王麗君 楊克敏 姜麗娟

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029 2昆明市婦幼保健院婦女保健部，昆明 650021 3云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)健康服務(wù)部，昆明 650021

不孕癥是婦科常見(jiàn)疾病，病因較為復(fù)雜，已成為一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。排卵障礙是指卵泡發(fā)育障礙或成熟后不能正常排出，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所致，為不孕癥的主要原因之一，占不孕癥的25%～35%[1]。西醫(yī)目前治療主要包括用人工周期療法對(duì)內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)、以氯米芬或來(lái)曲唑促進(jìn)卵泡發(fā)育[2]、用人類(lèi)絕經(jīng)期促性腺激素[3]促進(jìn)內(nèi)膜增生、以高純促卵泡激素(FSH)及重組FSH[4]提高卵母細(xì)胞質(zhì)量等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常才能受孕，中醫(yī)古籍無(wú)排卵障礙這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等疾病范疇。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)對(duì)該病的治療進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎虛

《素問(wèn)·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！敝赋雠由枰_(dá)到一定年齡，并且依賴(lài)于腎氣充足、天癸產(chǎn)生、沖任二脈通暢。《圣濟(jì)總錄》云：“女子無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！笨梢?jiàn)腎氣虛弱是女性不孕的根本原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，排卵障礙性不孕的發(fā)生與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)有關(guān)。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，腎氣和腎精盛衰影響攝精成孕，腎虛是發(fā)病的根本。國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授[5]認(rèn)為，該病主要責(zé)之于腎虛，腎陰不足則精血不足，卵子不得以生；腎陽(yáng)鼓動(dòng)不足則血行不暢，胞宮失養(yǎng)。卵子發(fā)育成熟的條件是腎精充盛，卵泡正常排出需要腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化正常。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授[6]認(rèn)為，腎陰癸水充足、達(dá)到重陰或接近重陰水平是卵子順利排出所必備的基礎(chǔ)和前提。

1.2 肝郁

肝藏血，主疏泄，女子以肝為先天，肝氣疏泄條達(dá)，沖任氣血調(diào)暢，才能正常孕育。肝腎精血同源，一泄一藏，共同調(diào)節(jié)女性生殖功能。高月平教授[7]認(rèn)為當(dāng)情志不暢、肝氣郁結(jié)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)排卵功能障礙。肝主疏泄具有調(diào)暢氣機(jī)的功能，在“的候”氤氳之時(shí)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化之機(jī)，卵子的排出，有賴(lài)于肝的疏泄。經(jīng)間期的用藥一般都需在補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的前提下，加入疏肝解郁、行氣活血之品以促排卵。

1.3 血瘀

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，現(xiàn)代女性承受工作和生活雙重壓力，勞累過(guò)度易導(dǎo)致精氣耗損，焦慮、抑郁等不良情緒的長(zhǎng)期刺激會(huì)導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯不通；人工流產(chǎn)、宮腔操作等逐年上升，金刃損傷胞宮胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻；久病體質(zhì)虛弱也會(huì)導(dǎo)致瘀阻形成。馬堃教授臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見(jiàn)，腎虛為排卵障礙性不孕的病理機(jī)制，血瘀是病理表現(xiàn)。

1.4 痰濕

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肥人多痰”，元·朱震亨《丹溪心法》言：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，首次提出“痰濕不孕”。清·陳士鐸《石室秘錄》：“痰氣盛者，必肥婦也，毋論身肥則下體過(guò)胖，子宮縮入，難以受精”，指出痰氣盛的女性必然身體肥胖，容易導(dǎo)致不孕，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肥胖型多囊卵巢綜合征患者臨床表現(xiàn)相符。多囊卵巢綜合征是女性排卵障礙性不孕最常見(jiàn)的病因，肥胖型多囊卵巢綜合征患者大多體型肥胖，臨床以痰濕證最為常見(jiàn)[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水濕運(yùn)化與肺脾腎密切相關(guān)，脾虛運(yùn)化失常，腎虛蒸騰氣化功能受損，導(dǎo)致水濕停滯，痰濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，胞宮胞脈不通，而致不孕。

總而言之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙性不孕主要病機(jī)是腎虛，而兼見(jiàn)肝郁、血瘀、痰濕等證。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 調(diào)周法

夏桂成教授根據(jù)中醫(yī)理論、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及臨床實(shí)踐創(chuàng)立了月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法，將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期進(jìn)行分期治療：行經(jīng)期活血祛瘀為主，經(jīng)后期注重腎陰滋長(zhǎng)，排卵期補(bǔ)腎活血，經(jīng)前期以陽(yáng)長(zhǎng)為主[6]。劉敏如教授[10]強(qiáng)調(diào)調(diào)經(jīng)當(dāng)根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的陰陽(yáng)氣血變化特點(diǎn)而進(jìn)行選擇，達(dá)到因勢(shì)利導(dǎo)、順?biāo)浦鄣淖饔?，有助于恢?fù)正常的周期，例如經(jīng)間期是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、排出卵子的關(guān)鍵時(shí)期，在平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加以活血化瘀之品，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，以利卵子排出。導(dǎo)師姜麗娟教授[11]以“和暢”思想為指導(dǎo)原則，以“調(diào)周促孕”為治療方案，經(jīng)后期以溫補(bǔ)脾腎、滋陰養(yǎng)泡為主，經(jīng)間期以溫補(bǔ)脾腎、益氣助陽(yáng)為主，以期促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)；排卵期加用活血化瘀、疏肝理氣藥物以促排卵，同時(shí)將疏調(diào)氣機(jī)貫穿整個(gè)月經(jīng)周期。談?dòng)碌萚12]進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腎陽(yáng)虛、腎陰虛型排卵障礙性不孕癥患者，中藥調(diào)周法治療組、調(diào)周聯(lián)合辨證論治法治療組的的臨床妊娠率、周期排卵率顯著高于辨證論治治療組，表明中醫(yī)生殖節(jié)律調(diào)節(jié)理論指導(dǎo)下的調(diào)周法對(duì)排卵障礙性不孕癥具有積極的治療作用，可促進(jìn)排卵，提高妊娠率。

2.2 辨證論治

2.2.1 補(bǔ)腎疏肝 肝腎同源，排卵障礙的根本是腎虛，而由此導(dǎo)致不排卵、不孕大多引起患者肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故臨床對(duì)存在腎虛肝郁的排卵障礙患者常采用補(bǔ)腎疏肝的治療方法。張艷萍進(jìn)行臨床研究[13]表明補(bǔ)腎中藥可通過(guò)降低PCOS患者卵泡液中的TNF-α、IL-6水平，改善卵巢微環(huán)境，提高卵細(xì)胞質(zhì)量，進(jìn)而提高妊娠率，還能顯著改善患者腎虛癥狀。張愛(ài)華等[14]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肝郁腎虛型排卵障礙性不孕患者，采用柴胡疏肝湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療后，患者排卵率、總?cè)焉锫拭黠@高于單獨(dú)采用枸櫞酸氯米芬組。可見(jiàn)采用補(bǔ)腎疏肝法治療腎虛肝郁型排卵障礙性不孕患者切合病因病機(jī)，可促進(jìn)排卵、提高妊娠率。

2.2.2 補(bǔ)腎活血 羅嵐等[15]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法治療排卵障礙性不孕，能到達(dá)與西藥相當(dāng)?shù)呐怕崖?，而妊娠率明顯高于西藥組。安潔等人[16]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方可調(diào)節(jié)腎虛血瘀型PCOS患者的內(nèi)分泌水平、縮小卵巢體積、促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚及促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育，提高排卵率、妊娠率，且治療后PCOS不孕患者血清TNF-α、IL-6表達(dá)降低；表明補(bǔ)腎活血治療能夠改善血液中炎癥因子的表達(dá)，從而達(dá)到促排卵的目的。張雪美等[17]對(duì)腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征并排卵障礙性不孕患者應(yīng)用補(bǔ)腎活血方治療，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)枸櫞酸氯米芬組相比，中藥治療組總有效率提高、血清性激素水平好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)采用補(bǔ)腎、活血治療能夠通過(guò)調(diào)整內(nèi)分泌，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和正常排出，從而改善妊娠結(jié)局。

2.2.3 補(bǔ)腎化痰 侯麗輝等[18]通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究分析及古今資料整理，提出“痰壅胞宮”理論，認(rèn)為多囊卵巢綜合征排卵障礙的重要病機(jī)為痰壅胞宮。夏親華教授治療肥胖型多囊卵巢綜合征所致不孕癥，圍繞補(bǔ)腎和化痰兩個(gè)方面，運(yùn)用“補(bǔ)腎化痰”法，扶助正氣，祛邪外出，以補(bǔ)腎陰藥或補(bǔ)腎陽(yáng)藥，配以化痰藥治療[19]。田璐[20]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎化痰方能夠降低多囊卵巢綜合征模型大鼠血清睪酮、黃體生成素、胰島素水平，降低卵巢組織中胰島素受體、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I及其受體、瘦素mRNA及蛋白表達(dá)水平，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能。范佳新等[21]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)痰濕內(nèi)阻證肥胖型多囊卵巢綜合征患者在來(lái)曲唑促排卵基礎(chǔ)上，采用加減蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合黃體酮治療，排卵率和妊娠率明顯高于單用黃體酮組。從中可以看出對(duì)于腎虛痰瘀證排卵障礙患者，補(bǔ)腎化痰治療能標(biāo)本并治，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，提高排卵率。

2.3 針灸療法

針刺是中醫(yī)外治法中的特色之一，研究表明[22]針灸療法能夠有效調(diào)整機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢軸功能，從而實(shí)現(xiàn)促排卵效應(yīng)。研究[23]顯示，針灸療法通過(guò)改善局部微循環(huán)和子宮內(nèi)環(huán)境，利于孕卵的著床。徐鴿等[24]認(rèn)為針灸治療可以從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，調(diào)整人體經(jīng)氣、陰陽(yáng)、沖任，達(dá)到調(diào)節(jié)腎之陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、任通沖盛，促進(jìn)卵泡的破裂排出。他們對(duì)近20年針刺治療不孕癥文獻(xiàn)歸納發(fā)現(xiàn)，目前臨床治療不孕癥以關(guān)元、三陰交、子宮、中極應(yīng)用最多，選穴多集中在任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等。李彥俐[25]研究發(fā)現(xiàn)電針關(guān)元、中極、子宮以及三陰交可提高卵泡液中白血病抑制因子水平，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法操作簡(jiǎn)便，無(wú)痛苦，能溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫。李曉清等[26]采用艾灸主穴取關(guān)元、子宮、三陰交，配穴腎虛加腎俞，肝郁加肝俞，痰濕內(nèi)阻加脾俞、豐隆，發(fā)現(xiàn)艾灸與口服中藥達(dá)到相同的促排卵療效。陳俞儒[26]研究發(fā)現(xiàn)PCOS排卵障礙患者經(jīng)艾灸子宮穴治療后可誘發(fā)排卵，且與HCG組相比，不良反應(yīng)低[27]。余玲玲[28]研究表明艾灸聯(lián)合益精養(yǎng)腎孕子方治療較單用益精養(yǎng)腎孕子方能有效調(diào)節(jié)性激素水平，改善卵巢血流動(dòng)力學(xué)，提高卵巢血液供應(yīng)，改善內(nèi)分泌及卵巢功能，增加排卵率及妊娠率。灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕等功效，操作簡(jiǎn)便，患者在家即能完成，依從性高。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)對(duì)該病的治療常根據(jù)月經(jīng)分期，通過(guò)調(diào)動(dòng)體內(nèi)臟腑、沖任督帶和氣血功能，恢復(fù)月經(jīng)周期中的陰陽(yáng)平衡。根據(jù)中醫(yī)病機(jī)結(jié)合臨床辨證論治，以補(bǔ)腎為主，聯(lián)合疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰等一系列治法。西醫(yī)促排卵治療見(jiàn)效快，但妊娠率低，且存在多胎妊娠、卵巢過(guò)度刺激、子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受抑制等不良作用。中醫(yī)治療排卵障礙性不孕遠(yuǎn)期療效好，副作用小。在臨床中將二者結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將更有利于此類(lèi)疾病的治療。隨著代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，對(duì)卵泡液中細(xì)胞因子等的研究逐漸深入，可利用新技術(shù)深入研究和探討，將中醫(yī)理論和西醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，開(kāi)展更多機(jī)制方面的研究，為排卵障礙性不孕尋找更加規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療模式。