馬明敏，周綠林，劉玉秀，嵇小倩，徐曉莉

0 引 言

在經(jīng)濟(jì)、信息、資源快速融合的背景下，全球經(jīng)歷了各種強(qiáng)度的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，從2003年嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征的出現(xiàn)、2009年H1N1流感流行，到2014年埃博拉病毒的暴發(fā)，再到2019年肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的疫情，此外還伴隨著發(fā)生概率處于比較高的水平的群體性食物中毒,都給醫(yī)院應(yīng)急管理、群眾健康安全造成嚴(yán)重威脅，也揭示了我國在應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)對能力上存在短板[1]。2007年我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》中明確指出省市級應(yīng)急救援力量建設(shè)是應(yīng)對各種社會突發(fā)事件的主要力量,要求發(fā)揮大型綜合性醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保護(hù)群眾健康方面中的作用。本文借鑒Haddon 模型從系統(tǒng)的視角對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理三個階段作提出改進(jìn)思路，整合醫(yī)院資源，增強(qiáng)醫(yī)院控制風(fēng)險的能力與急救醫(yī)療隊(duì)迅速響應(yīng)的能力。

1 Haddon 模型的引入

Haddon 模型最早用于交通事故傷害預(yù)控，隨后被廣泛應(yīng)用于各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理分析與預(yù)防。長期以來傷害預(yù)防領(lǐng)域利用以解決問題為導(dǎo)向的方案模型來了解突發(fā)事件的危害因素，從而為制定突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)對策略提供全面系統(tǒng)的分析框架。突發(fā)事故的成因被發(fā)現(xiàn)存在于媒介因子、宿主和環(huán)境中，事故產(chǎn)生的機(jī)制是三個要素相互作用的結(jié)果，因此對突發(fā)事件的控制就在于對事故要素的干預(yù)上[2-3]。Haddon 模型是由“3 X 4”的矩陣組建而成，以“發(fā)生前、發(fā)生中、發(fā)生后”三個連續(xù)的發(fā)展階段為縱坐標(biāo)，“宿主、致病因子/媒介因子、環(huán)境(物理環(huán)境和社會文化環(huán)境)”三個影響因素為橫坐標(biāo)，宿主指受傷害的人，致病因子/媒介因子指傳遞能量至人的物體，物理環(huán)境指建筑、設(shè)施等圍繞人的生物世界，而人類本身除外，社會文化環(huán)境是通過人與同伴的聯(lián)系而發(fā)揮作用的，指影響傷害進(jìn)程的社會、政治、文化、法律等[4]。干預(yù)措施為設(shè)定情況下的預(yù)防、控制或減緩傷害的措施。

2 Haddon 模型在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中的應(yīng)用

突發(fā)公共衛(wèi)生事件輻射迅速、造成損失較大，已引起社會和衛(wèi)生健康領(lǐng)域廣泛關(guān)注，曾有文獻(xiàn)報道，將Haddon 模型運(yùn)用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對。Yan等[5]使用Haddon矩陣探索恐怖分子地鐵爆炸的醫(yī)學(xué)應(yīng)對策略。程慶林和徐勇[6]在探討國內(nèi)農(nóng)村突發(fā)事件健康教育的對策中，建立了Haddon 模型應(yīng)用于農(nóng)村突發(fā)事件健康教育的對策模型。辛艷姣等[7]將Haddon模型應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎疫情時期住院病案管理中。國內(nèi)外研究者針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件構(gòu)建的Haddon 模型，形成對前、中、后階段重要環(huán)節(jié)的全面干預(yù)，旨在：①減少人員暴露于危險因素的風(fēng)險；②防止事故的發(fā)生；③降低事故造成的傷害嚴(yán)重性；④通過改善事故發(fā)生后的治療方法，減少患者人數(shù)。因此在突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)域，預(yù)防階段、響應(yīng)階段、恢復(fù)階段要遵行以上原則制定階段化應(yīng)對策略，從組織結(jié)構(gòu)、處置預(yù)案、人員調(diào)度、物資籌備等方面，減少人員暴露于危險因素的風(fēng)險；逐一落實(shí)常態(tài)化監(jiān)測與預(yù)警管理工作，預(yù)防事故的發(fā)生；在人力、物資方面要求達(dá)到階梯式供應(yīng)的效果，加強(qiáng)專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療應(yīng)急反應(yīng)的可容性和醫(yī)療應(yīng)急反應(yīng)兼容性，降低事故造成的傷害嚴(yán)重性；及時歸納分析應(yīng)急管理的薄弱環(huán)節(jié)，健全臨床治療、科學(xué)研究、疾病控制有效協(xié)同機(jī)制，建立一套高效率的應(yīng)急管理方案。

醫(yī)院作為處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來愈來愈重視突發(fā)事件的預(yù)防應(yīng)對與治理。關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理模式莫衷一是，參照Haddon 模型在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，本文探索了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對模型框架，針對宿主、致病因子/媒介物、環(huán)境提出措施，最終構(gòu)建出突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的系統(tǒng)框架。

2.1宿主宿主發(fā)揮主觀能動性，事故發(fā)生前成立醫(yī)院多學(xué)科應(yīng)急管理專家?guī)?，評估突發(fā)公共衛(wèi)生事件危險性，編制模塊化功能應(yīng)急預(yù)案。事故發(fā)生時核心部門召開緊急聯(lián)席會議研討方案，遴選專家形成領(lǐng)導(dǎo)小組[9]，根據(jù)預(yù)案選擇模塊組形成醫(yī)療救治應(yīng)急圈。事故發(fā)生后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化，研制疫苗，修正更新應(yīng)急預(yù)案。

2.2致病因子/媒介物預(yù)防階段探究生物、化學(xué)放射等具有傷害力的媒介因子，包括其特點(diǎn)、性質(zhì)、主要傳播途徑、危害形式、主要臨床特征、高發(fā)期(如夏季適合細(xì)菌繁殖，容易導(dǎo)致食物中毒)、潛伏期等；響應(yīng)階段持續(xù)控制傳染源、切斷傳播途徑、清除及防治媒介因子，時刻監(jiān)測周邊突發(fā)情況?；謴?fù)階段警惕媒介因子在環(huán)境中潛伏的可能性，持續(xù)監(jiān)測周圍突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況。

2.3環(huán)境①物理環(huán)境：暢通應(yīng)急物資儲供渠道；加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)[8]，保證醫(yī)院床位數(shù)和快速動員能力，嚴(yán)格管理隔離區(qū)和消毒防護(hù)，優(yōu)化物資儲供管理流程，對隔離區(qū)的終末消毒，完善多學(xué)科會診平臺。②社會環(huán)境：建立應(yīng)急醫(yī)療物資儲備制度，定期組織日常培訓(xùn)和演練，專家坐診帶動社區(qū)普及防控知識，建立多元協(xié)同機(jī)制，建立應(yīng)急督導(dǎo)機(jī)制和信息溝通機(jī)制，構(gòu)建臨床專職科研團(tuán)隊(duì)，實(shí)行社會力量參與救援制度，加強(qiáng)媒體管理并樹立正確輿論導(dǎo)向，強(qiáng)化醫(yī)患雙方心理干預(yù)，完善應(yīng)急救援協(xié)作機(jī)制，建立激勵機(jī)制解決實(shí)際困難，建成高素質(zhì)、復(fù)合型的衛(wèi)生應(yīng)急梯隊(duì)。

3 各階段措施分析與討論

3.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生前預(yù)防階段

3.1.1應(yīng)急預(yù)案模塊化設(shè)計在常態(tài)化醫(yī)院管理中形成專家?guī)?，隨之編制應(yīng)急預(yù)案(常備預(yù)案和臨時預(yù)案)，常備預(yù)案包括針對不同應(yīng)急任務(wù)的基本單元模塊，臨時預(yù)案是根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況在常備預(yù)案的基礎(chǔ)上更新修正。為了實(shí)現(xiàn)預(yù)案功能模塊化，將應(yīng)急救援中功能相似的單元形成通用模塊，如現(xiàn)場指揮、信息通訊、現(xiàn)場急救、消毒、采樣、物資保障等模塊，突發(fā)事件獨(dú)有的單元形成專用模塊，如檢傷分類、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、衛(wèi)生防疫、心理創(chuàng)傷治療、備用等模塊。

3.1.2暢通應(yīng)急物資儲供渠道醫(yī)院在建立?；穫}庫、應(yīng)急物資倉庫、設(shè)備耗材倉庫的基礎(chǔ)上，根據(jù)專家組會審制定的防護(hù)物資及必備醫(yī)療耗材目錄[10]，儲備一批僅用于突發(fā)事件的應(yīng)急用品、急救車輛；利用應(yīng)急物資管理系統(tǒng)動態(tài)化顯示采購、運(yùn)輸、消耗狀態(tài)，及時掌握分析應(yīng)急物資需求、儲備供應(yīng)數(shù)量。

3.1.3完善醫(yī)院信息化建設(shè)運(yùn)用5G遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)聯(lián)通全國各級指揮中心實(shí)現(xiàn)視頻會議、會診、發(fā)揮多學(xué)科診療模式，收集多方面會診信息和先進(jìn)救治方法，打破時間空間限制的同時降低因人群聚集而發(fā)生的醫(yī)院感染；醫(yī)療信息化保障實(shí)現(xiàn)了信息共享，建立應(yīng)急督導(dǎo)機(jī)制和信息溝通機(jī)制有利于醫(yī)院常態(tài)化風(fēng)險監(jiān)督，暢通醫(yī)院與120指揮中心、疾病控制中心的信息傳遞。

3.1.4加強(qiáng)衛(wèi)生領(lǐng)域人才培養(yǎng)為應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)伍長遠(yuǎn)發(fā)展，在預(yù)案模塊化的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專業(yè)的衛(wèi)生領(lǐng)域人才培養(yǎng)，制定階段性人才培養(yǎng)計劃，建成一支高素質(zhì)、復(fù)合型的衛(wèi)生應(yīng)急梯隊(duì)[11]。為確保應(yīng)急救援人員數(shù)量充足，給醫(yī)務(wù)人員提供日常防護(hù)知識培訓(xùn)、區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同演練、應(yīng)急救援情景模擬與分析，提高醫(yī)療應(yīng)急反應(yīng)的可容性和兼容性。

3.1.5建立良好的多元協(xié)同合作機(jī)制為實(shí)現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”完善應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)、志愿者隊(duì)伍相結(jié)合的協(xié)作機(jī)制，探索區(qū)域間軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)培、聯(lián)訓(xùn)模式，如創(chuàng)建適用于跨部門跨機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員應(yīng)急救治模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，包括教學(xué)模式、訓(xùn)練模式、考核模式等多模式培訓(xùn)?；诋?dāng)前醫(yī)聯(lián)體逐步建立，?？坡?lián)盟有助于整合多家綜合醫(yī)院優(yōu)勢資源豐富重大疫情聯(lián)合救治方法。此外，發(fā)揮醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶作用，實(shí)行輪班制定期向社區(qū)群眾普及防控知識及心理健康疏導(dǎo)。

3.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時響應(yīng)階段

3.2.1專項(xiàng)應(yīng)急組織指揮系統(tǒng)全方位把控院部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部核心部門形成專項(xiàng)應(yīng)急組織指揮系統(tǒng)，從專家?guī)熘绣噙x相關(guān)專家(醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理、護(hù)理管理、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、傳染病科、急救醫(yī)學(xué)科、病毒科研的專家)成立專家領(lǐng)導(dǎo)小組，緊急召開聯(lián)席會議研討收治方案、救治流程。從通用模塊和專用模塊中篩選適用于當(dāng)前突發(fā)事件的功能模塊迅速組建應(yīng)急隊(duì)伍，在最短時間內(nèi)形成醫(yī)療救治應(yīng)急圈，采用“綠色通道”形式為批量患者檢查，快速分診。

3.2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治體系快速反應(yīng)構(gòu)建臨床專職科研隊(duì)伍：投入人力加大對病毒類、生物安全類科學(xué)研究攻關(guān)，以加快突發(fā)疫情應(yīng)急處理進(jìn)程和提升效果；保證快速動員能力：批量患者的醫(yī)療需求激增，醫(yī)院應(yīng)拓寬渠道將社會救援力量納入應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)中；保障物資供應(yīng)有序：迅速安排隔離病房、醫(yī)院床位、儀器設(shè)備、急救車輛等基礎(chǔ)物資，并對隔離區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格管理和消毒防護(hù)；實(shí)時監(jiān)測上報數(shù)據(jù)：將傳染病模塊或群體性疾病模塊加入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，嚴(yán)重和原因不明的傳染病,在2 h之內(nèi)向衛(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)報告[12]。

3.2.3強(qiáng)化醫(yī)患雙方心理干預(yù)承擔(dān)救援工作的醫(yī)務(wù)人員也面臨感染風(fēng)險，管理者與醫(yī)療隊(duì)長應(yīng)運(yùn)用理性情緒療法應(yīng)對心理危機(jī)[13]，引導(dǎo)患者和精神壓力過大的醫(yī)務(wù)工作者以一種正面思考、正向多角度思維方式看待問題；加強(qiáng)新聞媒體管理，樹立正確輿論導(dǎo)向，收集醫(yī)院應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)中的先進(jìn)事跡通過公眾號、微博、直播等網(wǎng)絡(luò)平臺傳遞醫(yī)務(wù)人員正能量，營造團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、互幫互助的良好氛圍。

3.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后恢復(fù)階段

3.3.1進(jìn)一步提升醫(yī)療工作的精細(xì)化管理在突發(fā)事件的恢復(fù)階段，主要以完善預(yù)防階段和響應(yīng)階段的措施為主，復(fù)盤總結(jié)醫(yī)院應(yīng)對危機(jī)的成功經(jīng)驗(yàn)或人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療物資儲備管理、防護(hù)措施、信息化預(yù)警監(jiān)測的疏漏之處。在檢驗(yàn)過程中，做好質(zhì)量控制工作提升檢出率。完善醫(yī)院傳染病防控、食源性疾病監(jiān)測應(yīng)急預(yù)案功能模塊，常備預(yù)案經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)后，修正成臨時預(yù)案，通過下一輪演練更新成常備預(yù)案。

3.3.2建立醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制對每位參與突發(fā)事件應(yīng)急救援的醫(yī)務(wù)人員采取嘉獎和補(bǔ)貼，注重解決醫(yī)務(wù)人員實(shí)際困難，協(xié)調(diào)解決親屬看病住院、扶貧幫困、子女入學(xué)、檔案材料補(bǔ)充和慰問。在醫(yī)院績效考核、職稱評聘、進(jìn)修時予以政策傾斜。

3.3.3促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，對疾病新療法、護(hù)理體會、救護(hù)過程中的科技創(chuàng)新應(yīng)用，形成論文、專利、課題，成為醫(yī)院特有的資源優(yōu)勢；與高校、科研院所及其他醫(yī)院匯集多方力量開展交流，重點(diǎn)開展基于5G 網(wǎng)絡(luò)的移動急救、機(jī)器人查房、疫苗研制等創(chuàng)新研究，形成區(qū)域?qū)＜夜沧R和實(shí)踐指南。

4 結(jié) 語

作為一種頭腦風(fēng)暴式分析工具的Haddon 模型，其表現(xiàn)形式是過程性、階段性的，提供跨學(xué)科的對策和預(yù)案，較適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急管理。本文以從制定預(yù)防策略，然后明確正在進(jìn)行和有待開展的研究，再回顧過去、整合未來資源，闡述了三個階段的基本應(yīng)對策略，構(gòu)建了一個簡單的突發(fā)事件應(yīng)對框架模型，期望該結(jié)構(gòu)和內(nèi)容為決策者制定具體戰(zhàn)略計劃提供參考，促進(jìn)醫(yī)院應(yīng)急管理工作展開。