徐勝利 曹春麗* 周勝華 張啟輝 徐哲豐

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，其中上尿路結(jié)石的發(fā)病率最高［1］。近年來(lái)，輸尿管軟鏡下碎石取石處理上尿路結(jié)石的技術(shù)發(fā)展迅速，因其具有創(chuàng)傷小、效率高、不影響下次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［2］，在二級(jí)以上綜合型醫(yī)院得到廣泛推廣。但隨著手術(shù)例數(shù)的積累，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留、感染、出血等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高。目前，多采用先預(yù)置雙J 管2 周左右，有利于二期輸尿管軟鏡鞘置入，可使輸尿管軟鏡順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)石，并減小腎盂內(nèi)壓力，但是前期置管期間會(huì)產(chǎn)生尿路刺激癥狀、增加患者心理壓力及費(fèi)用，而關(guān)于術(shù)前是否需要預(yù)留雙J 管，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要分析未預(yù)置雙J 管一期輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的安全性及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年6 月中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者262 例，男158 例，女104 例，年齡27～68 歲，平均（46.16±12.31）歲，輸尿管上段結(jié)石96 例，腎結(jié)石166 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)結(jié)石數(shù)目不超過(guò)2 顆，最大結(jié)石直徑＜2.0 cm；結(jié)石位置位于腎盞、腎盂或輸尿管上段。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有不能控制的全身出血性疾?。粐?yán)重心腦血管疾病和肺功能不全無(wú)法耐受手術(shù)者；未有效控制的泌尿道感染或膿毒血癥者；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決者；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，擺放截石位困難者；術(shù)前CT 尿路成像提示輸尿管狹窄、扭曲嚴(yán)重者；近1 個(gè)月內(nèi)行輸尿管狹窄手術(shù)或腎盂輸尿管整形手術(shù)者；雙側(cè)上尿路結(jié)石導(dǎo)致腎積水嚴(yán)重或腎功能損傷嚴(yán)重者；孤立腎伴腎功能不全或腎移植者；不能耐受麻醉或精神因素不能配合手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各131 例。術(shù)前均行CT 平掃或CT 尿路成像，明確診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，并完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、凝血功能、血生化、免疫四項(xiàng)、心電圖、胸部CT 或DR 檢查。觀察組患者術(shù)前不預(yù)留雙J 管，完善檢查無(wú)禁忌證者直接一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。對(duì)照組采用先局麻膀胱鏡下患側(cè)置入雙 J 管，確定雙J 管位置良好后予以出院，院外預(yù)防性口服抗生素及解痙類藥物，置管2 周后再次入院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 （1）儀器設(shè)備：沈大膀胱鏡，F(xiàn)8.0/9.5 storzs 輸尿管硬鏡，F(xiàn)8 的Olympus 電子輸尿管軟鏡。大族鈥激光，200 μm 軟光纖。COOK 公司的超滑泥鰍導(dǎo)絲、雙J 管、套石籃以及F12/14 輸尿管軟鏡鞘。（2）手術(shù)方式：術(shù)前30 min 靜脈使用抗生素，兩組均采用靜脈全身麻醉，取截石位。①觀察組：直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，置入泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡至結(jié)石位置或腎盂，觀察有無(wú)膿性尿液溢出，保留導(dǎo)絲頭端在腎盂內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，計(jì)算結(jié)石或腎盂距離尿道口的大約長(zhǎng)度，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡內(nèi)鞘，頭端到達(dá)結(jié)石處或腎盂，觀察通暢程度，若梗阻嚴(yán)重，內(nèi)鞘置入困難，則結(jié)束手術(shù)，放置雙J 管，2 周后行二期手術(shù)或更換手術(shù)方案，若因輸尿管扭曲，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，退出內(nèi)鞘，沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘套裝，到達(dá)結(jié)石處或腎盂后，退出內(nèi)鞘和導(dǎo)絲，沿軟鏡鞘內(nèi)通道置入輸尿管軟鏡。若出現(xiàn)輸尿管扭曲，須在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)，直至找到輸尿管上段或腎臟內(nèi)結(jié)石。選擇200 μm 鈥激光軟光纖，激光能量設(shè)定為1.0 J×20 Hz，將結(jié)石自邊緣開始粉末化，2 mm 以上的殘留結(jié)石可采用套石籃取出。然后，檢查術(shù)野有無(wú)2 mm 以上的結(jié)石殘留，退出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡通道再次置入導(dǎo)絲，退出軟鏡鞘及輸尿管軟鏡，并檢查有無(wú)結(jié)石殘留、黏膜撕脫、穿孔等，保留導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)，輸尿管硬鏡膀胱內(nèi)觀察下沿導(dǎo)絲放置F6 雙J 管，術(shù)畢導(dǎo)尿。②對(duì)照組：局麻膀胱鏡下，于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入F6 雙J 管，2 周后全麻下行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，軟鏡手術(shù)方式同觀察組。（3）術(shù)后處理：術(shù)后復(fù)查泌尿系CT，觀察有無(wú)腎臟包膜下出血、結(jié)石殘留情況、雙J 管位置等；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～2 天，靜脈抗生素使用1～3 天；如未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后3 天出院。術(shù)后4～6 周再行復(fù)查泌尿系CT，觀察清石效果，殘留結(jié)石＜3 mm 或無(wú)結(jié)石殘留的情況下可在局麻膀胱鏡下拔除雙J 管；若有3～5 mm 的殘留結(jié)石，可行輸尿管軟鏡、體外碎石或拔除雙J 管門診隨訪；若殘留結(jié)石＞5 mm，建議體外沖擊波碎石或軟鏡下碎石取石治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間；（2）置鞘成功率：能否順利置入輸尿管軟鏡鞘，能否找到目標(biāo)結(jié)石并能擊碎目標(biāo)結(jié)石；（3）清石率：術(shù)后4～6 周復(fù)查CT，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜3 mm 視為結(jié)石清除；（4）并發(fā)癥情況：術(shù)中是否損傷輸尿管、腎實(shí)質(zhì)；術(shù)后感染情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、菌血癥、敗血癥、尿常規(guī)鏡檢白細(xì)胞較高或尿培養(yǎng)陽(yáng)性；術(shù)后腎臟包膜下出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間、置鞘成功率及清石率比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間平均（71.36±12.15）min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間平均（69.52±11.06）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.282，P=0.201）。觀察組8 例不能置入輸尿管軟鏡鞘，3 例直接改成經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，5 例放置雙J 管行二期輸尿管軟鏡手術(shù)；對(duì)照組2 例不能置入輸尿管軟鏡鞘，直接改成經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，且1 例行輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)；觀察組的置鞘成功率為93.89%（123/131），對(duì)照組的置鞘成功率為98.47%（129/131），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.743，P=0.053）。術(shù)后4～6周復(fù)查泌尿系CT，觀察組有6 例的殘留結(jié)石＞3 mm，4例再次行輸尿管軟鏡手術(shù)，2 例3～5 mm 結(jié)石殘留患者要求拔除雙J 管，1 例3 個(gè)月后復(fù)查結(jié)石排出，1 例因無(wú)癥狀未復(fù)查；對(duì)照組有7 例的殘留結(jié)石＞3 mm，2 例再次輸尿管軟鏡碎石取石，1 例體外碎石術(shù)，4 例3～5 mm 結(jié)石殘留患者要求拔除雙J 管；觀察組的清石率為95.42%（125/131），對(duì)照組的清石率為94.66%（124/131），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔，未發(fā)生輸尿管軟鏡鞘損傷腎實(shí)質(zhì)。觀察組術(shù)后發(fā)生不同程度感染14 例（10.69%），其中菌血癥1 例，對(duì)照組術(shù)后感染17 例（12.98%），經(jīng)抗感染治療后均康復(fù)，未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重情況。兩組術(shù)后感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.329，P=0.566）。觀察組術(shù)后腎臟包膜下出血3 例（2.29%），對(duì)照組術(shù)后腎臟包膜下出血2 例（1.53%），臥床休息兩周后均好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后腎臟包膜下出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

輸尿管軟鏡的早期應(yīng)用是作為一項(xiàng)腎臟內(nèi)檢查工具，后期聯(lián)合鈥激光設(shè)備應(yīng)用于腎臟內(nèi)結(jié)石及腎內(nèi)生性囊腫的治療。輸尿管軟鏡的末端可彎曲，可調(diào)整鏡頭方向，手術(shù)視野較好，在成像系統(tǒng)直視下操作，能夠精準(zhǔn)找到結(jié)石并擊碎，提高結(jié)石清除率［3］，且創(chuàng)傷?。?］。2015年歐洲泌尿外科指南推薦輸尿管軟鏡應(yīng)用于2 cm以下腎結(jié)石的治療。近年來(lái)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)已成為上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)療法［5］。輸尿管軟鏡鞘為中空設(shè)計(jì)，且有一定的支撐力，可隔絕鏡體與輸尿管黏膜，減少輸尿管黏膜損傷以及軟鏡體的損耗［6］。術(shù)中輸尿管內(nèi)放置輸尿管軟鏡鞘，具有便于輸尿管軟鏡進(jìn)出、保護(hù)輸尿管、腎盂內(nèi)液體回流減少腎盂內(nèi)壓力及結(jié)石粉末排出等作用［7］。因?yàn)椴糠只颊咻斈蚬芷?xì)，不能一次性置入輸尿管軟鏡鞘，此時(shí)多采取術(shù)前留置雙J 管2 周左右，引起輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，進(jìn)而提高了輸尿管軟鏡鞘置入的成功率，但會(huì)增加費(fèi)用、感染幾率、置管及留管期間的痛苦。

本研究觀察組患者采取了術(shù)前不預(yù)置雙J 管，一期直接行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，對(duì)照組局麻膀胱鏡下置入F6 雙J 管，2 周后全麻下行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明手術(shù)時(shí)間主要取決于結(jié)石的大小、數(shù)目、質(zhì)地、位置、術(shù)者的操作熟練程度以及碎石設(shè)備。兩組的清石率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），清石率僅與結(jié)石的大小、位置、術(shù)者術(shù)中結(jié)石粉末化的程度、腎功能、輸尿管粗細(xì)及蠕動(dòng)功能有一定關(guān)系。觀察組的輸尿管軟鏡鞘置入成功率為93.89%，稍低于對(duì)照組（98.47%），說(shuō)明術(shù)前預(yù)置雙J 管可提高置鞘成功率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)中兩組均未發(fā)生輸尿管撕脫、穿孔等并發(fā)癥，未見輸尿管軟鏡鞘損傷腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中損傷性并發(fā)癥主要與術(shù)者的操作手法有關(guān)，而暴力操作、盲目追求手術(shù)置鞘成功率和手術(shù)方法單一是導(dǎo)致此類并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。觀察組中有8 例患者出現(xiàn)輸尿管軟鏡鞘置入困難，通過(guò)置管、更改手術(shù)方式等辦法均予以解決。術(shù)后感染的并發(fā)癥較多且危害性較大，甚至出現(xiàn)休克、危及生命，膿毒血癥是輸尿管軟鏡術(shù)后患者死亡的主要原因［8］。所以，術(shù)前需要絕對(duì)控制感染及血糖，比如術(shù)前尿培養(yǎng)為陽(yáng)性，須經(jīng)抗菌治療后尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰方可手術(shù)；術(shù)中要注意沖洗液的回流及腎盂內(nèi)壓力，減少激光對(duì)腎實(shí)質(zhì)等損傷，避免細(xì)菌入血可能；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎需終止手術(shù)或先行腎造瘺術(shù)；對(duì)于感染性結(jié)石術(shù)中可追加碳青霉烯類抗生素一次，術(shù)后及時(shí)檢測(cè)生命體征、血常規(guī)、PCT 及CRP，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。術(shù)后包膜下出血多與沖洗液壓力過(guò)高和回流不暢有關(guān)，在視野不清的狀況下，應(yīng)加強(qiáng)處理回流，而不是盲目加大沖洗液的量和沖洗速度。

綜上所述，術(shù)前2 周是否留置雙J 管對(duì)手術(shù)的時(shí)間、結(jié)石的清除率、術(shù)后的感染以及腎臟包膜下出血均未見明顯差異，但術(shù)前2 周預(yù)置雙J 管對(duì)軟鏡鞘順利到達(dá)結(jié)石處或腎盂處有一定的優(yōu)勢(shì)，但亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相反未預(yù)置雙J 管具有減少費(fèi)用、減輕痛苦及縮短療程等優(yōu)勢(shì)。