李靜妍 唐正華 葉 萌 房茂勝

心理治療指的是受過專業(yè)訓練的臨床心理工作者和精神科醫(yī)生針對有嚴重心理障礙、心理疾病或精神疾病的人群，在專業(yè)的架構(gòu)下以慎重細致的態(tài)度與來訪者建立起一種職業(yè)關(guān)系。用以消除、矯正或緩減來訪者所存在的癥狀，調(diào)整異常行為模式，以促進來訪者的人格積極地成長和發(fā)展。而心理治療倫理主要用于調(diào)節(jié)治療關(guān)系，規(guī)范精神科醫(yī)師、臨床心理治療師及心理服務(wù)執(zhí)業(yè)者等的職業(yè)操作。

國外以美國和英國為例，率先開展對相關(guān)倫理的制定與修改，如美國心理學會(American Psychology Association，APA)制定的《心理學工作者倫理守則和行為規(guī)范》、美國咨詢學會(American Counseling Association，ACA)制定的《倫理守則與實務(wù)標準》、英國咨詢與治療協(xié)會(British Association for Counseling and Psychotherapy，BACP)制定的《倫理和執(zhí)業(yè)規(guī)范》等。而我國的專業(yè)倫理受行業(yè)發(fā)展影響則起步稍晚，2006年由季建林和趙靜波編寫出版首部專業(yè)倫理著作《心理咨詢和心理治療的倫理學問題》，目前有《精神衛(wèi)生法》《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》(以下簡稱《倫理守則》第一版和第二版等作為基本倫理規(guī)范和參考。

專業(yè)倫理對治療起著重要作用，一方面能提升心理治療的效果，保障來訪者和心理治療師的雙方權(quán)益；另一方面心理服務(wù)行業(yè)要想有所發(fā)展，離不開專業(yè)倫理的規(guī)范和指導。對專業(yè)倫理相關(guān)文獻梳理后發(fā)現(xiàn)，研究方法上多以問卷法和訪談法為主，研究內(nèi)容多集中在專業(yè)倫理的具體實踐、影響因素和倫理困境上。近些年，網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)、團體咨詢與治療日益發(fā)達，使得保密、雙重關(guān)系、知情同意的議題有了新的突破。與此同時，也帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，如個人資質(zhì)認定、倫理意識和倫理體系使用與建設(shè)等方面尚待改進。分析當前心理治療中存在的倫理問題并提出對策，為治療師提供參考，對心理治療行業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

1 心理治療倫理問題

1.1 倫理建設(shè)相對滯后

我國心理行業(yè)本身起步就晚，雖然近些年網(wǎng)絡(luò)、高校、社區(qū)中所爆發(fā)的倫理議題等迫使心理行業(yè)對此進行思考，在轉(zhuǎn)介倫理、社會心理服務(wù)工作倫理、網(wǎng)絡(luò)治療與督導相關(guān)倫理等方面有所建樹。但是，心理治療的倫理議題還包括治療師的道德義務(wù)、同業(yè)之間的道德義務(wù)、技術(shù)操作道德要求、治療設(shè)置、收費注意事項、督導倫理問題研究等[1]，這些領(lǐng)域行業(yè)倫理的制定卻相對滯后，難以應(yīng)對新時代心理咨詢或治療中出現(xiàn)的倫理新議題。特別是缺乏督導教學的新手治療師，上崗時既沒有倫理參考，又沒有經(jīng)驗傍身，很容易手足無措。除此之外，團體作為個體心理治療的一種補充形式，其療效已得到了實證研究支持，目前也成為心理治療的主流形式之一。早在19世紀70年代國際團體治療與過程協(xié)會(International Association for Group Psychotherapy and Group Processes，IAGP)和英國團體分析協(xié)會(The Institute of Group Analysis，IGA)對團體心理治療的理論、實踐、研究等已經(jīng)制定了相關(guān)倫理守則和規(guī)范[2]，但是，國內(nèi)目前僅對網(wǎng)絡(luò)團體督導倫理方面進行規(guī)整，缺乏處理團體中成員篩選、多重關(guān)系、保密等更為復雜的倫理問題的參考。上述都反映了我國心理治療專業(yè)倫理建設(shè)的滯后性和片面化。

1.2 資質(zhì)良莠不齊

治療師的資質(zhì)是從事該行業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)和決定治療效果的關(guān)鍵因素，主要涉及到個人的勝任力、受訓背景和行業(yè)資格等。出于個人興趣、專業(yè)吸引力或行業(yè)發(fā)展前景，較多非科班出身人士或醫(yī)護人員紛紛涌入心理治療行業(yè)，期望在此占領(lǐng)一席之地。然而，缺乏相應(yīng)的資格鑒定或門檻設(shè)定，很容易形成濫竽充數(shù)的行業(yè)亂象。某些半路出家的心理學愛好者可能參加了一些速成心理理論和技術(shù)培訓，取得相應(yīng)資格證書就開始持證上崗，自立門戶。為了鼓吹自己、追求個案數(shù)量而忽視質(zhì)量，很容易使治療變成一種營銷手段或快餐式服務(wù)。近些年伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起和發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)遠程心理服務(wù)應(yīng)運而生的同時也給一些漏網(wǎng)之魚提供了相應(yīng)的庇護場所。缺乏經(jīng)驗的來訪者很容易就掉入“精致包裝”過的網(wǎng)絡(luò)治療陷阱，當資格審核被擱置、知情同意步驟被省略，隨著高額治療費用的增加，來訪者的治療滿意度卻可能會降低，而治療的提前收費性質(zhì)又難以為來訪者提供治療后的維權(quán)保障。

其次，心理治療的學習、受訓、督導等要求基本固定了治療師的工作性質(zhì)和方向，因此來訪者與治療師之間各方面要達成匹配。治療師通常選擇某一派別作為自己的主要工作取向，以認知行為療法、人本主義療法、精神分析療法為主流，混合流派的成熟治療師較少。當來訪者處于危急情況，亟需行為干預和認知矯正的時候，單純的動力取向心理治療資質(zhì)可能就不適用。合理轉(zhuǎn)介是治療師需要立刻做出的決定，而不是以長程特點著稱，將來訪者作為自己的試驗品。

1.3 倫理意識淡薄

治療師可能存在倫理意識建設(shè)上的忽視及敏感性缺乏，在日常工作中并未將其作為一項標準嚴格執(zhí)行，或執(zhí)行有誤。一方面，體現(xiàn)在專業(yè)關(guān)系、知情同意及保密等專業(yè)倫理的具體實施上，研究發(fā)現(xiàn)與國外相比，我國治療師對雙重或多重關(guān)系雖有明確的認知判斷，但主觀情感上卻對大部分行為更加寬容[3]，倫理意識有待提高[4]。而近些年網(wǎng)絡(luò)遠程心理服務(wù)的興起使得治療師與來訪者互加微信、QQ等越發(fā)普遍[5]，還有某些治療師直接打破倫理束縛，利用“移情”機制在尋求心理服務(wù)者身上投射個人性幻想或滿足對方的性投射，造成行業(yè)丑聞，給客戶帶來認知障礙、性混亂、抑郁、心身障礙和自殺等風險。這種倫理意識的淡薄不僅有違倫理要求，對已建成的工作同盟關(guān)系也會造成損壞，影響咨詢的進展和效果。英國最近一項研究發(fā)現(xiàn)，在開始治療之前如果治療師沒有很好地履行知情同意的義務(wù)，那么患者會更多報告治療的不良反應(yīng)，并對治療師喪失信心[6]。另一方面，體現(xiàn)在精神科醫(yī)師、心理治療師、護理人員等的工作界限上。通常情況下，上述三類人員各自負責精神診斷及藥物選擇、心理建設(shè)和住院日常，但是實際情況是來訪者在同一時間可能具有多位“治療師”。名義上是三位助人者協(xié)同助人自助，但是當藥物治療難以見效、心理治療出現(xiàn)停滯或倒退時，多方意見只會給來訪者帶來治療困惑。可能出現(xiàn)病情惡化、負面情緒、人際和社會功能受影響等不良反應(yīng)[7]。

1.4 忽視倫理的適用性

專業(yè)倫理作為心理服務(wù)行業(yè)的一種倫理規(guī)范，并不是萬能的，只能作為一般倫理事件的參考，針對具體的倫理困境有其局限性。拿保密例外來講，《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》第二版第三條規(guī)定了保密例外的三種情況，但是在面臨撰寫記錄、領(lǐng)導檢查或司法調(diào)檔等棘手情況時，“說”還是“不說”，“多說”還是“少說”，可能都會造成保密例外失當[8]。還有學者提出了一些有關(guān)倫理決策的模型，如十步驟倫理決策模型。但是，在實際倫理決策時會發(fā)現(xiàn)該倫理模型的弊端，難以適用于所有的倫理困境。另外，專業(yè)倫理的實踐也需要基于本國國情，正如馬克思所說的“經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑”，倫理作為上層建筑的一部分，一定要適用于它所服務(wù)的經(jīng)濟基礎(chǔ)。專業(yè)倫理的制定是為了更好地解決我國心理治療中的矛盾，處理好來訪者與心理工作者、心理行業(yè)以及整個社會的關(guān)系問題，從而助人自助。雖然西方的專業(yè)倫理無論是研究歷史、倫理框架還是社會效益上都遙遙領(lǐng)先，但是在解決我國實際專業(yè)倫理問題時，卻又不太契合。因此，西方的專業(yè)倫理只能作為一種參考，治療師在實際工作中還需理性客觀地借鑒。

1.5 難以避免的不良反應(yīng)

如同藥物治療，心理治療中也存在副作用。心理治療的副作用是與患者的直接癥狀、治療過程、其他生活環(huán)境和疾病處理有關(guān)的不良反應(yīng)，這些反應(yīng)是由正確的治療引起的[9]。不良反應(yīng)分為副作用(side effects，SE)，是指正確進行心理治療所引起的不良反應(yīng)；治療不當(malpractice,MP)，是指心理治療技術(shù)的應(yīng)用不當；不道德行為(unethical conduct,UC)[10]， 是指性或者其他虐待。無論是哪一種，都與心理治療倫理的善行原則相違背。而治療師披露治療中的不良反應(yīng)，可能會被認為是個人治療不當或違背人道主義而被追究責任，因此是否報告不良反應(yīng)也成了一個難題。另外，目前循證醫(yī)學常用的隨機對照試驗，可能也成了不良反應(yīng)的導火索。雖然通過事后比較來獲取相關(guān)疾病的最佳療法，但是在試驗中患者可能接受的卻是不當治療。

2 心理治療倫理問題對策

2.1 加快倫理體系建設(shè)

在新階段制定更為豐富、細致和全面的倫理細則，可能是目前心理治療倫理建設(shè)工作的重中之重。首先，倫理委員會和相關(guān)心理協(xié)會應(yīng)擔負起領(lǐng)頭羊的責任，瞄準倫理建設(shè)中的薄弱之處，精準對接行業(yè)發(fā)展短板，同時緊跟潮流，滿足新時代的倫理新需求，實現(xiàn)健康中國的偉大構(gòu)想。其次，醫(yī)院也需要秉持倫理委員會的建設(shè)理念和發(fā)展要求，針對心理治療師與來訪者之間的倫理困境、倫理沖突，調(diào)整倫理體系的具體事項，將專業(yè)倫理與本單位具體事務(wù)相結(jié)合，更加發(fā)揮倫理的適用性。最后，倫理體系建設(shè)離不開行業(yè)監(jiān)管部門的把守，倫理委員會、倫理督導組和國家衛(wèi)生健康委員會也應(yīng)對心理服務(wù)工作進行審查、同意、跟蹤等，確保來訪者的權(quán)益、安全受到保障。特別是參與某些研究、試驗的相關(guān)人員，一是要向其確認行業(yè)資格和勝任能力，二是確保受試人員的生命和心理安全，在有效知情同意、保密、督導等的前提下增進患者的民生福祉。

2.2 完善資質(zhì)認證體系

資質(zhì)認證包括三個部分：一是加強心理治療資質(zhì)核驗。國家人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部門、政府、組織機構(gòu)等應(yīng)早日完善資格認證體系，加強對心理服務(wù)工作人員的培訓、考核、認證和相關(guān)平臺的監(jiān)管工作，改善魚龍混雜的行業(yè)亂象。二是區(qū)分好心理咨詢與心理治療資質(zhì)，《精神衛(wèi)生法》及國家衛(wèi)生健康委員會已明確要求心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療工作，故精神衛(wèi)生中心和心理醫(yī)院及其他醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)衛(wèi)生部門的要求，確保在院心理服務(wù)人員各司其職。三是加強宣傳，提高人民群眾對心理咨詢、心理治療的認識普及。將心理服務(wù)祛魅，使群眾了解二者的區(qū)別，增強心理治療的可接受度。有助于降低監(jiān)管成本，從根本上實現(xiàn)完善資格認證的終極目的。

2.3 落實個人倫理素養(yǎng)

2.3.1 保持價值中立

價值中立作為一種治療立場源于精神分析，隨后由人本主義心理學家羅杰斯進行鞏固和發(fā)展。當尋求心理服務(wù)者因精神疾病、性傳染病、吸毒等特殊問題前來求助，保持價值中立尤為重要，可以避免治療師對其擲以偏見或歧視，同時可以幫助治療師客觀、多視角地進行倫理決策。 Gelso等[11]對移情的研究總結(jié)出，有效的價值中立應(yīng)是治療師以一個觀察者的身份、不偏袒來訪者內(nèi)外的心理斗爭，同時可以有效地調(diào)節(jié)自己的情緒和情感。Stefan[12]認為價值觀也可作為知情同意的一部分，適當?shù)叵騺碓L者進行披露，以促進咨詢關(guān)系的建立，但是披露內(nèi)容和數(shù)量需要治療師進行準確把握，避免出現(xiàn)家長式作風。

2.3.2 提升道德敏感性

倫理意識淡薄是當前心理行業(yè)執(zhí)業(yè)者的一大詬病，很多時候治療師尚未意識到倫理困境的存在，將其作為一種普遍的問題進行處理，殊不知早已違反倫理要求，如治療師為了快速解決問題將案例在督導或者研討會中直接分享而未抹去來訪者的個人基本信息；從事網(wǎng)絡(luò)心理治療的服務(wù)者在使用治療平臺時未做好私人和工作賬號的區(qū)分從而引發(fā)雙重關(guān)系或者信任困境的問題。而道德敏感性作為識別倫理問題的一個重要指標，可以幫助心理服務(wù)者對當前工作進程快速評估、研判和做出決定。Roshanzadeh等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，道德敏感性可以通過增加洞察力、承諾以及信心使得工作人員面對倫理決策時做出最優(yōu)秀的決定。這就提醒心理治療師需要在自己豐富的心理實踐基礎(chǔ)上自覺地認識到倫理是心理治療固有的一種內(nèi)在要素, 并將這種道德自覺融入心理工作實踐過程中。

2.3.3 定期接受專業(yè)督導

臨床督導是心理治療中提升專業(yè)勝任力、支撐專業(yè)發(fā)展的主要手段，而且是所有被認可的培訓項目中的必要項目，在心理治療師中被廣泛應(yīng)用[14]，也是倫理有效實踐的重要組成部分[15]。而治療的不良反應(yīng)也需要恰當?shù)脑u估工具，因此，治療師也應(yīng)該接受識別、評估和記錄副作用的督導培訓[9]。心理工作正是在實踐、督導、再實踐和再督導的無限循環(huán)中取得一次又一次的進展，《倫理守則》雖未對具體督導時長進行明確要求，但是縱觀心理行業(yè)接受督導已經(jīng)內(nèi)化為心理工作者的隱形標準，目的就是為了使心理服務(wù)行業(yè)朝著更加科學、嚴謹?shù)姆较蜻~進。在日常調(diào)查中就已發(fā)現(xiàn)接受督導的治療師的實際工作中會更加符合倫理要求，更少突破保密原則[16]。但是，臨床督導也要確保是適當、合乎道德和法律的，同時督導雙方需要符合勝任力、知情同意、專業(yè)界限等的倫理要求，否則督導可能出現(xiàn)不利情況[17]。

2.3.4 增加共同決策

共同決策(shared decision-making,SDM)作為一種新型決策模式，主要應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，但也適用于醫(yī)院、社區(qū)的心理服務(wù)。醫(yī)院和社區(qū)的心理服務(wù)工作因其特殊性和復雜性，除了心理治療師以外，可能還有護理人員、家屬在內(nèi)。針對某些癥狀發(fā)作、日常功能受損的患者，增加SDM可能是維護患者權(quán)益的不二選擇。Velligan等[18]對精神疾病患者和護理人員對SDM看法的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者反映在治療過程中他們經(jīng)常不被傾聽或考慮，同時患者和護理人員都希望可以參與到醫(yī)生對治療的決策中。而Alegria等[19]對多文化患者的隨機臨床試驗也發(fā)現(xiàn)，對臨床醫(yī)生增加相關(guān)培訓是提升其SDM質(zhì)量的途徑之一，并且會改善患者所報告的護理質(zhì)量。以上研究均在一定程度上提醒心理工作者在工作中需要重視SDM的重要性。

3 結(jié)語

本文首先對心理治療的國內(nèi)外倫理發(fā)展史進行簡單回顧；其次針對當前心理治療的倫理問題進行分析，主要涉及資質(zhì)良莠不齊、倫理意識不足、忽視倫理的適用性等議題；最后針對當前倫理建設(shè)所暴露出的問題提出建議，期望為未來心理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展提供些許參考。但是，筆者對當前倫理問題的認識還不夠充分透徹，缺乏對倫理兩難困境這種棘手問題的分析。因此，該領(lǐng)域可能作為筆者后續(xù)的研究方向。