付連琪 鐘美容 廖洪全

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院1 康復醫(yī)學科，2 護理部，南寧市 530000 ， 電子郵箱：1445495905@qq.com)

【提要】 吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，吞咽攝食管理可以有效預防患者發(fā)生誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。本文從吞咽篩查和評估、康復訓練、攝食管理方面對預防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的研究進展做一綜述。

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱為腦血管意外。預計到2030年我國將會有3 177萬人患有腦卒中，腦卒中已經(jīng)成為成年人致殘、致死的首要原因[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達27%～64%[2]，容易導致患者發(fā)生嗆咳、誤吸，進而造成吸入性肺炎，甚至窒息死亡。有報告顯示，吸入性肺炎的發(fā)病率為13%～33%，30 d內(nèi)病死率為21%～30%[3]。饒紅英等[4]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽攝食管理可以有效預防腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。本文對近年來有關(guān)吞咽攝食管理預防腦卒中患者誤吸的研究進展進行綜述，為后續(xù)完善吸入性肺炎預警系統(tǒng)提供參考。

1 吞咽障礙篩查與評估

1.1 吞咽障礙篩查的時機 有研究證實，早期吞咽障礙篩查可減少腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生，改善預后[5]。Han等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病4 h內(nèi)對患者進行吞咽障礙篩查可減少吸入性肺炎的發(fā)生風險，病后4 ～ 72 h篩查則吸入性肺炎發(fā)生的風險增加1.4倍，病后72 h以上篩查則吸入性肺炎發(fā)生的風險增加2.3倍。陳霞等[7]研究認為，腦卒中患者應該在發(fā)病后第1次進食或飲水前完成吞咽障礙篩查。此外，有學者認為，應該動態(tài)評估腦卒中患者的吞咽功能，以便更好制訂康復訓練方案，提高康復效果[8]。

1.2 吞咽障礙篩查的工具 目前吞咽障礙篩查的工具有很多，比如不同劑量的洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估量表、進食評估問卷調(diào)查工具、多倫多床旁吞咽篩查、床邊吞咽評價工具等。有學者對目前的篩查工具進行了信效度的檢驗和對比，發(fā)現(xiàn)各個篩查工具均具有各自的優(yōu)缺點，建議以洼田飲水試驗和標準吞咽功能評估量表為主，進行兩種或兩種以上聯(lián)合篩查以提高吞咽障礙篩查的準確性[9]。

1.3 吞咽障礙篩查后的評估 對于篩查后的評估，吞咽困難評估專家共識[10]建議進行功能性內(nèi)窺鏡吞咽評估或視頻透視吞咽評估。視頻透視吞咽評估是評價吞咽障礙的金標準，可以明確患者發(fā)生誤吸的原因，幫助醫(yī)生選擇最佳的營養(yǎng)方式[11]，但是該評估方法有射線輻射，并且不能在床旁進行吞咽評估，也不能短期重復檢查，故不推薦其作為早期評估的方法。而功能性內(nèi)窺鏡吞咽評估的易用性和可訪問性更高，用于評估患者是否存在誤吸的敏感性更高[11]，但該方法無法分析患者口咽結(jié)構(gòu)改變情況及運送食物時間，并且價格較昂貴，故臨床應用受限。

2 吞咽障礙的康復訓練

正常的吞咽活動大致可分為3期，即口腔期、咽期和食管期，正常吞咽活動中任何一個環(huán)節(jié)出問題都可能會導致患者吞咽障礙，對于吞咽障礙的康復訓練有口咽部器官訓練、感覺促進訓練、吞咽輔助手法、吞咽姿勢改變、吞咽肌群訓練及呼吸訓練等[12]。

2.1 口咽部器官訓練 口咽部器官主要包括唇、頰、牙齒、舌、硬腭、軟腭、會厭等。蘇昇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中吞咽障礙患者采用面部、唇部、舌及軟腭力量訓練與協(xié)調(diào)訓練及下頜、腮部運動訓練，可以改善患者吞咽功能。沈杏肖[14]研究表明，進行口腔操訓練可以使參與吞咽的多個肌群得到充分訓練，從而改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

2.2 感覺促進訓練 口腔感覺促進訓練方法包括冷刺激訓練、嗅覺刺激、震動訓練、K點刺激、氣脈沖感覺刺激訓練等。石艷紅等[15]使用“紗布牙刷”方式對腦卒中吞咽障礙患者的頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇進行冷熱交替刺激，干預4周后發(fā)現(xiàn)患者的誤吸發(fā)生率由43.2%降至8.65%，吞咽功能明顯改善。

2.3 吞咽輔助手法 采用一些輔助手法來鍛煉患者口、舌、咽等部位的運動協(xié)調(diào)性及對感覺的自控能力，包括Mendelsohn吞咽法、聲門上吞咽法、超聲門吞咽法以及用力吞咽等[12]。以上訓練方法需在患者清醒、放松狀態(tài)下施行，并且患者能遵從簡單指令，故存在語言障礙或認知障礙的患者不適用該方法。

2.4 吞咽姿勢改變 華長軍[16]研究表明，采用坐位或調(diào)整床頭高度的方法使腦卒中吞咽障礙患者頸部前傾，并將枕頭或毛巾置于偏癱側(cè)肩部下方，達到改善患者吞咽功能的效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率。王楠等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓練方法可改善延髓梗死患者的吞咽功能，減少患者咽部的食物殘留量。

2.5 吞咽肌群訓練及呼吸訓練 Park 等[18]對腦卒中吞咽障礙患者進行努力吞咽訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的舌肌強度增加，吞咽功能明顯改善。有學者研究發(fā)現(xiàn)，施行基于游戲的下巴抗阻訓練可以有效提高腦卒中吞咽障礙患者的康復依從性[19]。韋艷燕[20]采用吞咽訓練聯(lián)合按摩廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴位，能有效促進腦卒中患者吞咽功能的康復，總有效率高達94.0%。腦卒中吞咽障礙患者的呼吸功能明顯下降，且吞咽障礙的嚴重程度與呼吸功能下降程度具有相關(guān)性[21]。Shen等[22]將高海拔訓練面罩作為呼吸肌力量訓練工具，對腦卒中吞咽障礙患者進行呼氣肌強度阻力訓練，可有效改善患者吞咽功能。

3 吞咽障礙的攝食管理

3.1 調(diào)整飲食方案 腦卒中吞咽障礙患者如飲食管理不當容易發(fā)生營養(yǎng)不良。為預防患者發(fā)生營養(yǎng)不良，提高患者飲食安全性很關(guān)鍵。方萍萍[23]將腦卒中患者分為3個層級，即吞咽正常、吞咽障礙、不能完全吞咽，并對3個層級分別采取不同的管理方案：吞咽正?；颊吒鶕?jù)醫(yī)囑，合理給予健康飲食指導；吞咽障礙患者采取代償性經(jīng)口進食；不能完全吞咽患者則采取鼻胃管進行短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。莫永靜等[24]采用標準吞咽功能評估方法評估腦卒中吞咽障礙患者的誤吸風險，根據(jù)評估結(jié)果將患者分為4個誤吸風險級別，然后根據(jù)不同誤吸級別實施相應的飲食護理措施，可有效提高患者的進食安全性，降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。

3.2 調(diào)整食物性狀 目前臨床上大多采用容積-黏度吞咽測試評估吞咽障礙患者安全進食的食物性狀及其黏稠度。吞咽障礙患者理想的進食食物性狀為密度均勻、黏度適當、不易松散、通過咽部時易于變形且不易殘留。改變食物性狀，借助食物增稠劑等將食物做成不同性狀可降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率[25]。食物增稠劑主要有淀粉類、黃原膠類和凝膠類等，不同類型的增稠劑對口咽期吞咽障礙患者的吞咽影響不同，有研究表明淀粉類增稠劑改善患者滲漏誤吸的效果不如黃原膠類增稠劑[26]。將食物的黏稠度進行量化，確定增稠劑的使用量可降低誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率[27]。

3.3 一口量及餐具的選擇 為了幫助吞咽障礙患者更安全進食，選擇合適的餐具及安全的一口量至關(guān)重要。決定患者一口量多少，主要是根據(jù)容積-黏度吞咽測試評估結(jié)果決定。如果一口量過多，會使患者口咽部有大量食物殘留，導致誤吸；如一口量過少時，會因患者吞咽反射遲鈍而吞咽啟動困難，也會引起誤吸。有學者建議一口量從2～3 mL開始，根據(jù)患者病情變化在康復師的指導下逐漸加量[28]。

進食使用的湯匙應該選擇匙面小、邊緣厚鈍、難以粘上食物、柄較長且粗的湯匙；選擇邊緣傾斜的碗或盤子等，避免患者進食時過度仰伸頸部導致誤吸，同時也可在碗底部選用防滑墊。

3.4 營養(yǎng)方式的選擇 胡延秋等[29]提出，對連續(xù)≥3 d不能經(jīng)口進食的患者，應考慮給予鼻飼。鼻胃管主要用于短期(<4周)吞咽障礙患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，延遲拔管對患者吞咽功能恢復有負面影響[30-31]。對吞咽障礙患者，經(jīng)口間歇置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者舒適度和依從性[32]。對于腸內(nèi)營養(yǎng)時間>4周的患者，建議采用鼻腸管或者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進行營養(yǎng)支持。楊家青等[33]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者吸入性肺炎發(fā)病率低于采用鼻胃管營養(yǎng)的患者。也有研究發(fā)現(xiàn)，鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低腦卒中患者腹脹、腹瀉、食物反流、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率[34]。

3.5 體位的選擇 吞咽障礙患者進食體位對預防誤吸至關(guān)重要。徐小鳳等[35]研究發(fā)現(xiàn)，進食時采取低臥位的患者(床頭高度<60°)吞咽障礙發(fā)生率高于采取坐位或半坐位(床頭高度>60°)的患者，而進食后取平臥位、端坐或直立的患者吞咽障礙發(fā)生率低于采取半坐位的患者，故應重視患者進食時和進食后的體位及變化。黎桂嬋等[36]觀察發(fā)現(xiàn)，有55.0%的腦卒中住院患者進食時沒有做到將床頭抬高至30°～45°。為了保證患者床頭抬高角度的精確性和抬高床頭的依從性，有學者設計了30°斜坡式自動充氣枕[37]、床頭抬高參照物[38]、床頭角度測量儀[39]等，有效提高了患者依從性，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3.6 進食監(jiān)測單的使用 填寫進食監(jiān)測單是便于治療師觀察患者的進食情況。高巖等[40]研發(fā)腦卒中吞咽障礙患者早期進食訓練監(jiān)測單，監(jiān)測內(nèi)容包括進食環(huán)境、食物、飲水等方面內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)使用后不但有效減少了患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率，還提高了護士的工作警惕性，提高患者滿意度。

3.7 口腔護理 有效的口腔護理能減少患者口咽部定植菌落數(shù)，減少口腔細菌繁殖，加強腦卒中患者口腔護理可預防吸入性肺炎的發(fā)生[42]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法進行口腔護理，對預防患者口腔潰瘍及肺炎的發(fā)生有一定效果[43]。

4 小 結(jié)

對腦卒中患者應在入院4 h內(nèi)、飲水或進食前進行吞咽障礙篩查，針對高風險患者需做進一步評估。對于腦卒中吞咽障礙患者，建議選擇正確的營養(yǎng)方式并給予分級攝食管理，以預防誤吸。早期康復訓練和飲食管理可以有效降低腦卒中患者誤吸的發(fā)生率，從而降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。目前對預防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的風險預警系統(tǒng)還不夠完善，康復護理系統(tǒng)還不夠全面，并且臨床會出現(xiàn)醫(yī)生、康復師、護理脫節(jié)的情況，應注重多學科合作，全面建設預防腦卒中吞咽障礙患者誤吸后吸入性肺炎發(fā)生的預警方案。