楊彩彩，劉新艷，高志飛，賈愛華，劉晉津，趙旭敏，井長信，李艷艷

(榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000)

垂體炎根據(jù)病因不同，將其分為原發(fā)性垂體炎及繼發(fā)性垂體炎。繼發(fā)性垂體炎被認為是由明確的繼發(fā)因素誘發(fā)，如顱咽管瘤、垂體腺瘤、垂體膿腫和Rathke囊腫等[1-2]。Rathke囊腫是一種比較少見的垂體疾病，約占垂體病變10.0%[3]，由單個立方或柱狀上皮組成，包括纖毛和杯狀細胞，它們將黏液分泌到囊腫內(nèi)。由Rathke囊腫所致的繼發(fā)性垂體炎更為罕見，其臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)與垂體腺瘤、垂體膿腫等垂體疾病相似。如診治不及時，將增加并發(fā)癥的風險，如急性腺垂體功能減退癥、尿崩癥和(或)視力、視野損害[1，4]。本研究就榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的6例Rathke囊腫，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)后病理和(或)免疫組化確診的繼發(fā)性垂體炎，結(jié)合既往文獻對Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎進行總結(jié)，提高臨床醫(yī)師的認識，減少誤診及漏診。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年1月至2020年5月在榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，并經(jīng)病理證實的6例Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎患者。所有患者均詳細記錄臨床資料，如性別、年齡、血壓、起病方式、臨床表現(xiàn)、生化檢查、內(nèi)分泌激素[性激素、甲狀腺激素、生長激素、胰島素樣生長因子(IGF-1)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)]、血滲透壓、尿滲透壓、尿比重、垂體MRI檢查、診療經(jīng)過及隨訪結(jié)果等臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 納入標準：①術(shù)前影像學高度懷疑Rathke囊腫，術(shù)后病理組織學見上皮樣細胞及大量炎性細胞浸潤，伴或不伴纖維化；②2例患者未手術(shù)，既往均有垂體囊腫病史，垂體MRI示典型Rathke囊腫的影像學，且囊腫周邊呈環(huán)形不均勻強化，伴垂體柄增粗且被異常強化，伴垂體后葉高信號消失。排除標準：既往無垂體囊腫病史，雖有垂體柄增粗且被強化，但未經(jīng)手術(shù)行病理證實者。

1.2.2 激素水平測定 清晨8∶00靜臥狀態(tài)抽血測定垂體前葉及垂體后葉激素。血ACTH、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素(FT3、FT4)、生長激素(GH)、IGF-1以及泌乳素(PRL)均采用德國羅氏化學發(fā)光法測定。尿常規(guī)采用化學分析法測定。血尿滲透壓采用冰點滲透壓檢測法檢測。

1.2.3 垂體功能減退癥的診斷標準[5-6](1)下丘腦-垂體-腎上腺軸：基礎(chǔ)血ACTH<10.12 pmol/L，基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇<100 nmol/L高度懷疑促腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，胰島素低血糖興奮試驗后血ACTH升高不明顯或無升高，血清皮質(zhì)醇峰值<450 nmol/L；(2)下丘腦-垂體-性腺軸：①成年男性：血睪酮水平降低，F(xiàn)SH、LH降低或者正常；②育齡期女性：E2降低，F(xiàn)SH、LH降低或者正常(月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)時)；③絕經(jīng)后婦女：FSH、LH降低；(3)下丘腦-垂體-甲狀腺軸：TSH降低或正常，F(xiàn)T4或TT4下降；(4)高泌乳素血癥：查兩次基礎(chǔ)PRL，取其平均值>17.7 μg/L(男性)或29.2 μg/L(女性)；(5)GH缺乏：選用胰島素低血糖試驗進行診斷①兒童：GHmax<10 ng/mL；②成人：GHmax<3 ng/mL；③三種或多于三種垂體激素缺乏時，IGF-1<不同年齡段最低參考值；(6)尿崩癥：多尿，尿量>50 mL/kg·h；低比重尿，尿滲透壓<血漿滲透壓，禁水加壓試驗后尿滲透壓>血漿滲透壓，尿滲透壓較前上升>9%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

6例Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎，男性2例，女性4例，平均年齡(46.33±14.42)歲，最小者32歲，最大者70歲，平均病程(2.40±1.98)月；平均收縮壓(114±9.60)mmHg，平均舒張壓(75.17±13.50)mmHg，最短隨訪時間9個月，最長隨訪時間45個月，平均隨訪時間(27.00±14.90)個月。

2.2 臨床癥狀及垂體功能評估

①臨床癥狀：4例患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛，3例表現(xiàn)為口干、多尿、多飲，2例表現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2例表現(xiàn)性欲減退。②垂體功能評估：5例表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能減退癥，3例輕度高泌乳素血癥，3例尿崩癥，3例腎上腺皮質(zhì)功能減退，2例繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，1例生長激素缺乏(表1)。

表1 Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎臨床資料

2.3 影像學

1例患者未見核磁描述。余5例患者垂體影像學示病灶最長直徑(4～23)mm，3例表現(xiàn)為稍短T1信號，2例表現(xiàn)為等T1信號。5例患者均表現(xiàn)為長T2信號，病變表現(xiàn)為環(huán)形不均勻強化，垂體柄增粗且被異常強化，3例視交叉受壓，病例3影像學資料見圖1。

圖1 病例3患者垂體MRI

2.4 病理、治療及隨訪

6例患者均經(jīng)鼻蝶竇行病變切除術(shù)，術(shù)后病理組織見炎性細胞浸潤，伴或不伴纖維化，免疫組化均可見上皮樣細胞。4例患者術(shù)后垂體壓迫癥狀緩解，但術(shù)后下丘腦-垂體-靶腺激素恢復不明顯，2例患者術(shù)后復發(fā)。

3 討論

Rathke囊是由具有纖毛和杯狀細胞的高分化纖毛柱狀上皮組成，在其囊內(nèi)基底細胞是如何增殖和化生導致垂體炎的，目前尚不清楚，可能的機制為囊液局部持續(xù)性刺激引起垂體炎性細胞浸潤[7]。Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的診斷較為困難，垂體組織活檢行病理檢查和(或)免疫組化是金標準，但對于無壓迫癥狀或無垂體功能減退癥患者，是否需要手術(shù)仍然是一個爭議的話題。

Zhong等[8]研究顯示Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎最常見的臨床癥狀為頭痛、視野缺損及內(nèi)分泌激素紊亂。Morinaga等[9]報道一例36歲女性，病史5年，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及視野缺損，后出現(xiàn)頭痛及球后疼痛。Yang等[2]報道一例58歲中國婦女，病史3年，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛，后出現(xiàn)多飲、多尿及視力下降及視野缺損，下丘腦-垂體-靶腺軸相關(guān)激素未見異常。本研究與既往文獻相比，首次就診時的首發(fā)癥狀及合并的垂體功能低下基本一致。但從本研究也可看出Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎病程時間長短不一，低促性腺激素性性腺功能減退癥為最常見的合并癥，尿崩癥及高泌乳素血癥也較為常見，生長激素缺乏少見。

垂體MRI檢查被認為是垂體炎最佳的影像學檢查，Caranci等[10]研究指出Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的典型特征包括增大的病灶呈三角形或啞鈴狀，垂體柄增粗可不偏移，如出現(xiàn)垂體后葉高信號消失，可支持垂體炎的診斷。由Rathke囊腫破裂所致垂體炎可表現(xiàn)為短T1或等T1、長T2信號，病灶信號不均勻，垂體柄增粗可被強化，病灶呈環(huán)形強化[10]。Kluczyński等[3]研究顯示繼發(fā)性垂體炎典型的影像學表現(xiàn)為鞍區(qū)擴大，病變信號不均勻，垂體柄增粗、垂體后葉高信號影消失。Zhong等[8]研究中提到典型的Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎表現(xiàn)為長T1或短T1、長T2信號。本研究中，5例患者垂體MRI均見鞍內(nèi)類圓形病變，最長直徑波動在(4～23)mm，其中3例患者表現(xiàn)為稍短T1長T2信號，2例表現(xiàn)為等T1長T2信號，病灶均呈環(huán)形不均勻強化，垂體柄增粗且被異常強化，3例視交叉受壓，其中病例2病變直徑4 mm，影像學表現(xiàn)為蝶鞍擴大，鞍底下陷，垂體柄增粗。Yang等[2]報道的病例，病灶最長直徑6.2 mm，出現(xiàn)垂體壓迫癥狀，與本研究中病例2相似。

然而，對于影像學不典型的患者，僅依據(jù)臨床癥狀、內(nèi)分泌激素及影像學無法臨床確診時，需依靠病理學及免疫組化。Rathke囊腫由高分化的纖毛柱狀上皮構(gòu)成，在免疫組化檢查中見上皮細胞及炎性細胞浸潤，可診斷Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。在Hama等[7]研究(n=20)中，對13例患者進行免疫組化檢查，其中6例為單層上皮化生，7例為鱗狀上皮化生，10例表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應(yīng)，同時表明上皮細胞與早期炎癥有關(guān)，鱗狀上皮化生及纖維化可能與慢性炎癥有關(guān)。Yang等[2]報道患者的病理學檢查示Rathke囊腫，伴大量炎性細胞浸潤，診斷為Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。本研究中，6例患者術(shù)后病理均可見上皮樣細胞及炎性細胞浸潤，可明確診斷Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。而且，有兩例患者的垂體MRI最長直徑<10 mm的病變，符合Rathke囊腫特征，但出現(xiàn)不同程度的垂體占位不相符的垂體功能減退及尿崩癥，手術(shù)病理診斷明確。綜上，如高度懷疑Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎，垂體囊腫最長直徑>10 mm時，建議行病理檢查，如囊腫最長直徑<10 mm時，且出現(xiàn)與占位不相符的垂體前葉功能減退或尿崩癥，影像表現(xiàn)除典型Rathke囊腫的表現(xiàn)外，垂體組織增大和垂體柄增粗，且被異常強化，即可臨床診斷。

本研究除病例5外，均出現(xiàn)了不同程度的垂體功能減退癥，4例患者行經(jīng)鼻蝶竇病變切除術(shù)，術(shù)后垂體壓迫癥狀，如頭痛、視野缺損等均呈不同程度緩解。病例5術(shù)前未出現(xiàn)垂體功能減退癥但伴有垂體壓迫癥狀，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)后壓迫癥狀完全緩解，術(shù)后復查垂體內(nèi)分泌激素正常。其余3例患者術(shù)后垂體功能減退癥未能緩解，需長期激素替代治療。Morinaga等[9]學者指出Rathke囊腫破裂繼發(fā)垂體炎者，需盡早手術(shù)治療，或可避免全垂體功能減退癥及視野缺損。所以，建議對于高度懷疑Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的患者，病變直徑較大，且出現(xiàn)垂體功能減退癥和(或)垂體占位效應(yīng)，需盡快手術(shù)治療，同時可獲得病理學證據(jù)，對于病灶直徑相對小的患者，且無垂體病變占位效應(yīng)，可選擇激素替代治療。