趙春寧 劉艷

西安大興醫(yī)院普外科，(1.肝膽外科；(2.甲乳外科，陜西 西安 710000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病特點包括病程漫長、腹痛癥狀反復、可能合并膽管炎、肝硬化等病癥，臨床認為手術(shù)治療效果明顯，但圍術(shù)期會因多種因素影響導致攝入量下降、機體代謝紊亂、影響正常消化功能，缺乏營養(yǎng)素，使得該類患者術(shù)前術(shù)后伴隨不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。圍術(shù)期給予手術(shù)患者提供營養(yǎng)支持的目的是發(fā)揮保護臟器、提高機體免疫力、輔助患者安全渡過手術(shù)應激狀態(tài)，降低營養(yǎng)支持治療的不良反應，臨床一般首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，可同時輔助腸外營養(yǎng)(PN)，堅持低熱量供給原則，可加速修復器官組織，加速術(shù)后康復[2]。本文旨在分析序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸護理干預的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者72例，隨機分為A、B組，各36例。A組男22例，女14例；年齡23～61歲，平均(41.2±5.0)歲；結(jié)石分型：區(qū)域型20例，彌漫型16例；合并疾?。耗懣偣芙Y(jié)石11例，膽囊結(jié)石9例，急性膽管炎6例，膽囊炎5例，梗阻性黃疸5例。B組男21例，女15例；年齡22～60歲，平均(41.8±4.8)歲；結(jié)石分型：區(qū)域型21例，彌漫型15例；合并疾?。耗懣偣芙Y(jié)石10例，膽囊結(jié)石10例，急性膽管炎5例，膽囊炎6例，梗阻性黃疸5例。納入標準：研究獲得患者本人知情同意；患者術(shù)前B超、CT影像學檢查結(jié)果確診；患者自愿接受手術(shù)治療；患者均為成年人；營養(yǎng)狀況NRS2002評分≥3分。排除標準：嚴重心腦疾病者；惡性腫瘤者；惡性血液病者；肝門部膽管狹窄、肝門轉(zhuǎn)位及門脈高壓患者。研究已上報本單位倫理委員會并獲得批準，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 A組術(shù)后采用序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸治療，術(shù)后第1天，EN量<20%，其他為PN，術(shù)后2～3 d，EN<30%，其他為PN；術(shù)后4～5 d，EN為30%～50%，其他為PN；術(shù)后6～7 d，EN為50%～70%，其他為PN；術(shù)后7 d，均為EN。EN支持：留置鼻胃管后每日鼻飼總量為2 000 mL左右，鼻飼前先注入1 00 mL葡萄糖氯化鈉注射液，再將瑞素加溫后通過持續(xù)泵入法泵入，鼻飼時抬高床頭，常規(guī)沖洗鼻胃管，鼻飼過程中每隔4 h回抽1次胃液評估有無胃潴留表現(xiàn)，如潴留量>500 mL則需暫停EN支持。首日EN速度控制在20 mL/h；后可逐日增加10～20 mL/h；最大速度為100 mL/h；每日鼻飼時間控制在8 h以下。PN支持方法同B組。膽汁回輸：術(shù)后第1天將膽汁送往實驗室進行檢查，排查有無膿細胞，再利用EN管實施回輸，在鼻飼間隔時間進行回輸，輸注初始速度為3～5 mL/min，待耐受后可逐步增加至5～10 mL/min，2次/d，每日為患者更換T管引流袋，膽汁均過濾雜質(zhì)后方可回輸。B組術(shù)后通過外周靜脈留置針，術(shù)后24 h給予全量PN支持，取靜脈營養(yǎng)袋(糖+脂肪乳+生理鹽水+氨基酸)1 000 mL，結(jié)合患者實際體重按照熱量攝入83.74～125.60 kJ/(kg·d)計算腸外營養(yǎng)液劑量，給予營養(yǎng)支持干預，3 d后逐步向EN過渡。

1.3觀察指標 比較兩組護理前后營養(yǎng)指標水平，包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；比較兩組術(shù)后恢復情況，包括首次肛門排氣時間及術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)指標 兩組術(shù)后5 d 的ALB、Hb、TRF指標值均高于術(shù)前、ALT值低于術(shù)前(P<0.05)；其中A組ALB、Hb、TRF指標值均高于B組，ALT值低于B組(t=11.987、5.375、10.243、5.469，P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較

2.2術(shù)后恢復情況 A組首次肛門排氣時間(40.12±6.20)h，短于B組(55.43±7.82)h，(t=9.205，P=0.001)；A組術(shù)后住院時間(12.62±2.50)d，短于B組(15.82±1.46)d，(t=6.632，P=0.001)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后多需要在膽總管內(nèi)留置“T”管進行引流處理，拔除管道前患者累計丟失膽汁量高達5 000～10 000 mL，機體丟失大量膽汁后容易影響水電解質(zhì)、酸堿平衡，影響消化脂肪、吸收脂溶性維生素功能，破壞腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能完整性，導致腸道菌群失衡[3]。膽汁回輸聯(lián)合營養(yǎng)支持可滿足機體腸肝循環(huán)正常的生理功能，明顯改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)[4]。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后5 d 的ALB、Hb、TRF指標值均高于術(shù)前、ALT值低于術(shù)前(P<0.05)；其中A組術(shù)后5 d的 ALB、Hb、TRF指標值均高于B組，ALT值低于B組(P<0.05)。A組首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于B組(P<0.05)。分析原因發(fā)現(xiàn)，A組給予序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸干預，PN+EN支持對腹部手術(shù)患者而言是術(shù)后補充營養(yǎng)的重要途徑，通過EN+PN支持可滿足機體需要的鹽份、熱量、維生素、氨基酸、糖分、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，通過EN支持可以加速腸道蠕動速度，加速胃腸道功能恢復；在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中應用EN支持可有效解除機體酸堿、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，加速轉(zhuǎn)歸良性[5]。PN支持主要補充機體能量，可作為補充足夠營養(yǎng)支持底物的形式，在符合EN條件后逐步過渡到EN，序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指共同運用EN+PN方式，滿足機體能量供給，通過合理安排EN與PN的占比以發(fā)揮促進機體營養(yǎng)吸收的目標[6]。T管引流的目的是幫助排出機體殘留的結(jié)石，但發(fā)揮引流效果的同時也會排出大量膽汁，人體每日分泌膽汁量高達1 000 mL，而膽汁主要功能包括消化脂肪、吸收維生素；因此肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后給予回輸膽汁支持可維持機體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，提升營養(yǎng)狀態(tài)，加速術(shù)后康復速度，縮短住院時間。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后應用序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸干預可改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進術(shù)后康復。