馮佩，呼延佩，何源青

1咸陽市中心醫(yī)院影像中心，陜西 咸陽 712000

2寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，陜西 寶雞 721000

甲狀腺癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～2%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重危及患者生命健康[1-2]。因甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的影像學特征在一定程度上呈現(xiàn)重疊性，因此造成診斷難度增加。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中，準確、有效的鑒別手段是幫助患者選擇合理治療方式的基礎(chǔ)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前甲狀腺癌的誤診率可高達40%～70%，且部分患者甲狀腺內(nèi)合并良惡性腫瘤，因此極易造成誤診及漏診事件的發(fā)生，影響患者的進一步治療[3-4]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷過程中，超聲檢查可發(fā)揮重要作用，但據(jù)相關(guān)研究表明，其漏診率較高，且靈敏度較低，因此應用價值受限[5-6]。目前病理學診斷是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，但由于需通過穿刺活檢方式獲得結(jié)果，加之甲狀腺含有豐富血運，因此，穿刺過程中，極易造成惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，對進一步治療及預后產(chǎn)生影響[7]。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷過程中，通過影像學特征評估病灶病理學狀態(tài)改變情況，提高早期甲狀腺癌的診斷水平，且與超聲診斷效能相比，靈敏度顯著提升，但目前缺乏甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)MSCT 診斷過程中的具體影像學特征分析[8]。鑒于此，本研究討論MSCT 對甲狀腺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2021 年6 月咸陽市中心醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標準：①甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)符合第8 版《診斷學》[9]中相關(guān)診斷標準；②有明確病理學診斷結(jié)果；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他類型腫瘤；②合并甲亢；③合并甲狀腺炎。根據(jù)納入、排除標準，共納入80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，依據(jù)病理學診斷結(jié)果，將患者分為惡性組（n=42，甲狀腺癌）和良性組（n=38，甲狀腺良性結(jié)節(jié)）。惡性組中，男性26 例，女性16 例；年齡22～73 歲，平均（53.62±2.15）歲；病理類型：乳頭狀癌28 例，髓樣癌4 例，濾泡狀癌10例。良性組中，男性24 例，女性14 例；年齡21～74歲，平均（54.11±2.20）歲；病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24 例，甲狀腺腺瘤14 例。兩組患者年齡及性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均采取仰臥體位，接受飛利浦Brilliance 64 排CT 平掃及增強掃描，囑患者下頜抬起，掃描過程中避免吞咽動作及移動以避免鎖骨影響。掃描以舌骨至胸廓入口為主要范圍，并于掃描過程中，依據(jù)病變程度適當增加掃描范圍。掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓120 kV，管電流150 mA，層距及層厚均為3 mm，螺距0.9。先平掃，后利用高壓注射器以60～80 ml 注射劑量、3.0 ml/s 注射速率經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘海醇注射液。將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳至工作站，并以多平面重組聯(lián)合橫軸予以圖像觀察，測量病灶CT 值，并計算差值。

1.3 觀察指標

①甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)MSCT 影像學特征，包括形態(tài)規(guī)則（規(guī)則、不規(guī)則）、邊緣情況（模糊、清晰）、強化方式（均勻強化、不均勻強化）、囊性程度（囊性、囊實性及實性）、有無砂礫樣鈣化及直徑（＜5 mm、≥5 mm）。②病灶CT 值：增強CT 值與平掃CT 值及二者差值。③甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷效能：主要通過靈敏度、特異度、準確度予以評估。征象判斷過程中，需有兩名高年資醫(yī)師于詳細閱片后予以評估，若存在不同意見，需由上級醫(yī)師加入?yún)f(xié)商討論，統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 影像學特征的比較

惡性組患者結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則率、邊緣模糊率、不均勻強化率、囊實性及實性率、砂礫樣鈣化率均明顯高于良性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者MSCT 影像學特征的比較

2.2 病灶CT 值的比較

兩組患者平掃及增強CT 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性組患者增強與平掃CT 值的差值明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者病灶CT值的比較（Hu，±s）

表2 兩組患者病灶CT值的比較（Hu，±s）

組別惡性組（n=42）良性組（n=38）t值P值增強107.22±17.11 100.89±15.51 1.727 0.088平掃54.71±8.97 58.71±9.11 1.978 0.052差值52.51±6.25 42.18±6.12 7.456＜0.01

2.3 MSCT 對甲狀腺癌的診斷價值

MSCT 診斷甲狀腺癌的靈敏度為88.10%（37/42），特 異 度 為81.58%（31/38），準 確 度 為85.00%（68/80）。（表3）

表3 MSCT 診斷甲狀腺癌與病理結(jié)果的對照

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種好發(fā)于女性的常見內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病因素多與炎癥、機體免疫、退行性病變及腫瘤相關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)隨病情進展，臨床表現(xiàn)發(fā)生改變，由于其呈現(xiàn)多樣化，且早期隱匿性較強，無明顯癥狀，僅伴隨頸部不適感，因此診斷過程中，極易發(fā)生漏診及誤診情況[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)可依據(jù)組織病變程度分為良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)多見膠體結(jié)節(jié)、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，惡性結(jié)節(jié)多見乳頭狀癌、未分化癌、髓樣癌、淋巴瘤及濾泡狀癌，對患者生命健康造成極大影響[11-12]。

甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨兩側(cè)，于正常情況下，甲狀腺被膜分布于氣管軟骨膜之上，在患者進行吞咽動作時，其于甲狀腺內(nèi)的占位會隨之移動，且甲狀腺血運豐富，在其細胞內(nèi)含豐富碘離子，可以倒三角形式呈現(xiàn)于CT 影像中，由于碘離子的富集，使其于CT 影像中多呈現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)清晰、結(jié)構(gòu)規(guī)則、邊緣光滑、密度高且分布均勻[13-14]。當甲狀腺出現(xiàn)病變時，腺體細胞內(nèi)碘離子減少，病灶區(qū)域在CT 影像中呈現(xiàn)不均勻密度或低密度[15-16]。

目前，臨床針對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性無創(chuàng)評估方法主要有血清學腫瘤標志物、MSCT 和超聲。據(jù)相關(guān)研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷過程中，單獨予以血清學腫瘤標志物評估，評估結(jié)果存在一定應用價值，但此類診斷多應用于中晚期患者，在早期診斷中可靠性較差，應用價值受限。單純超聲檢查過程中，由于檢查結(jié)果可受檢查者的主觀性及檢測儀器精準性等復雜因素影響，因此易造成漏診及誤診事件的發(fā)生，影響診斷準確性[17-18]。隨著MSCT的不斷發(fā)展及廣泛應用，臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)采用MSCT 診斷可有效提高分辨率及掃描精準度，針對可疑惡性病變，多通過增強造影方式予以進一步掃描，可使惡性病變的篩查力度增強，漏診風險降低。研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷過程中，MSCT診斷方式較超聲檢查的靈敏度可提升30%以上，但對MSCT成像特征無充足性分析[19]。

本研究結(jié)果顯示，惡性組患者結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則率、邊緣模糊率、不均勻強化率、囊實性及實性率、砂礫樣鈣化率均明顯高于良性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示MSCT 影像學征象在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的重要性。分析原因可能在于：①絕大多數(shù)研究表明，影像學檢查中，單純利用甲狀腺鈣化判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性并不可靠，但本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)鈣化率明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。病理學研究將鈣化的原因歸結(jié)于鈣質(zhì)的沉積。甲狀腺癌的鈣化主要由于甲狀腺結(jié)節(jié)異常增生后，增生組織可能發(fā)生缺血性壞死、機化或吸收，進而形成鈣化，就本研究而言，甲狀腺癌鈣化率更高，且多呈砂礫樣鈣化；甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者同樣可發(fā)生鈣化，其鈣化形狀多以弧形為主，發(fā)生部位多位于腫塊邊緣，發(fā)生原因多與血腫機化吸收或炎癥相關(guān)，多為甲狀腺結(jié)節(jié)壁鈣化[20-21]。②甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)展過程中，由于病灶組織增生無規(guī)律性且不可調(diào)控，因此造成腫瘤組織的不規(guī)則化，從而提高增生組織形態(tài)不規(guī)則率。③甲狀腺惡性結(jié)節(jié)于MSCT 征象中表現(xiàn)出明顯強化現(xiàn)象，分析原因可能在于，腫瘤新生血管在腫瘤細胞的不斷促進下，呈現(xiàn)持續(xù)性形成狀態(tài)，進而對腫瘤組織產(chǎn)生豐富的血液供應，二者形成惡性循環(huán)；研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)于MSCT 征象中可顯示邊緣回聲不規(guī)則，不規(guī)則邊緣強化率與甲狀腺良性結(jié)節(jié)相比，可提升5%以上；鈣化灶率與甲狀腺良性結(jié)節(jié)相比，可提升15%以上[22-23]。④甲狀腺癌發(fā)展過程中，由于病灶組織呈浸潤性生長，生長速度較快，因此會造成瘤體內(nèi)血液供應不足，進而形成囊變區(qū)，且此囊變區(qū)囊壁結(jié)節(jié)多呈不規(guī)則化，增強掃描呈現(xiàn)囊內(nèi)不規(guī)則結(jié)節(jié)，囊實性及實性率高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)同樣可發(fā)生囊變，但其囊變區(qū)域多呈壁薄、囊壁無強化、囊變邊緣規(guī)則。⑤本研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌患者的結(jié)節(jié)直徑比較，無較大差異，表示結(jié)節(jié)大小的差異與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性無關(guān)。有研究認為，病灶直徑越小，甲狀腺結(jié)節(jié)的良性率越高，但本研究可見38.1%的惡性結(jié)節(jié)直徑＜5 mm，由此表明甲狀腺癌較其他惡性腫瘤，存在一定差異性，其病灶直徑大小與良惡性無關(guān)。甲狀腺微小癌由于直徑較小，易在檢測過程中被容積效應掩蓋，造成漏診，本研究中病例被發(fā)現(xiàn)，可能與人們對甲狀腺癌的重視程度及體檢的普及具有較大關(guān)系，使患者予以足夠的重視，進而早期進行影像學檢查，促進疾病的早診斷、早治療。

將病理學檢查結(jié)果作為金標準予以對照，可對MSCT 于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能進行評價，發(fā)現(xiàn)其特異度及靈敏度均較高，因此可作為判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的單獨診斷方式，且其診斷結(jié)果在臨床診療中具有較高參考價值。但MSCT 在診斷過程中，存在一定漏診率及誤診率，因此，為提升診斷價值，診斷過程中可于必要的情況下，通過血清學腫瘤標志物予以輔助診斷[24]。

綜上所述，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的MSCT 影像學特征除結(jié)節(jié)直徑外，差異均較大，診斷結(jié)果可為臨床的早期診斷及進一步治療提供參考依據(jù)，具有較高的應用價值。