陳 怡 劉文華

陸淵雷云：“厥陰病篇竟是千古疑案”[1]，認為其“雜湊成篇”，《傷寒雜病論》中的“欲解時”被認為是奇談而未受重視，而烏梅丸千百年來也被認為是蛔厥的專方而少被提及，直至近些年來五運六氣學說的興起才使得開闔樞理論重新得到發(fā)揚，烏梅丸也被廣泛應(yīng)用。顧植山認為：“厥陰為兩陰交盡，由陰出陽之時間節(jié)點”[2]，正如柯琴所說，“陰之初盡，即是陽之初生”[3]。厥陰有其特殊性，如“得天氣之助”，邪退正復(fù)，“值旺時而解”則病愈；反之則疾病不能向愈，甚至可逆轉(zhuǎn)少陰成危重者，故厥陰“欲解時”的臨床意義尤為突出。但見在下半夜1～3點(丑時至卯時)間出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，皆可選擇烏梅丸奏效。劉文華教授拜龍砂醫(yī)學流派傳承工作室顧植山為師，跟師數(shù)載，積累了豐富的烏梅丸應(yīng)用經(jīng)驗并廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將劉主任感悟與同道共饗之。

1 溯本求源

《傷寒雜病論》厥陰病篇“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[4]。厥陰病提綱證，厥陰肝寒，胃虛而冷，蛔乘氣沖之勢上越，故心中疼熱，本寒而誤下，利遂不止。《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水斖禄?。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利”[5]。此為烏梅丸方證，表象是蛔蟲擾心，吐蛔而利，本質(zhì)卻為上熱下寒，厥陰肝虛之證。《傷寒論》：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。厥陰為開闔樞中之闔，兩陰交盡的至陰之時，陰盡陽復(fù)的關(guān)鍵時期。厥陰之疑難多責之丑至卯時向愈，如柯韻伯云：“六經(jīng)以厥陰最為難治”。

2 藥證分析

烏梅丸[6]原方組成為烏梅(三百枚)、細辛(六兩)、干姜(十兩)、黃連(十六兩)、當歸(四兩)、附子(炮，去皮，六兩)、蜀椒(出汗，四兩)、桂枝(去皮，六兩)、人參(六兩)、黃柏(六兩)，煎服，上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。該方囊括4個經(jīng)方：大建中湯、四逆湯、當歸四逆湯和瀉心湯。蜀椒、干姜、人參乃大建中湯之主藥，大建中臟之陽；附子、干姜乃四逆湯之主藥，功效回陽救逆；當歸、桂枝為當歸四逆湯主藥，因肝陽虛陽運痹阻而厥，方溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈；黃芩、黃連、人參、干姜、附子，寓瀉心之意，調(diào)其寒熱，復(fù)中州斡旋之功，升降之職；另黃連、肉桂(易桂枝)則是交泰丸，交通心腎、水火既濟；桂枝、當歸溫而得升，烏梅酸收而降，細辛、附子、黃柏顧護下焦命門之陽，使得溫而固；黃連苦躁而堅陰，使上焦郁熱得去；干姜、人參、蜀椒入中焦，補中焦之胃虛，溫運脾胃，津液充而和。諸藥升降相因，斡旋司斯，三焦暢而諸證愈，厥陰之惑出已。充分體現(xiàn)了《素問·六微旨大論》[7]“升降出入，無器不有。升降息，則氣力孤絕；出入廢，則神機化滅”之意。烏梅丸組方精妙，方中針對寒、熱、虛、實逐一治之，寒為厥陰肝寒，以細辛、肉桂、蜀椒、干姜、附子溫之，虛指陽氣羸弱，實為肝氣郁結(jié)，熱為內(nèi)郁化熱，以黃連、黃柏清之。尤在涇云：“積陰之下，必有伏陽”[8]。烏梅丸得數(shù)方之精華，組方嚴謹，上下調(diào)和，左右兼顧，寒溫并用，共奏燮理陰陽、暢調(diào)氣機之功。

3 臨證精華

劉文華主任多年來，受顧教授啟發(fā)，臨證踐之，積累了以下現(xiàn)代應(yīng)用烏梅丸之經(jīng)驗。臨床患者癥狀錯綜復(fù)雜，真假難辨，使用烏梅丸，應(yīng)抓住劉主任總結(jié)的四大主癥，方可“破冰遠航”“柳暗花明”。①口渴、下利；②四肢厥冷；③發(fā)作有時，多在夜間1：00—3：00發(fā)作；④舌苔膩，左關(guān)脈弱。藥量方面，劉主任認為烏梅取30～40 g，細辛取3 g，干姜取10 g，黃連取10 g，當歸取10～15 g，附片取5～10 g，蜀椒取3～5 g，桂枝取6～10 g，人參取10～15 g，黃柏取6～10 g。如能按古法[9]成丸為佳，若否可按現(xiàn)代煎煮法[10]成之。若厥陰肝寒較重，宜加大干姜、蜀椒用量；附片當逐漸增量以防中毒；上焦郁熱久，可適當增加黃連、黃柏用量；胃虛可酌加人參；整方調(diào)用，重視升降出入之平衡，酌情增減，使之無錯方之真諦。

4 驗案1則

哮喘案:李某，女，42歲，2017年5月7日初診。哮喘反復(fù)發(fā)作5年，長期吸入糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑，每于遇風寒及環(huán)境變化就會發(fā)作，多于夜間1：00—2：00發(fā)作。近半年發(fā)作頻繁，每天凌晨即出現(xiàn)氣急、胸悶、喘促，伴見口渴，煩熱，咳痰色白，吸入支氣管舒張劑緩解?？淘\見乏力，每日夜間1：00—2：00出現(xiàn)胸悶氣喘，畏寒肢冷，口苦，氣短，大便每日2～3次，大便色黃稀軟，舌紅，苔白膩，脈沉弱。 辨為久病腎陽氣虧虛，上焦痰熱互結(jié)，寒熱錯雜之證，治宜溫陽清熱、化痰平喘。處以烏梅丸方加減。藥物組成為:烏梅30 g，黃柏6 g，干姜10 g，黃連3 g，附片5 g，人參10 g，當歸10 g，細辛3 g，桂枝6 g，蜀椒3 g，葶藶子10 g，桑白皮10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。減少支氣管舒張劑使用量。

二診，仍發(fā)作，但較前明顯減輕，胸悶喘促好轉(zhuǎn)，無氣急。舌質(zhì)紅苔薄白，脈微弦。效不更方，守前方14劑繼服。減少支氣管舒張劑使用量。

三診患者無胸悶喘促發(fā)作，其精神緊張，惟恐發(fā)作，每晚1：00—2：00即吸入支氣管舒張劑。囑患者停用支氣管舒張劑。守前方7劑繼服。 2個月后復(fù)診，無哮喘發(fā)作。

按：該患者氣急、胸悶、喘促反復(fù)發(fā)作，每日凌晨加重，遵主證診斷為“哮喘”。綜合其主訴、現(xiàn)病史，符合劉教授總結(jié)的烏梅丸四大癥，即“下利、畏寒肢冷、發(fā)作有時，多在夜間1：00—2：00加重、苔膩，脈弱”，符合烏梅丸上有郁熱，中下焦虛寒，病及厥陰、陰陽失調(diào)、寒熱虛實并見的錯綜表現(xiàn)?；颊叨嘤谝归g1：00—2：00發(fā)作，符合“厥陰欲解時”理論，當采用守陰助陽法。《本草經(jīng)解》[11]言：烏梅氣平，秉天秋收之金氣；得地東方之木味，入足厥陰肝經(jīng)”。方中烏梅味酸、澀氣平，歸肝經(jīng)，擅收浮熱。黃連、黃柏苦寒直折，斂上焦虛火以降；桂枝、蜀椒、干姜、附片、細辛溫陽味辛性熱，溫陽以散中焦之寒，扶陽以升：當歸甘、辛而溫，滋肝陰，補厥陰肝經(jīng)之虛，與桂枝同用，共奏升陽之功。人參苦而微寒，入中焦而補胃虛，以療口渴之癥。另加葶藶子、桑白皮以入肺經(jīng)，瀉肺平喘。全方組方嚴謹，寒熱并用、調(diào)燮陰陽，以平為期。

5 小結(jié)

“太陰為開，少陰為樞，厥陰為闔”[12]，烏梅丸守在陰盡陽復(fù)之時，“因時而治”，寒熱虛實并用，斡旋得法，符合“六經(jīng)欲解時”辨治關(guān)鍵。劉主任應(yīng)用烏梅丸治療臨床各種疑難雜病多年，涉及五臟六腑，各系統(tǒng)多種疑難雜癥，包括盜汗、失眠、胃痛、咳嗽、 哮喘、頭痛、不孕證等。臨床上諸證繁雜，但只要謹守病機，并見“口干、下利”“四肢厥冷”“定時發(fā)作，多為夜間1：00—3：00”“舌尖紅、苔根膩、左關(guān)脈弱”，大膽應(yīng)用烏梅丸，可獲奇效。