■劉小東

疫情防控期間，很多炎癥性腸病（IBD）患者會(huì)選擇在網(wǎng)上詢問病情。網(wǎng)上咨詢，醫(yī)生不能面診，只能完全依賴患者提供的信息來進(jìn)行診斷，因此醫(yī)生對(duì)患者提供的信息要求會(huì)比較高。那么，如何正確描述病情，向醫(yī)生準(zhǔn)確提出自己的需求呢？

網(wǎng)上問診需要大家提供的內(nèi)容與平時(shí)醫(yī)生問診時(shí)提供的內(nèi)容基本相同，主要分為主訴、現(xiàn)病史、既往史和過敏史、家族史、輔助檢查等幾個(gè)方面。

主訴 簡(jiǎn)單來說，就是向醫(yī)生說清楚本次咨詢想解決的主要問題，主訴應(yīng)該包括癥狀、發(fā)生癥狀的時(shí)間。例如，最近有點(diǎn)便血，便血了大概一周時(shí)間，同時(shí)腹瀉了一個(gè)月左右。如果有多個(gè)癥狀，發(fā)生的時(shí)間也不一樣，患者就要判斷哪些癥狀是最困擾自己的，除了在主訴里說出主要癥狀和發(fā)生時(shí)間，還可以寫上癥狀加重或復(fù)發(fā)時(shí)間等。

現(xiàn)病史 這是最重要的部分，主要指與本次咨詢有直接關(guān)系的所有內(nèi)容。最好包括以下內(nèi)容：

（1）初次起病情況 癥狀（主要包括大便情況、腹痛、發(fā)熱以及其他癥狀）、時(shí)間，在哪家醫(yī)院進(jìn)行過診治，做了哪些檢查，診斷的是什么?。ㄔ饺胶茫委熯^程中用了哪些藥（最好提供藥名），每天服藥劑量和頻次，藥物是否有效，以及病情緩解時(shí)大便、腹痛等相關(guān)情況。

（2）從初次起病到最近病情變化的整體情況 復(fù)發(fā)次數(shù)、規(guī)律，病情緩解和加重時(shí)的大便情況、用藥情況。如果用過激素、免疫抑制劑、生物制劑或做過手術(shù)一定要說明。此外，可以描述病情最重的一次發(fā)作的具體情況。

（3）本次發(fā)作的具體情況 包括復(fù)發(fā)可能的原因（減藥/停藥、飲食不當(dāng)、勞累等），癥狀、發(fā)作時(shí)間、診斷和治療情況。

既往史、過敏史和家族史 主要是自己同時(shí)患有哪些疾病，特別是需要服藥的慢性病；一定要提供藥物過敏史，避免醫(yī)生在不知情的情況下推薦了過敏藥物；家族史主要指家族中的重大疾病。

輔助檢查 輔助檢查能提供客觀證據(jù)，對(duì)醫(yī)生的幫助很大，如果有最近的檢查，可以拍成照片一并提供給醫(yī)生。如果以往有過就診經(jīng)歷，可以提供最后一次的病歷，這些都有助于醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地判斷病情。

癥狀描寫需要盡可能細(xì)致。醫(yī)生很難通過只言片語來準(zhǔn)確判斷病情，所以需要患者盡可能多提供細(xì)節(jié)。例如，描述腹痛時(shí)，最好說明位置、疼痛的性質(zhì)（絞痛、隱痛、燒灼樣……）、持續(xù)時(shí)間、每次發(fā)作時(shí)的誘因、是否有其他伴隨癥狀等。如果方便，IBD 患者可以盡量提供大便中帶有黏液膿血的照片，這樣能讓醫(yī)生直觀看到大便情況。問診至少要提供大便情況、黏液膿血情況、腹痛、發(fā)熱等幾個(gè)基本要素。

病史描寫需要客觀、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，患者需冷靜地描述自己的情況，不要夸大或者淡化癥狀，更不要把自己想象中的、道聽途說的事情夾雜在里面。