王昌理綜述，卞金俊，王嘉鋒審校

0 引 言

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中新式武器的廣泛應(yīng)用造成致傷機(jī)制發(fā)生巨大改變，現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)模式還打破了以往戰(zhàn)爭(zhēng)前后方的界限，因此在現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)中，常會(huì)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量傷情復(fù)雜的傷員，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者戰(zhàn)地醫(yī)療體系是一種艱巨的考驗(yàn)[1]。如何利用有限的醫(yī)療資源在短時(shí)間內(nèi)救治更多傷病員，最大限度減少部隊(duì)傷員的傷殘率和傷死率值得我們深入研究。檢傷分類，也稱傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，是根據(jù)傷員的創(chuàng)傷類型、嚴(yán)重程度、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先順序?qū)麊T傷情按輕重緩急進(jìn)行分層，以合理優(yōu)化使用醫(yī)療資源，使傷員整體受益最大化[2]。面對(duì)批量傷員時(shí)，檢傷分類須快速、準(zhǔn)確。

創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)最開始用于創(chuàng)傷患者腹部超聲檢查，檢查肝周、脾周和盆腔等腹腔內(nèi)積液。隨著技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)AST技術(shù)從僅針對(duì)腹部創(chuàng)傷評(píng)估逐步擴(kuò)展到對(duì)心包積液、胸腔積液和氣胸的檢查，也被稱為擴(kuò)展的創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(extended FAST, eFAST)[3]。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)2002年的指南推薦將FAST作為排除腹腔積血的初步診斷方法[4]。隨著便攜式超聲儀器的發(fā)展，eFAST技術(shù)在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，可縮短對(duì)危重的胸腹損傷傷員的診斷時(shí)間，降低危重傷員的傷死率[5]。eFAST可及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別患者胸腹創(chuàng)傷部位，并初步評(píng)估傷情，是危重傷病員評(píng)估的重要手段。將eFAST技術(shù)納入檢傷分類有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷員傷情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確判斷，提高檢傷分類的效率和準(zhǔn)確性，為下一步臨床救治提供重要參考[6]。本文就eFAST技術(shù)在胸腹部創(chuàng)傷診斷和治療中的運(yùn)用，以及eFAST在大批量傷員的快速檢傷分類中的應(yīng)用作一綜述。

1 eFAST在胸部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

eFAST對(duì)于胸部創(chuàng)傷的評(píng)估主要用于發(fā)現(xiàn)心包積液、氣胸和血胸。心包填塞屬于危及生命的急重癥，需要短期內(nèi)快速診斷和處理，超聲心動(dòng)圖是診斷心包填塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。緊急條件下eFAST可快速發(fā)現(xiàn)心包積液，將超聲探頭置于劍突下正中，探頭方向指向左肩，可看到心包及四個(gè)心腔。心包積液的具體表現(xiàn)為心包臟層與壁層之間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。而心包填塞除可見心包無(wú)回聲區(qū)外，還可見心臟呈舞蹈樣搖擺，心臟被壓縮時(shí)還可能看見心房、心室塌陷[8]。將探頭放置于兩前胸壁鎖骨中線與肋骨垂直，正常情況下臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜隨呼吸來(lái)回運(yùn)動(dòng)，稱之為“肺滑動(dòng)征”，超聲波通過(guò)肺小葉間隔時(shí)逐級(jí)衰減形成“彗尾征”。如果發(fā)生氣胸，超聲波被胸膜腔內(nèi)空氣反射導(dǎo)致“肺滑動(dòng)征”和“彗尾征”消失。大量氣胸和張力性氣胸都可通過(guò)eFAST技術(shù)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理[9]。eFAST對(duì)于診斷胸腔積液的敏感性和特異性與X線檢查相當(dāng)，通過(guò)膈肌或肝脾窗，在膈肌上方檢測(cè)是否存在液性暗區(qū)，最少可以檢出20 mL積液[10]。在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境或野戰(zhàn)醫(yī)療所出現(xiàn)大批量傷員的情況下，eFAST是最合適的快速檢測(cè)胸腔積液的方法，還可指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員放置胸腔閉式引流管等操作。

2 eFAST在腹部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

在對(duì)批量傷病員的救治中，開放傷診斷相對(duì)容易，而鈍性胸腹創(chuàng)傷因?yàn)閭殡[蔽、臨床表現(xiàn)不明顯，易造成漏診而延誤病情[11]。eFAST可快速發(fā)現(xiàn)腹腔游離液體，且具有較高的敏感性，能判斷有無(wú)重要器官損傷出血，尤其適合閉合性腹部創(chuàng)傷的篩查和診斷[11]。eFAST在篩查腹部損傷時(shí)，主要檢測(cè)腹腔是否存在游離液體，不要求明確判斷具體器官損傷，還可動(dòng)態(tài)觀察腹腔游離液體的變化和積液總量判斷傷情，但是eFAST對(duì)于空腔器官損傷、腸系膜等損傷的敏感性較低[12]。對(duì)懷疑腹部損傷的傷員進(jìn)行篩查時(shí)，重點(diǎn)掃描以下7個(gè)部位有無(wú)游離液體：右上腹、左上腹、肝脾區(qū)、脾腎區(qū)、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和盆腔，其中肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔是重點(diǎn)區(qū)域。游離液體在超聲影像中為無(wú)回聲，血液凝固后為低回聲[13]。使用eFAST技術(shù)對(duì)以上幾個(gè)部位的檢查能快速評(píng)估篩查傷病員是否存在腹部損傷以及損傷的嚴(yán)重程度，有利于傷病員的快速分類。此外，腹部損傷失血或其他部位隱匿性出血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可造成循環(huán)血容量減少甚至失血性休克，而eFAST也可快速判斷傷員容量狀態(tài)。吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加右心房靜脈回流，下腔靜脈直徑縮小。下腔靜脈直徑與中心靜脈壓相關(guān)，下腔靜脈直徑越小可能表明循環(huán)血容量越少。將超聲探頭以矢狀位放置于劍突下，測(cè)量上下腔靜脈交界處下方2 cm處下腔靜脈直徑，對(duì)比呼氣末和吸氣末下腔靜脈直徑。下腔靜脈塌陷指數(shù)為 (呼氣末直徑―吸氣末直徑)/呼氣末直徑×100%。指數(shù)越大代表血容量越少，循環(huán)血容量正常時(shí)該指數(shù)約為50%。下腔靜脈塌陷指數(shù)對(duì)創(chuàng)傷性休克具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，能較準(zhǔn)確地反映傷員休克嚴(yán)重程度，還可鑒別失血性休克、心源性休克和神經(jīng)源性休克。因此通過(guò)eFAST技術(shù)監(jiān)測(cè)下腔靜脈直徑可快速準(zhǔn)確地判斷傷員是否存在循環(huán)血容量不足或超負(fù)荷[14]。

3 eFAST在批量傷員檢傷分類中的應(yīng)用

在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境或者突發(fā)事件的醫(yī)療救援中，對(duì)批量傷員進(jìn)行檢傷分類是充分利用有限的醫(yī)療資源盡可能救治更多傷病員[15]。而eFAST在批量傷員的檢傷分類中發(fā)揮重要作用。如一份納入400名傷員的關(guān)于1988年美國(guó)加州地震的研究表明：醫(yī)務(wù)人員使用FAST對(duì)傷員進(jìn)行快速篩查，平均每名傷員檢傷時(shí)間為4 min，F(xiàn)AST檢查發(fā)現(xiàn)腹腔和腹膜后損傷發(fā)生率為12.8%，假陰性率為1%，假陽(yáng)性率為0%。FAST技術(shù)的運(yùn)用，加快了醫(yī)務(wù)人員對(duì)地震傷病員的分類速度，提升了診斷準(zhǔn)確性[16]。Nira等[17]對(duì)102名懷疑腹部損傷的傷員使用FAST檢查，并與腹部CT、剖腹探查和臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)FAST檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為75%、97.6%、88.2%、94.1%和93.1%。FAST與CT結(jié)果、剖腹手術(shù)和臨床觀察結(jié)果有很強(qiáng)的相關(guān)性，在出現(xiàn)大批傷員或緊急情況下可通過(guò)FAST對(duì)腹部損傷傷員進(jìn)行快速篩查。鄧旦等[18]對(duì)汶川地震批量傷員的早期救治中使用便攜式超聲，在地震初期(地震發(fā)生后15 min～72 h)主要采用eFAST對(duì)傷員進(jìn)行篩查，完成1例檢查所需時(shí)間約為2～4 min，使用便攜式超聲儀檢查人次達(dá)75.4%(1046/1386)，eFAST檢查陽(yáng)性率為6%(63/1045)，未發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性，假陰性率為0.51%(5/982)。超聲檢查的無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確性及可重復(fù)性在地震初期傷員的分診、中后期重癥傷員的床旁檢查和介入治療中都發(fā)揮了重要作用。以上都表明，在戰(zhàn)爭(zhēng)或者突發(fā)自然災(zāi)害短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大批量傷員時(shí)，eFAST技術(shù)有助于批量傷員的快速檢傷，對(duì)傷員及時(shí)而有效的診治起到重要作用。

4 eFAST在批量傷病員檢傷分類中的應(yīng)用流程

戰(zhàn)時(shí)傷情評(píng)估和診斷是檢傷分類、救治和后送的基礎(chǔ)和依據(jù)[19]。我軍戰(zhàn)傷傷情評(píng)估和診斷方法的專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)、緊急救治和早期救治機(jī)構(gòu)中使用MARCH順序法評(píng)估和判斷需緊急處理的傷情[20]。M(massive hemorrhage)有無(wú)致命性大出血，A(airway)是否存在氣道阻塞，R(respiration)有無(wú)張力性或開放性氣胸，C(circulation)有無(wú)失血性休克，H(hypothermia)是否存在低體溫[21]。還推薦使用START評(píng)估確定傷員傷情輕重和后送優(yōu)先順序。START可概括為“30-2-can-do”，即呼吸是否超過(guò)30次/min，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否大于2s，傷員是否可聽從指令行走，通過(guò)評(píng)估將傷員分為緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置，分別佩戴紅、黃、綠或黑色標(biāo)識(shí)[22-23]。在早期救治機(jī)構(gòu)中還強(qiáng)調(diào)了對(duì)傷員病情做出較準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而識(shí)別需要實(shí)施損傷控制手術(shù)的傷員等[20]。MARCH強(qiáng)調(diào)對(duì)以上幾種危及生命的癥狀和體征進(jìn)行快速診斷，但是在檢傷分類時(shí)并無(wú)條件進(jìn)行很多輔助檢查，診斷準(zhǔn)確性很大程度上依賴于醫(yī)務(wù)人員的臨床能力和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。筆者所在野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行演練時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)：使用MARCH法對(duì)傷員的致命性大出血、張力性氣胸和休克的診斷時(shí)借助便攜式超聲儀能提高診斷的準(zhǔn)確性，縮短診斷時(shí)間。且戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治中的超聲技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)了在戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)救治和戰(zhàn)術(shù)后送階段便攜式超聲對(duì)于傷員的診斷和治療發(fā)揮重要作用。該專家共識(shí)還表明eFAST對(duì)腹部臟器出血和胸部創(chuàng)傷的檢傷分類和損傷控制中具有顯著優(yōu)勢(shì)[24]。START法可將患者快速分類，但是需要通過(guò)其他方法給傷員進(jìn)行具體的診斷，尤其是需要緊急處置的傷員。使用START方法將傷員快速分類；對(duì)有需要的傷員進(jìn)行MARCH檢查或者其他快速篩查手段以進(jìn)行初步診斷；對(duì)懷疑胸腹部損傷的傷員進(jìn)行MARCH檢查時(shí)可將eFAST法融入到MARCH檢查中，從而提高診斷準(zhǔn)確性和效率。

筆者根據(jù)所在醫(yī)療隊(duì)批量傷員檢傷分類的演習(xí)經(jīng)驗(yàn)以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了一種基于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的eFAST檢查方法，用于批量傷員的檢傷分類流程[14, 25-26]。當(dāng)收治明確發(fā)生或懷疑胸腹部損傷的傷員時(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的傷員(收縮壓<90 mmHg)，盡快行eFAST檢查，如結(jié)果呈陽(yáng)性，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)盡快進(jìn)行探查止血或進(jìn)行其他外科干預(yù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者，eFAST還可指導(dǎo)分層治療，有助于醫(yī)務(wù)人員快速找到最嚴(yán)重的出血部位，決定最佳的治療方案。如胸腹部多處損傷的患者，eFAST檢查的結(jié)果可決定手術(shù)或外科干預(yù)的順序。如發(fā)現(xiàn)胸腔或心包大量積液，可先開胸或穿刺引流；如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有游離液體，可先進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。如懷疑有張力性氣胸或心包填塞，eFAST可快速診斷，并指導(dǎo)放置胸管或心包穿刺引流。如eFAST檢查結(jié)果呈陰性，應(yīng)立即通過(guò)其他方法(如CT檢查、血管造影等)尋找胸腹腔外出血點(diǎn)以及循環(huán)不穩(wěn)定的原因，如腹膜后出血、盆腔出血等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在不考慮腹腔游離液體總量的情況下盲目進(jìn)行剖腹探查手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。如骨盆骨折伴腹腔有少量游離液體的患者可能不需要剖腹手術(shù)，而應(yīng)該及時(shí)處理骨盆骨折出血。eFAST作為胸腹部損傷的篩查工具，對(duì)器官非液體相關(guān)損傷的敏感性較低，如腸道損傷、腸系膜撕裂、實(shí)質(zhì)器官內(nèi)或包膜下出血等[27]。尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，eFAST的診斷敏感性可能降低[28]。因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員(收縮壓>90 mmHg)，eFAST結(jié)果若呈陽(yáng)性，則后續(xù)進(jìn)行CT檢查，以便更好確定損傷性質(zhì)和嚴(yán)重程度，從而為進(jìn)一步進(jìn)行臨床決策提供指導(dǎo)，但是在進(jìn)行CT檢查前應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)重復(fù)eFAST檢查。而eFAST結(jié)果陰性的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，則根據(jù)傷病員的臨床表現(xiàn)，受傷機(jī)制以及現(xiàn)有醫(yī)療條件等綜合判斷下一步診療方案，是進(jìn)行超聲造影、重復(fù)eFAST、CT檢查等其他檢查還是進(jìn)行臨床觀察[29]。

5 展 望

eFAST是一種高效、可靠、無(wú)創(chuàng)的診斷胸腹部損傷的技術(shù)手段，能對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速評(píng)估和篩查，在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境、突發(fā)事件和災(zāi)害醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用[30]。將eFAST技術(shù)合理應(yīng)用于大批量傷病員的檢傷分類，有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷員傷情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確判斷，提高檢傷分類的效率和準(zhǔn)確性。由于超聲檢查具有操作和經(jīng)驗(yàn)依賴性，快速對(duì)傷員傷情做出準(zhǔn)確判斷需要經(jīng)驗(yàn)的積累，這對(duì)檢傷分類的醫(yī)務(wù)人員熟練掌握eFAST技術(shù)提出了較高的要求[31]。為適應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療需要以及應(yīng)對(duì)大批量傷病員的救治任務(wù)，需要積極推廣eFAST技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師規(guī)范熟練掌握超聲技術(shù)的培訓(xùn)。此外，在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境或突發(fā)事件中，如何將eFAST技術(shù)合理規(guī)范運(yùn)用于批量傷員的檢傷分類和早期救治，值得進(jìn)一步探討和研究。eFAST在初步檢傷分類中具有顯著意義，推廣eFAST和超聲技術(shù)將進(jìn)一步提高野戰(zhàn)醫(yī)療所對(duì)批量傷員的救治能力。