術(shù)后第1 天內(nèi)復(fù)查頭顱CT，記錄術(shù)后血腫清除率。術(shù)后血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。

1.3.2 并發(fā)癥指標(biāo) 統(tǒng)計兩組術(shù)后3 周內(nèi)的并發(fā)癥，包括肺部感染、顱骨缺損、顱內(nèi)感染、再出血（血腫體積較前增加50%或體積增加20 ml）。

1.3.3 格拉斯哥預(yù)后量表評分 兩組患者出院后6 個月進(jìn)行門診或電話隨診，完成量表評分，記錄預(yù)后情況。術(shù)后6 個月的格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分中，1 分為死亡，2 分為植物生存狀態(tài)，3 分為日常生活需要照料，4 分為基本可以獨立生活，5 分為患者可以獨立生活[6]。4～5 分為預(yù)后良好。GOS 評分越高表明預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后血腫體積均少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后血腫體積（cm3）血腫清除率（%）觀察組對照組t 值P 值20 20 79.61±10.88 142.19±12.35 6.210＜0.001 16.29±3.78 62.65±9.80 12.180＜0.001 3.12±1.36 5.51±2.60 3.190＜0.005 97.02±3.04 86.09±6.21 2.920＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后6 個月預(yù)后的比較

觀察組術(shù)后6 個月的預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后的比較[n（%）]

3 討論

HICH 是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，而基底節(jié)區(qū)腦出血是其最常見的出血類型，具有發(fā)病急、病情重、致殘及致死率高等特點。當(dāng)該部位出現(xiàn)血腫時，患者可發(fā)生病灶對側(cè)肢體偏癱、偏盲以及偏身感覺障礙，若出血量較大則會引起患者意識障礙，對生命安全產(chǎn)生不利影響。因此，在發(fā)病后及時控制血壓、制止腦組織出血、清除血腫，及時降低顱內(nèi)壓是改善疾病預(yù)后的重要措施[7-9]。

目前，對于HBGH 的手術(shù)治療常用的手術(shù)方式包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、錐顱或立體定向血腫穿刺外引流術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。錐顱血腫外引流術(shù)因操作方便、簡單，在床旁就可進(jìn)行，得到應(yīng)用廣泛，但因其操作為盲穿，常因定位或操作失誤造成人為的繼發(fā)腦損傷，遺留新的神經(jīng)功能障礙，或因需要反復(fù)注射尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑溶解血凝塊，增加了感染概率，同時增加了護理工作量。小骨瓣開顱血腫清除術(shù)雖可直視下清除顱內(nèi)血腫，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長，因視角問題容易血腫殘留，反復(fù)牽拉對正常腦組織損傷大，并發(fā)癥較多，本研究對照組并發(fā)癥較多可能與此有關(guān)。立體定向血腫穿刺外引流具有定位精準(zhǔn)、微創(chuàng)、繼發(fā)損傷小等獨特優(yōu)勢，但存在著需額外戴立體定位頭架行CT 掃描、無法直視下止血等不足，且需要多次注射溶解血凝塊藥物，增加了額外的工作量。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，內(nèi)鏡手術(shù)以其視野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短和恢復(fù)快等特點逐漸在臨床中被普及并推廣[10]。Auer 等[11]于20 世紀(jì)80年代初發(fā)表了內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)的報告，證明了內(nèi)鏡治療腦出血的有效性，為高血壓腦出血的治療提供了新的微創(chuàng)手術(shù)方法。經(jīng)額鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HBGH 具有以下優(yōu)點：①經(jīng)額入顱方向和腦纖維束方向平行，對重要纖維束的破壞?。虎诒荛_重要腦組織和血管，平行于血腫長軸方向操作，直達(dá)血腫腔；③短直切口能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥；④良好照明能夠抵近觀察，可以直視下操作，可局部調(diào)節(jié)套筒，血腫清除更徹底。相較于傳統(tǒng)開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率更高、患者恢復(fù)更快且遠(yuǎn)期預(yù)后更佳[12-15]。

腦出血發(fā)生后，血腫的占位效應(yīng)使得血腫腔壓力較周圍腦組織壓力高，導(dǎo)致周圍腦組織移位，最終在血腫腔壓力和周圍腦組織壓力下達(dá)到動態(tài)平衡時出血停止。在腦內(nèi)血腫清除的手術(shù)過程中，由于血腫腔暴露于環(huán)境中，并且血腫被持續(xù)地清除，血腫腔中的壓力顯著地降低，以致在周圍腦組織和血腫腔之間形成新的逆向的壓力梯度，這種壓力梯度促進(jìn)了腦組織恢復(fù)到其原始狀態(tài)，并且導(dǎo)致血腫向外移位，從而有助于血腫清除。在骨窗開顱剪開硬膜時，由于“遠(yuǎn)處腦組織-血腫腔-骨窗周圍腦組織”存在壓力差，部分腦組織在遠(yuǎn)處腦組織壓力和血腫腔壓力的影響下，從骨窗處膨出，整體腦組織的壓力因分散而明顯降低。因此，在血腫清除過程中，幾乎不會形成“血腫-周圍腦組織”的壓力梯度，所以血腫不會移位且不易清除，只能通過腦壓板牽拉腦組織顯示血腫進(jìn)行清除，以致手術(shù)時間長、血腫清除率較低、術(shù)中出血較多，且過度地牽動很容易造成腦組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后腦水腫加重，進(jìn)而使患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。當(dāng)使用鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，由于所開骨孔較小，顱內(nèi)壓降低不明顯，內(nèi)鏡通道內(nèi)的血腫相對于殘余的血腫腔和遠(yuǎn)處腦組織是負(fù)壓，從而形成“腦組織-血腫腔-內(nèi)鏡通道內(nèi)”的壓力梯度。因此，腦組織進(jìn)一步回縮，迫使腦內(nèi)殘余血腫移到內(nèi)鏡通道內(nèi)，血腫可在這種合力作用下持續(xù)地被清除[16]。

鎖孔經(jīng)額開顱快速，在最短的時間內(nèi)血腫清除率較高，可減輕腦組織的壓迫以及神經(jīng)的損傷。直徑約2 cm 的小的鎖孔可最大限度地減少腦組織的暴露，進(jìn)而保護腦組織。內(nèi)鏡通道呈柱狀，壓力均勻地傳遞到周圍腦組織，對組織無明顯的牽拉作用，腦組織損傷輕微。因此，術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)良好。盡管如此，但鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫仍具有一定的局限性，這種手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生具備熟練的顯微外科操作技術(shù)和內(nèi)鏡應(yīng)用技能的經(jīng)驗以及需與助手良好合作[17-18]。

綜上所述，經(jīng)額部鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)是安全可行的，其可以改善HBGH 患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。隨著神經(jīng)外科無框架立體定向手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用和普及，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航可充分發(fā)揮內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點，加之神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的精確定位，更能夠有效清除血腫，改善患者預(yù)后。