王永存，蘇明然，王展飛，沈 亞（通訊作者）

（西藏阜康醫(yī)院 西藏 拉薩 850000）

結(jié)核病是全球最致命的傳染性疾病之一，特別是老人和兒童是易感人群。我國(guó)老年肺結(jié)核患病率較高，2010年老年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率1400/10萬，是全人群（367/10萬）的3.8倍[1]。我國(guó)老年結(jié)核病患病數(shù)也不斷增加，且多合并外源性再感染及結(jié)核遷延不愈的復(fù)治肺結(jié)核等，增加了臨床診治老年肺結(jié)核的難度[2]。筆者對(duì)老年不典型肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為肺結(jié)核防治工作提供診療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月—2020年8月收治的45例老年不典型肺結(jié)核患者資料，其中男性24例、女性21例，年齡均≥65歲，平均年齡（75.8±10.3）歲?；颊叨嘁噪p肺感染，肺結(jié)核可疑收治入院。臨床診斷為肺部感染（100%，45/45）、慢性阻塞性肺疾?。?2.2%，28/45）、腦白質(zhì)病變（46.7%，21/45）、陳舊性肺結(jié)核（44.4%，20/45）、慢性支氣管炎（33.3%，15/45）、高血壓（24.4%，11/45）、高原紅細(xì)胞增多癥（11.1%，5/45）、2型糖尿病（11.1%，5/45）、肺癌（4.4%，2/45）。

1.2 方法

所有入選患者均進(jìn)行CT檢查，采用西門子SOMATOM Perspective 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部掃描，層厚10 mm，層距10 mm，薄層重建1 mm，掃描范圍：肺尖至肺底。平掃患者45例，其中8例因難以鑒別感染性病變、結(jié)核、占位等而進(jìn)行增強(qiáng)掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：收集65歲及以上老年人，以呼吸系統(tǒng)疾病收治入院，在治療過程中診斷為肺結(jié)核，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析臨床特點(diǎn)及CT影像學(xué)表現(xiàn)，歸納總結(jié)該地區(qū)老年不典型肺結(jié)核臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患者均有咳嗽、咳痰（100%，45/45），其中胸悶42例（93.3%）、胸痛34例（75.6%）、痰中帶血19例（42.2%）、低熱19例（42.2%）。

2.2 CT表現(xiàn)

45例均有不同程度的肺部感染性病變（100%，45/45），雙肺葉受累28例（62.2%）、三葉以上受累11例（24.4%）、雙肺彌漫性病變4例（8.9%）、空洞性病變2例（4.4%），其中合并胸腔積液32例（71.1%）、合并胸膜增厚19例（42.2%）、合并陳舊性鈣化灶20例（44.4%）、氣管支氣管結(jié)核9例（20.0%）、合并下葉占位性病變2例（4.4%）。CT診斷顯示肺炎實(shí)變15例（33.3%），磨玻璃密度影11例（24.4%），氣管支氣管結(jié)核9例（20.0%），結(jié)節(jié)或腫塊21例（46.7%），粟粒性病變4例（8.9%）。未發(fā)現(xiàn)典型的雙肺上葉尖后段及下葉背段肺結(jié)核表現(xiàn)。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸

臨床治療總有效率（64.4%，29/45），其中19例（42.2%）因患者拒絕有創(chuàng)治療而放棄治療（基礎(chǔ)病史較多、年齡較大，資金缺乏）、死亡2例（4.4%）。

3 討論

老年結(jié)核病是指≥65歲或≥60歲老年人患的結(jié)核病，即既往已患結(jié)核病再次復(fù)發(fā)和遷延不愈的復(fù)治結(jié)核病和慢性結(jié)核病，也包括由內(nèi)源性“復(fù)燃”和（或）外源性再感染的機(jī)制而發(fā)病的初治結(jié)核病。老年結(jié)核病具有患病率高、治療依從性差、臨床癥狀不典型、治療轉(zhuǎn)歸差等特點(diǎn)，在治療期間管理難度大，已成為結(jié)核病控制工作面臨的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。MoriT等[3]研究發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)核病患者死亡率為21%、非老年結(jié)核病患者死亡率為3%。瓦努阿圖[4]研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲的老年肺結(jié)核患者死亡率為18%及15～54歲年齡組患者的死亡率為6%（RR=2.8；95%CI：1.3～6.0）。老年結(jié)核病患者個(gè)體差異大，機(jī)體隱藏著較多不確定的因素。早年國(guó)外Walubo等[5]與青年人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)老年人使用抗結(jié)核藥物治療過程中，INH、RFP、PZA在老年患者中發(fā)生的不良反應(yīng)更多。老年結(jié)核病患者來院就診時(shí)結(jié)核癥狀不典型，多以肺部感染性病變收治入院。影像上肺結(jié)核主要表現(xiàn)為空洞形成、腫塊、結(jié)節(jié)、散在小斑片影、毛玻璃征及大片實(shí)狀影等，其病理結(jié)果主要為纖維增生病變、浸潤(rùn)性病變、空洞及干酪樣病變等[6]。在本研究中，老年重癥不典型肺結(jié)核的病變形態(tài)表現(xiàn)為不典型性、多型性，多是活動(dòng)性肺結(jié)核，且多合并其他肺部感染性病變。

在對(duì)老年結(jié)核病治療過程中多以抗感染治療為主，在CT復(fù)查無效且結(jié)核病檢結(jié)果未出時(shí)，臨床常進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。臨床早期診斷肺結(jié)核的主要方式是CT診斷，是痰培養(yǎng)沒出來之前是最好的診斷方式，而為了給肺結(jié)核患者提供有針對(duì)性的、更完善的臨床治療方案需要盡早進(jìn)行CT檢查。老年肺結(jié)核患者CT影像檢查誤診情況較多，原因有以下幾點(diǎn)：放射診治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)不典型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)判斷不準(zhǔn)確，與肺癌、真菌感染等難以分辨[7-8]；部分肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)為單一形態(tài)，與肺結(jié)核常見病灶存在巨大差異，在臨床診斷中僅僅單一靠CT影像診斷老年肺結(jié)核仍有困難，還需綜合患者的實(shí)驗(yàn)室檢查等諸多檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，以此提高診斷有效檢出率[9-10]。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病控制工作中極其重要的環(huán)節(jié)，更早地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者能減少結(jié)核病的傳播，既能改善患者的預(yù)后，又可節(jié)約有限的衛(wèi)生資源[11]。老年不典型肺結(jié)核多合并感染性病變，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，存在一定的誤診率，且患者年齡較大，患者就診意識(shí)差，多合并多種基礎(chǔ)疾病，病情較重、治愈率較低，因此在臨床診斷中應(yīng)結(jié)合CT檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評(píng)估，以提高診斷價(jià)值。