劉云飛 張瑤 宋杰

一、促性腺激素釋放激素概述

促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)在20世紀70 年代首次從豬的下丘腦分離出來，隨后發(fā)現(xiàn)GnRH是下丘腦弓狀核神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌的十肽激素，通過垂體門脈系統(tǒng)以脈沖方式釋放，與垂體上的特異性受體結(jié)合后刺激垂體前葉細胞分泌卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone,LH)。GnRH高頻釋放會使LH的合成及分泌多于FSH，低頻釋放則會使FSH的合成及分泌多于LH。同時GnRH的釋放和FSH、LH的水平也受到卵巢性激素的反饋性調(diào)節(jié)。由此形成的負反饋機制在維持女性正常的生殖系統(tǒng)功能中起著重要的作用。

人工合成的GnRH類似物促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonis,GnRHa)是將D型天然或非天然氨基酸取代第6位上原先的甘氨酸和將乙基酰胺替代第10位的甘酰胺[1]，具有更長半衰期、更耐降解酶，GnRHa比天然GnRH效力強50～100倍，與GnRH受體具有更高的親和力。當(dāng)GnRHa以似內(nèi)源性GnRH釋放形式脈沖式給藥時，可刺激垂體分泌LH和FSH。然而當(dāng)連續(xù)給藥時，數(shù)量豐富的GnRHa在細胞外與GnRH受體結(jié)合形成的二聚體不容易解聚，導(dǎo)致內(nèi)源性GnRH因無GnRH受體結(jié)合而無法發(fā)揮作用，由此對下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis,HPOA)產(chǎn)生一種完全可逆的抑制作用。在開始治療的4周內(nèi)，血漿內(nèi)源性雌激素可降至去勢的水平。初次使用GnRHa時會存在短暫的“點火效應(yīng)”[2]，主要原因是GnRHa使體內(nèi)的FSH和LH水平一過性升高，產(chǎn)生較多的雌激素，隨著藥物的持續(xù)使用，垂體內(nèi)的受體脫敏作用會導(dǎo)致血清FSH和LH的水平下降，從而產(chǎn)生抑制卵泡發(fā)育成熟的作用。

二、化療對卵巢功能的影響及機制

化療導(dǎo)致的卵巢功能損害表現(xiàn)多種多樣，如月經(jīng)紊亂、暫時性或永久性的閉經(jīng)、不孕和性生活質(zhì)量下降等[3]，而對于那些化療期間月經(jīng)正常或者化療后恢復(fù)正常月經(jīng)周期的患者，也有卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)的風(fēng)險。POF患者可出現(xiàn)不孕、閉經(jīng)等癥狀，更有可能出現(xiàn)典型更年期癥狀如心悸、發(fā)熱、潮熱、盜汗、易怒、焦慮、抑郁、睡眠障礙、性欲減退、毛發(fā)粗糙、陰道干燥、疲勞等癥狀，嚴重影響絕經(jīng)前女性的生活質(zhì)量。

化療對卵巢功能影響的機制尚未完全明確。目前化療藥物可能通過兩個方面影響卵巢功能[4]，一是抑制顆粒細胞：化療藥物可以誘導(dǎo)顆粒細胞凋亡，顆粒細胞位于卵母細胞外圍，化療藥物可使其凋亡，間接影響卵母細胞的發(fā)育；二是直接作用于卵母細胞，破壞卵巢內(nèi)部微血管網(wǎng)，降低卵巢血供，使卵巢組織出現(xiàn)纖維化，最終導(dǎo)致卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量明顯減少甚至耗竭。鞘磷脂類信號通路和Bcl-2家族蛋白參與卵母細胞凋亡，神經(jīng)酰胺參與多種細胞活動，如生長抑制和凋亡，該作用可被多種因素影響，其中包括化療藥物。與神經(jīng)酰胺不同，1-磷酸神經(jīng)鞘氨醇 (sphingosine1-phosphate，SIP)調(diào)節(jié)細胞生長和細胞分化，炎癥反應(yīng)和血管生成，進而平衡神經(jīng)酰胺促凋亡的作用，減少凋亡相關(guān)的卵巢損傷。

三、GnRHa保護卵巢功能的可能機制

GnRHa保護卵巢功能的研究自20世紀80年代開始，其有效性首次在嚙齒動物和猴子的動物研究中得到證實，其后自20世紀90年代開始對GnRHa保護卵巢功能的臨床研究，研究對象包含淋巴瘤、自身免疫性疾病、乳腺癌等疾病患者，但其結(jié)論并不一致。GnRHa保護卵巢功能的有效性仍需要大樣本臨床研究驗證。相關(guān)研究[5]顯示，GnRHa對卵巢的保護作用可能有如下的作用機制：(1)GnRHa可以減少促性腺激素的生成，阻止原始卵泡進一步發(fā)育成熟，使原始卵泡處于靜止?fàn)顟B(tài)，降低卵泡在化療中的暴露，進而減少藥物對卵巢的損傷；(2)GnRHa可以降低體內(nèi)雌激素水平，減少卵巢的血流灌注，降低化療過程中卵巢的血藥濃度；(3)GnRHa可能對卵巢內(nèi)的顆粒細胞產(chǎn)生直接作用，從而減少卵巢顆粒細胞的凋亡，起到直接保護卵巢功能的作用；(4)GnRHa可能啟動抗凋亡分子，如S1P，增加 S1P 表達可以保護始基卵泡免遭化療所致的性腺毒性，進而保護卵巢功能；(5)GnRHa可能保護卵巢生殖干細胞，而育齡期女性卵巢中存在少量的卵巢干細胞，保護此類細胞可從根源上保護卵巢功能。

四、GnRHa對卵巢功能保護的臨床研究

GnRHa的臨床研究始于20世紀90年代，患者包含淋巴瘤、免疫系統(tǒng)疾病、乳腺癌等疾病患者，其結(jié)論并不一致。

多項研究發(fā)現(xiàn)GnRHa對于乳腺癌患者的卵巢功能保護是有效的，但在40歲以上患者中的作用有限。在乳腺癌患者中進行的兩項大型隨機研究:POEMS-SWOG S0230實驗[6]和PROMISE-GIM6研究[7]中通過對共499例乳腺癌患者隨機對照實驗，在使用GnRHa聯(lián)合化療的患者中，月經(jīng)周期的恢復(fù)率、妊娠率均高于單獨化療組，而POF率低于單獨化療組。有meta分析[8]結(jié)果顯示：相對于化療組，化療聯(lián)合應(yīng)用GnRHa組在化療結(jié)束6、12及24個月時的月經(jīng)恢復(fù)率方面具有明顯優(yōu)勢。Bai等人[9]在對2000年以來的研究行meta分析同樣發(fā)現(xiàn)GnRHa聯(lián)合化療組月經(jīng)恢復(fù)率較單純化療組明顯改善(OR=1.36，95%CI：1.19-1.56)，自然妊娠率明顯高于單純化療組(OR=1.90，95%CI：1.06-3.41)。GnRHa對于卵巢功能的保護在40歲以上患者中的作用有限。Leonard等人[10]發(fā)現(xiàn)40歲以下患者治療12個月及24個月時聯(lián)合組POF患病率遠低于單純組(P<0.05)，而在40歲以上患者中，兩組間無明顯差異。肖苗苗等人[11]的研究結(jié)論也和上述研究類似。因此，對于需要接受細胞毒性治療的40歲以下乳腺癌患者來說，在化療期間使用GnRHa被認為是一種可能有效的選擇，可以保留卵巢功能，在治療結(jié)束后增加懷孕的可能性。同時使用GnRHa來保護卵巢功能已經(jīng)得到圣加倫國際協(xié)商小組的支持，并且在國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指導(dǎo)方針[12]中為雌激素受體陰性的乳腺癌婦女提供了支持，同樣它表明益處主要局限于40歲以下的女性?；谶@些，目前的指南建議使用GnRHa作為策略，為有生育和卵巢功能保護需求的年輕乳腺癌患者提供幫助。

然而，GnRHa對于淋巴瘤患者的卵巢功能保護作用仍然存在爭議。2016年發(fā)表[13]的關(guān)于歐洲淋巴瘤患者的隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合 GnRHa既不能預(yù)防POF的發(fā)生，也不能提高懷孕率。但前述研究并未對入組患者的年齡、卵巢自身儲備功能、化療方案及化療劑量進行分詳細分組比較，結(jié)果存在爭議。此外，Lambertini等人[7]報道的在使用GnRHa聯(lián)合化療來保存淋巴瘤患者的卵巢功能和生育能力研究，作者得出結(jié)論，GnRHa給藥并沒有顯著降低POF或提高妊娠率。同樣的結(jié)論也見于Senra等人[14]的研究。但是在淋巴瘤的研究中，化療期間兩組研究對象中都使用了醋酸去乙酮激素，這可能降低了GnRHa的保護作用。醋酸去乙酮直接影響下丘腦-垂體軸，減慢促性腺激素釋放激素脈沖頻率，降低促性腺激素。因此現(xiàn)有研究無法證明GnRHa在淋巴瘤患者化療過程中對卵巢有保護作用，但在這項研究中，對照組和試驗組的患者都接受了醋酸去乙酮激素治療，而且結(jié)果存在缺陷，應(yīng)進一步充分研究。

盡管化療聯(lián)合 GnRHa的使用可能降低化療藥物使用后所帶來的 POF風(fēng)險，提高化療結(jié)束后的月經(jīng)恢復(fù)率，但絕大多數(shù)研究[6-11]并未證實GnRHa具有保護卵巢儲備功能的作用，且主要以月經(jīng)的恢復(fù)情況來代表卵巢功能的恢復(fù)，但有的患者化療結(jié)束后激素水平已經(jīng)位于絕經(jīng)前水平卻并沒有月經(jīng)來潮，許多研究中也并未真正提及評價卵巢儲備功能的方法，譬如測定抗繆勒管激素(AMH)[15]、囊狀卵泡計數(shù) (AFC)[16]、抑制素 B[17]等。2016年第1版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (national comprehensive cancer network，NCCN)青少年和年輕腫瘤指南推薦化療同期聯(lián)合使用 GnRHa以保護化療患者的卵巢功能，但是推薦級別不高 (2A) 。要保證生育功能，應(yīng)借助輔助生殖技術(shù)，如胚胎冷凍或卵母細胞冷凍、卵巢移植等。

綜上所述，目前對使用GnRHa保護化療過程中的卵巢功能的作用尚不明確，臨床上也并沒有相應(yīng)的指南，許多系統(tǒng)回顧試驗、meta分析和臨床對照試驗都有著不同的結(jié)論。造成這種現(xiàn)象的因素有很多，例如缺少單一變量的隨機臨床對照試驗，沒有明確的指標(biāo)來評估卵巢功能。目前只有極少數(shù)的臨床研究進一步統(tǒng)計研究了使用GnRHa保護女性腫瘤患者卵巢功能的妊娠率。而且并不是所有患者在接受化療后都會出現(xiàn)卵巢早衰的癥狀，一部分保留生育功能的化療患者在沒有使用GnRHa后也成功妊娠。這些臨床發(fā)現(xiàn)都提示了化療引起卵巢功能損害的復(fù)雜性。

為了保護化療患者的卵巢功能，提高患者化療后的生活質(zhì)量，可以在化療前給予患者提供不同的保護卵巢功能的選擇，且多種治療方式共存是非常重要的。綜上所述，對于年輕乳腺惡性腫瘤患者在接受化療前及化療過程中規(guī)范應(yīng)用GnRHa對卵巢功能有一定程度地保護作用，對于淋巴瘤等其他癌癥患者，GnRHa對卵巢功能的保護作用仍需大樣本隨機臨床對照試驗進一步研究探討。