張 穎，周曉鴻

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病科，云南 昆明 650101）

惡性黑色素瘤是起源于胚胎期神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，起病隱匿，致死率高，預(yù)后極差[1]。最常見的發(fā)病部位是皮膚，其次為黏膜（約占1.2%）。研究表明，每年全球范圍內(nèi)新診斷為皮膚惡性黑色素瘤的患者約20萬例，而每年我國新發(fā)MM患者高達2萬例[2]。黑色素瘤的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)、化療和放療等，但存在療效欠佳，不良反應(yīng)明顯，患者耐受性差，不能顯著改善患者預(yù)后等問題。為了突破傳統(tǒng)治療的局限性，全球?qū)＜乙恢痹谔剿餍碌闹委熓侄?。近年來，靶向治療和免疫治療在延長患者生存期及改善患者生存質(zhì)量方面取得了顯著進展?；谀壳暗难芯砍晒F(xiàn)就黑素瘤的靶向及免疫治療的現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 分子靶向治療

靶向治療是針對突變腫瘤基因的一種拮抗劑，不影響腫瘤周圍的正常組織細胞，更為精準、有效。

1.1 BRAF抑制劑

BRAF基因突變與惡性黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。在我國進行一項關(guān)于原發(fā)性黑色素瘤基因突變的研究，結(jié)果表明：25.2%為BRAF基因突變，且近90%的患者突變位點為V600E（89.1%），正因如此BRAF抑制劑成為首批黑色素瘤患者的靶向治療藥物。

1.1.1 維羅非尼（Vemurafenib） 也可特異性的抑制黑色素瘤患者的BRAF基因突變。其對BRAF突變細胞中的RAF/MEK/ERK通路有選擇性阻斷作用。Adina等對維羅非尼治療晚期存在BRAF V600E突變的黑色素瘤患者進行了研究，結(jié)果提示超過半數(shù)患者經(jīng)治療后瘤體有縮小的跡象且病情穩(wěn)定。Chapman等在2011年報告了一項Ⅲ期研究，結(jié)果表明：Vemurafenib組患者治療6個月后的總生存率（OS）和客觀緩解率（ORR）較達卡巴嗪（DTIC）組（64%；5.5%）均明顯增高。正因如此，美國食品藥品監(jiān)督管理總局（FDA）正式于2011年批準維羅非尼用于治療晚期或無法手術(shù)治療的黑色素瘤。盡管Vemurafenib在治療上效果肯定，但容易產(chǎn)生耐藥；且存在嚴重的不良反應(yīng)，至今較為普遍的不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、光敏感、無力、納差。

1.1.2 達拉菲尼（Dabrafenib） 也是一種BRAF抑制劑，能夠選擇性的在體內(nèi)外抑制BRAF V600E激酶的活性。一項關(guān)于Dabrafenib與DITC治療BRAF V600E突變的晚期MM患者療效對比的Ⅲ期臨床研究中，將250例患者按3∶1分組后分別接受Dabrafenib或DITC治療，結(jié)果表明Dabrafenib組中位PFS相較于DTIC組明顯增高。2013年，美國FDA批準Dabrafenib為第2個BRAF抑制劑。一項Ⅲ期臨床試驗將存在BRAF V600E突變的733例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者分別接受Dabrafenib和DTIC治療，結(jié)果顯示Dabrafenib組相對危險度（RR）及中位無進展生存期（PFS）均有提升，表明其療效有望與Vemurafenib齊平。

1.1.3 恩考芬尼（Encorafenib） 是近年獲得FDA批準用于治療黑色素瘤的BRAF抑制劑，可與突變的BRAF結(jié)合，其離解半衰期明顯長于Dabrafenib或Vemurafenib。一項Ⅲ期研究比較Encorafenib 與Vemurafenib發(fā)現(xiàn)，相比于Vemurafenib，Encorafenib改善了PFS（中位數(shù)分別為9.6和7.3個月）和OS（中位數(shù)分別為23.5和16.9個月）。

1.2 C-KIT抑制劑 KIT蛋白是一種Ⅲ型酪氨酸激酶，與黑色素周期緊密相關(guān)，主要由C-Kit基因編碼。2004年Went等首次發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤中C-Kit基因突變。2011年我國進行了一項關(guān)于黑色素瘤患者的基因分析，研究結(jié)果表明其中存在C-Kit基因變異的患者占17%，由此說明在中國的黑色素瘤患者治療中以C-Kit為目標的靶向治療至關(guān)重要。2011年我國Guo等以C-Kit基因突變的晚期黑色素瘤患者為研究對象進行了相關(guān)問題的研究，結(jié)果提示轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者若存在C-Kit基因突變，應(yīng)用伊馬替尼治療可獲得較高的總?cè)〉镁徑饴剩∣R，23.3%）及疾病控制率（DCR，54%）。但C-Kit在治療過程中也有較多的副作用例如中性粒細胞減少和肝酶學(xué)增高、腹瀉、食欲減退、惡心、水腫、乏力。

1.3 MEK抑制劑 2013年FDA批準了首個用于晚期黑色素瘤治療的MEK抑制劑曲美替尼（Trametinib）。Trametinib是一種調(diào)節(jié)激酶抑制劑（MEK抑制劑）可以參與細胞外信號的調(diào)控。一項包含322例BRAF突變晚期黑色素瘤患者的Ⅲ期臨床試驗中，患者隨機接受Trametinib治療或紫杉醇化療，結(jié)果表明Trametinib相較于化療能明顯改善存在BRAF突變的Ⅳ期黑色素瘤患者的OS（6個月生存率：81%：67%）及PFS（4.8個月∶1.5個月），可見Trametinib療效顯著。

1.4 抗血管生成靶向治療

1.4.1 血管內(nèi)皮抑制劑 重組人血管內(nèi)皮抑制劑的作用包括針對內(nèi)皮細胞和腫瘤細胞的生長有抑制的效果、可降低腫瘤轉(zhuǎn)移的概率。一項我國的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果提示，恩度與DTIC聯(lián)合治療晚期黑色素瘤患者比單用DTIC治療的ORR提高約10%，PFS延長2.5月，且較安全。

1.4.2 VEGF抑制劑 VEGF高度表達于黑色素瘤中，并在MM發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要的角色。血管內(nèi)皮生長因子可以加速MM生長和轉(zhuǎn)移，而貝伐單抗是針對該物質(zhì)的單克隆抗體，可有效拮抗這種作用。Bedikian等針對Oblimersen的療效進行了一項Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示Oblimersen+化療組的OS、ORR和PFS較單用化療組均顯著提升，證明在治療中加入Oblimersen可獲得更好的療效。

1.5 靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用 在靶向藥物的聯(lián)合治療方面，BRAF抑制劑聯(lián)合MEK1/2抑制劑治療可達到意想不到的效果。Flaherty等臨床試驗中隨機選取了162例患者分別采取Dabrafenib與Trametinib聯(lián)合治療或Dabrafenib單藥治療，研究結(jié)果顯示，與Dabrafenib單藥治療相比，兩藥聯(lián)合治療能顯著延長PFS和提高有效率，且副作用較小。2014年，F(xiàn)DA允許了曲美替尼和達拉菲尼的聯(lián)合用藥。而考比替尼與維羅非尼的聯(lián)合治療在2015年也被批準。1項Ⅲ期試驗結(jié)果也有研究表明，Encorafenib加比美替尼（Binimetinib）的組合可能成為BRAF突變型MM患者治療的重要選擇。綜上所述，BRAF抑制劑和MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用能使患者取得更好的臨床療效，且聯(lián)合用藥的較單藥治療的總體毒性并無增加。

2 免疫治療

黑色素瘤是一種免疫源性惡性腫瘤，因此免疫治療對MM極為重要，特別是轉(zhuǎn)移癥狀不顯著、腫瘤負荷偏低的患者優(yōu)先選擇。

2.1 免疫檢查點抑制劑

2.1.1 抗CTLA-4單克隆抗體 細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen-4,CTLA-4）是T細胞活性的負性調(diào)節(jié)分子，可誘導(dǎo)T細胞無反應(yīng)性從而抑制免疫反應(yīng)。2010年ASCO年會上公布了Hodi等的一項Ⅲ期研究隨機將676例晚期黑色素瘤患者分為伊匹單抗（Ipilimumab）組、Ipilimumab+gpl00組和gp100組，研究結(jié)果表明前兩組較gp100組總生存期延長3個月左右，且Ipilimumab組的總應(yīng)答率明顯高于其他兩組（28.5%，20.1%及11.1%），證實了對晚期MM患者應(yīng)用Ipilimumab能顯著延長其生存時間。2011年，以CTLA-4為靶點的Ipilimumab被FDA批準上市。值得注意的是，近年Eggermont等進行了一項雙盲Ⅲ期臨床研究，Ipilimumab的嚴重不良反應(yīng)在該研究中暴露，約1%的患者死于藥物相關(guān)不良事件，且99%剩余患者也發(fā)生了副反應(yīng)，但對Ipilimumab的療效不能完全否認，其對于病情迅速進展、腫瘤負荷重的MM仍是不錯的選擇。

2.1.2 PD-1抑制劑 PD-1抑制劑能夠與PD-1競爭性結(jié)合，而PD-1又屬于存在T細胞表面的抑制性物質(zhì)，因此PD-1抑制劑就能解除腫瘤細胞對T細胞的抑制。納武單抗（Nivolumab）屬于抗PD-1單克隆抗體，Sznol等對Nivolumab的療效進行了一項Ⅰ期臨床研究，并在2013年ASCO年會上匯報了研究結(jié)果：中位OS為16.8個月，ORR為31%，所有患者中療效維持時間大于一年的有16例。另一臨床研究中，將入組的418例MM患者分別予Nivolumab或DTIC治療，結(jié)果表明納武單抗組1年生存率、中位PFS、ORR明顯高于DTIC組，進一步證明了納武單抗的療效。派姆單抗（Pembrolizumab）是人源抗PD-1單克隆抗體，能提高機體免疫應(yīng)答，導(dǎo)致腫瘤細胞滅亡。KN-054研究結(jié)果表明，ⅢA-ⅢC期MM患者手術(shù)治療后采取Pembrolizumab進行輔助治療，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險可減少43%，得益于這項研究結(jié)果，2019年2月Pembrolizumab被批準用于黑色素瘤Ⅲ期輔助治療。首個我國自行研制的PD-1單克隆抗體—特瑞普利單抗（Toripalimab），其Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明：入組的22例黑色素瘤患者總體ORR為22.2%，DCR為50%，因此也是第一個獲批用于晚期黑色素瘤的國產(chǎn)PD-1單抗。這些免疫藥物的上市為那些晚期不可切除或轉(zhuǎn)移型MM患者帶來了福音和希望。

2.1.3 PD-L1抑制劑 PD-L1是PD-1的配體，PD-L1為跨膜蛋白，在大約40%～50%的MM細胞上表達。該配體通過與PD-1結(jié)合抑制T細胞活性，導(dǎo)致免疫逃逸，從而促進腫瘤細胞異常增殖并轉(zhuǎn)移。因此，阻斷PD-1與PD-L1的相互結(jié)合，提高免疫系統(tǒng)活性，可為腫瘤的治療提供新的思路。2012年的一項Ⅰ期臨床研究中，入組的55例MM患者均采取了PD-L1抑制劑（BMS-936559）的治療，結(jié)果表明在可評估的52例患者中，ORR為17.3%，達到完全緩解的患者有3位，但有39%的患者在治療過程中產(chǎn)生了不良反應(yīng)。部分研究結(jié)果顯示，PD-L1抑制劑相較PD-1抑制劑的臨床療效略有欠缺，但優(yōu)勢在于藥物相關(guān)副作用出現(xiàn)率較低，療效維持時間較長。PD-L1抑制劑在黑色素瘤輔助治療中的應(yīng)用正處于起步階段，未來研究方向可以考慮藥物聯(lián)合應(yīng)用，有望在提高藥物有效率的同時降低藥物相關(guān)副作用的發(fā)生率。

2.1.4 免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 CTLA-4單抗和PD-1單抗在活化T細胞、殺傷腫瘤等方面有不同的作用機制且互補，因此聯(lián)合應(yīng)用這兩種單抗可達到協(xié)同抗腫瘤的療效。Sznol等對PD-1抑制劑（Nivolumab）聯(lián)合抗CTLA-4單抗（IPI）進行了一項臨床研究，結(jié)果表明有近半數(shù)（42%）的黑色素瘤患者的腫瘤體積縮小超80%，OS率分別為1年（82%）、2年（75%），總體有效率為42%，完全緩解率分別為17%。ASCO大會宣布對晚期黑色素瘤患者聯(lián)合應(yīng)用標準劑量的Pembrolizumab和小劑量Ipilimumab安全且有效，ORR達57%。CHECK MATE-067試驗5年更新顯示，Nivolumab+Ipilimumab、Nivolumab單獨使用和Ipilimumab單獨使用的PFS分別為11.5、6.9和2.9個月，OS分別為52.0%、44.0%和26.0%。因此，對免疫檢查點抑制劑單用療效不佳的患者可考慮聯(lián)合治療。

2.2 細胞因子

2.2.1 白細胞介素-2（IL-2） IL-2于1998年 被FDA批準用于無法手術(shù)治療的MM。Petrella等就IL-21對MM的治療效果進行了一項臨床研究，研究結(jié)果表明ORR為24.3%，中位PFS為5.19月（較以往的1.58月有明顯延長），表示IL-2有較好的療效。但另一項包含237例晚期黑色素瘤患者的研究結(jié)果顯示高劑量IL-2的急性毒性不良反應(yīng)較大，包括嚴重的低血壓、肺水腫、體重顯著增加、腎功能不全、皮疹、疲勞和全身性水腫等。正因如此，IL-2近年來應(yīng)用并不廣泛。

2.2.2 干擾素（IFN） 干擾素有如下幾種作用：抑制腫瘤生長、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等。一項研究表明，高劑量IFN治療MM，可顯著改善患者的5年無復(fù)發(fā)生存率及總生存率，因此1995年干擾素α-2b正式被FDA批準用于輔助治療手術(shù)后的黑色素瘤患者。EORTCl8991試驗對聚乙二醇IFNα-2b治療與標準治療對無復(fù)發(fā)生存率及無復(fù)發(fā)生存期的影響進行了研究，結(jié)果表明前者顯著高于后者。因此高危黑色素瘤患者術(shù)后使用長效聚乙二醇IFNα-2b（治療5年）于2011年正式被FDA批準。

2.3 溶瘤病毒

溶瘤病毒是天然或經(jīng)過修飾的病毒，在腫瘤細胞內(nèi)復(fù)制并促進腫瘤細胞壞死或凋亡，最終通過激活適應(yīng)性和固有免疫細胞，靶向殺死感染或未感染的腫瘤細胞。

2.3.1 T-Vec T-Vec是溶瘤病毒類治療藥物中首個獲得FDA批準的。一項比較T-Vec及GM-CSF對進展期黑色素瘤患者療效的臨床研究，將入組的436例患者其按2∶1隨機分為T-Vec及GM-CSF治療組，研究結(jié)果顯示T-Vec組的ORR為26%（GM-CSF組僅為6%），其中有11%的患者得到CR。FDA于2015年批準T-Vec適用于輔助治療皮膚、皮下及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法切除的手術(shù)治療后首次復(fù)發(fā)的MM。與其他治療相比，T-Vec的優(yōu)勢體現(xiàn)在無需靶點、藥物相關(guān)副反應(yīng)較少等，其在初步研究中展現(xiàn)出了較好的治療前景。

2.3.2 PV-10 PV-10（10%rose bengal）是一種水溶性染料，局部注射后能集中于腫瘤細胞的溶酶體，迅速引起腫瘤裂解及特異性的免疫反應(yīng)。一項以轉(zhuǎn)移性晚期MM患者為研究對象的研究顯示PV-10治療，有益于臨床療效及免疫功能的改善，有8例患者將PV-10注射于瘤體后，腫瘤可見部分縮小。

2.3.3 CVA21（CAVATAK） CVA21屬于病毒株，病毒衣殼與腫瘤細胞表面特異性受體結(jié)合后，使病毒進入并滅活腫瘤細胞。研究顯示，黑色素瘤細胞與正常細胞相比ICAM-1過表達，且CVA21可在黑色素瘤細胞中選擇性復(fù)制。Ⅰ期試驗已證明了CVA21治療黑色素瘤的安全性。

綜上所述，在經(jīng)歷了數(shù)十年對黑色素瘤發(fā)病機理的不斷深入的探索后，黑色素瘤的治療翻開了分子靶向治療和免疫治療為主的新篇章，使得晚期患者的預(yù)后得以改善。但這些治療手段在臨床應(yīng)用的過程中仍有許多弊端，如患者很快出現(xiàn)耐藥，并非所有患者均有效，藥物相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)等。使黑素瘤的治療面臨著更大的挑戰(zhàn)，例如各種治療手段的順序該如何選擇，不同患者的聯(lián)合治療方案該如何搭配。晚期黑色素瘤的治療應(yīng)以多學(xué)科綜合治療為主，個體化治療是未來的發(fā)展趨勢。未來黑色素瘤研究的熱點應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)更有效的術(shù)后輔助治療方案。