孫秋紅，劉京平，婁菁，胡葉，邱文雄，姜丹琪，劉心桐，徐曉慧

國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院腫瘤科，北京 100073

雖然甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）被定義為一種惡性程度低且預后良好的惰性腫瘤，但有時候它也具有侵襲性[1]。對于具有侵襲性的PTC，外科醫(yī)師通常會切除整個甲狀腺。盡管甲狀腺全切除術能夠控制局部腫瘤，但不可避免地會導致各種手術相關并發(fā)癥。甲狀旁腺在甲狀腺切除術和淋巴結切除術中相當脆弱，尤其是兩個下甲狀旁腺，由于它們的解剖特點，導致甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺全切除術+頸部淋巴結清掃術后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～60%[2]。研究表明，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平與甲狀旁腺功能減退癥具有一定的關系，較低的血漿PTH 水平表明術后甲狀旁腺功能減退的可能性較高，而PTH 正常水平通常排除長期甲狀旁腺功能障礙[3-4]。術后4 h檢測PTH 水平有助于識別有立即發(fā)生嚴重低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥風險的患者[5]。術前PTH 水平和PTH 水平下降百分比是甲狀腺切除術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的可能影響因素[6]。研究表明，手術方式、性別和術前PTH 水平均是PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨立影響因素[7]。頸部淋巴結清掃程度不會影響PTC 患者的治療效果，但會增加甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率[8]。偶然發(fā)生的甲狀旁腺切除術也是甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退的重要原因[9]。本研究通過檢測PTC 患者術后第一天的PTH 水平，探討PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2022 年1 月國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治的PTC 患者。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為PTC；接受內鏡下甲狀腺全切除術+頸部淋巴結清掃術。排除標準：臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入128 例患者。其中，男45 例，女83 例；年齡16～76 歲，中位年齡47.69 歲；體重38～130 kg，中位體重64.73 kg；住院時間5～28 天，中位住院時間6.57 天；合并高血壓27 例，合并糖尿病10 例，合并橋本甲狀腺炎34 例；26 例患者切除的標本中發(fā)現(xiàn)了額外的甲狀旁腺組織，表明26 次偶然的甲狀旁腺切除術是通過甲狀腺手術進行的；術后112 例患者接受了預防性補鈣。以術后第一天PTH 水平＜15 pg/ml 定義為甲狀旁腺功能減退癥，63 例（49%）患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥，發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥患者的中位PTH 為7.86 pg/ml，而未發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥患者的中位PTH 為20.08 pg/ml。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方式

由同一名外科醫(yī)師進行手術，全身麻醉后，做一個6 cm 的頸部切口進行甲狀腺全切除術+峽部切除術+同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。所有甲狀旁腺均嘗試通過細致的解剖原位保存，如果沒有則將甲狀旁腺切成碎片并移植到胸鎖乳突肌中。

1.3 病理檢查

將切除的標本送至病理科，檢查腫瘤學特征，如腫瘤直徑和受累淋巴結數(shù)量。根據(jù)病理結果，采用美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版TNM 分期系統(tǒng)對PTC患者進行腫瘤分期。此外，甲狀旁腺切除術被定義為切除的標本中有甲狀旁腺組織。

1.4 預防性補鈣

所有PTC 患者術后均轉至普通病房觀察。為防止術后出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，部分PTC 患者接受了20～40 ml 葡萄糖酸鈣注射液和250 ml 5%葡萄糖輸液。術后大約4 h 進行補鈣，這種干預被定義為預防性補鈣。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進行多因素分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、體重、術前鈣水平、高血壓、糖尿病、橋本甲狀腺炎、偶發(fā)甲狀旁腺切除術、腺外浸潤、多灶性均可能與PTC 患者術后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生無關（P＞0.05）。術前PTH 水平、術前磷水平、預防性補鈣均可能與PTC患者術后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生有關（P＜0.05）。（表1）

表1 PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的單因素分析

2.2 PTC患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，以PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥為因變量進行多因素分析，結果顯示，預防性補鈣是PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 PTC 患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的多因素分析

3 討論

甲狀腺全切除術+淋巴結清掃術可能是侵襲性PTC 的理想治療選擇。盡管近年來在甲狀腺手術方面取得了進展，但甲狀腺全切除術和頸部淋巴結清掃術后甲狀旁腺功能減退仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題[10-11]。

相關研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫瘤位于后背膜和合并橋本甲狀腺炎可能會導致PTC 患者甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生風險增加，而高血壓及術前血清PTH 水平較高的患者可能發(fā)生重度甲狀旁腺功能減退[12]。甲狀腺手術可導致PTC 患者的血清PTH 和血清鈣水平降低，還可導致甲狀旁腺功能減退。研究表明，術后預防性補鈣會增加PTC 患者甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風險[13]。本研究結果顯示，預防性補鈣是PTC患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨立危險因素，與上述研究結果一致。本研究的128 例PTC 患者中，63 例患者在甲狀腺全切除術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退。無論發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患者比例如何，術后第一天甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率都高于預期，因此，外科醫(yī)師應高度重視甲狀旁腺功能減退癥的預測和預防。

殘留甲狀旁腺細胞的腺周微環(huán)境改變是術后甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生的主要原因，例如熱或機械應力、血管損傷（血流中斷或靜脈流出受損）等[14-16]。本研究中，在26 個切除的標本中發(fā)現(xiàn)了甲狀旁腺組織（不完全是甲狀旁腺），表明128 例患者中26 例患者可能進行了無意的甲狀旁腺切除術。然而，甲狀旁腺切除術與術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥無關（P=0.726）。

研究表明，預防性補鈣能夠預防術后低鈣血癥[17]。然而，預防性補鈣是導致術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的重要危險因素。目前尚無足夠的證據(jù)表明甲狀旁腺功能減退癥患者會受益于預防性補鈣。相反，補鈣可能通過負反饋機制抑制PTH的分泌[18-20]。PTC術后進行補鈣干預可能會抑制PTH的分泌，從而增加甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風險。因此，應按需進行預防性補鈣，尤其是對于甲狀旁腺恢復期出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥的患者。未來仍需要進一步的研究來闡明預防性補鈣與甲狀旁腺功能康復的相關性。

綜上所述，預防性補鈣會導致PTC 患者甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風險增加。