余云剛

豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

左肝外葉膽管結石是臨床常見膽道疾病，可造成膽管損傷與肝細胞損傷，引發(fā)膽漏、呼吸衰竭、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患者的生命[1-2]。因此，如何提高左肝外葉膽管結石的臨床治療效果一直是肝膽外科醫(yī)師探討的重要問題。腹腔鏡左肝外葉切除術（laparoscopic left lateral liver resection，LLLR）是治療左肝外葉膽管結石患者的常用手段，與開腹左肝外葉切除術（open left lateral liver resection，OLLR）相比具有創(chuàng)傷小、患者舒適度佳和術后恢復快等優(yōu)勢，但也有研究認為腹腔鏡手術可增加并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。鑒于此，本研究對比LLLR 和OLLR 治療左肝外葉膽管結石患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月我院收治的84例左肝外葉膽管結石患者為研究對象，隨機分為兩組，各42例。對照組男20例，女22例；年齡28～79歲，平均（53.48±11.67）歲。試驗組男18例，女24例；年齡26～80歲，平均（52.94±11.36）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：術前經影像學檢查確診為左肝外葉膽管結石；肝儲備功能正常，肝功能A 級；簽署知情同意書。排除標準：急性胰腺炎或急性膽管炎；腹部手術史；凝血功能障礙、膽管癌或其他局部惡變。

1.2 方法

兩組均取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。

試驗組接受LLLR 治療：于臍下緣穿刺建立人工氣腹，置入Trocar 和腹腔鏡等器械，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，鈍性分離肝左動脈及門靜脈左支后暫時阻斷，離斷肝左外葉，取出標本，縫扎肝斷面的血管和膽管斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

對照組接受OLLR 治療：取上腹正中切口入腹探查，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，切除肝左外葉，取出標本，縫扎肝斷面的血管和膽管的斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間、初次結石清除率、結石復發(fā)率，其中術后疼痛評分，于術后采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估，共0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[4]；結石復發(fā)率，術后隨訪1年，統(tǒng)計兩組結石復發(fā)情況。（2）肝功能指標：于術前和術后第7天抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 的速度離心10 min后取血清檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase ，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 水平。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組術后膽漏、腹腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組初次結石清除率和術后結石復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組肝功能指標水平比較

術前，兩組ALT、AST 及TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第7天，兩組ALT、AST 及TBIL水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第7天，試驗組ALT、AST 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第7天，兩組TBIL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標水平比較（±s）

表2 兩組肝功能指標水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；ALT 為丙氨酸轉氨酶，AST為天門冬氨酸氨基轉移酶，TBIL 為總膽紅素

組別 例數 ALT（g/L）術前 術后第7 天試驗組 42 71.32±23.60 32.38± 9.80a對照組 42 72.05±24.33 38.57±10.19a t 0.140 2.838 P 0.889 0.006組別 例數 AST（U/L）術前 術后第7 天試驗組 42 59.04±15.36 36.15±10.76a對照組 42 60.42±14.78 41.90±11.31a t 0.420 2.387 P 0.676 0.019組別 例數 TBIL（μmol/L）術前 術后第7 天試驗組 42 28.32± 8.67 12.14±3.39a對照組 42 29.56± 7.06 11.30±2.49a t 0.719 1.294 P 0.474 0.199

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

左肝外葉膽管結石是近年來常見且多發(fā)的肝內膽管結石類型之一，發(fā)病率與飲食習慣、生活壓力等多種因素有關[5-6]。此類結石患者通常病程較長、病情復雜且易反復發(fā)作，可致肝內膽管擴張，造成管腔狹窄，引發(fā)膽道機械性梗阻、膽道感染甚至肝實質萎縮，若不及時根治會嚴重威脅患者的身心健康乃至生命安全。傳統(tǒng)開腹手術是治療左肝外葉膽管結石的患者有效手段，但由于肝內膽管所處位置及分支較為復雜，且分布呈區(qū)段性，難以估算實際手術范圍及難度[7]。因此，探究更為安全有效的手術方式具有重要意義。

隨著微創(chuàng)技術及相關醫(yī)療設備的不斷發(fā)展，腹腔鏡左肝外葉切除術也在不斷成熟與進步，彌補了傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、康復慢、并發(fā)癥多等缺陷，備受臨床醫(yī)師和患者的認可。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分、術后第7 天的ALT 及AST 水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組初次結石清除率、術后結石復發(fā)率及術后第7 天的TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；表明LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，有效清除結石，且對肝功能影響較小，并發(fā)癥較少，利于術后恢復，療效優(yōu)于OLLR。其原因在于，LLLR 可清晰暴露術野，準確探查左肝內管道結構，有效避開大血管與膽管分支，同時不會牽拉或擠壓內臟，對機體的干擾較小，因而術中出血量少，術后疼痛輕，清除結石效果佳，且可保護肝功能，并發(fā)癥較少，術后愈合快。但在實際操作中仍應注意以下幾點：（1）嚴格把握適應證，依據術前評估合理選擇術式，避免中轉開腹[8]；（2）醫(yī)師需具備豐富的腹腔鏡操作經驗，以有效應對術中可能出現(xiàn)的各種情況；（3）肝葉切除完成后需配合膽道鏡、超聲等清除結石，避免出現(xiàn)結石殘余；（4）需留置引流管，便于盡早發(fā)現(xiàn)膽漏并及時干預。

綜上所述，LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，有效清除結石，且對肝功能影響較小，并發(fā)癥較少，利于術后恢復，療效優(yōu)于OLLR。