黃剛 于巖波

山東大學附屬齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科，濟南 250012

【提要】 胰腺包裹性壞死(WON)可發(fā)生在壞死性胰腺炎的晚期。近年來WON的微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸得到發(fā)展和應用，主要包括經(jīng)皮穿刺導管引流術(shù)、視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導的透壁引流術(shù)和內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)。外科及內(nèi)鏡對于WON均開展升階梯治療模式。內(nèi)鏡升階梯治療更具優(yōu)勢，但對于復雜性WON有局限性，仍應考慮多學科聯(lián)合的治療方法。

AP是消化系統(tǒng)的常見疾病，近年來發(fā)病率逐年升高[1]。2012年修訂的亞特蘭大分類，根據(jù)放射學是否存在胰腺或胰周組織壞死，將AP分為壞死性胰腺炎和間質(zhì)水腫性胰腺炎。AP往往引起胰腺液體積聚，主要包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)和胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。APFC多發(fā)生于間質(zhì)水腫性胰腺炎早期，PPC則是其晚期并發(fā)癥，兩者僅有異常液體積聚，而無大量的壞死組織。ANC和WON是壞死性胰腺炎的并發(fā)癥，ANC指發(fā)生于壞死性胰腺炎早期的液體積聚，包括胰腺和(或)胰周組織壞死。隨時間推移(往往在壞死性胰腺炎發(fā)生4周以后)，胰腺和(或)胰周壞死組織被邊界清楚的胰腺壁包裹而形成的液體積聚，稱為WON[2]。

WON合并感染時的病死率高達20%～30%[3]。傳統(tǒng)上，開放性壞死切除加引流術(shù)是WON合并感染的標準治療。然而，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高(6%～34%)、恢復期長，術(shù)后易發(fā)生胰瘺、腹腔感染、多器官功能衰竭以及胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能不足等并發(fā)癥[4-5]。因此人們不斷探索WON的其他治療方法。自20世紀90年代以來,微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應用到胰腺炎的臨床治療。相比較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥減少的優(yōu)點[6]。

一、WON的微創(chuàng)治療方法

WON的微創(chuàng)治療主要包括經(jīng)皮穿刺導管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)、視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)、內(nèi)鏡超聲引導的透壁引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided transmural drainage, EUS-TD)和內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(direct endoscopic necrosectomy, DEN)。

PCD是1998年首次提出的治療壞死性胰腺炎的方法[7]。在CT引導下經(jīng)皮穿刺將導管置入病灶內(nèi)或胰腺壞死組織中，然后連接沖洗裝置，使壞死物或積液引流出體外。研究表明[8-9]，PCD能夠減少機體炎癥遞質(zhì)的釋放，快速有效地降低膿毒血癥及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，從而提高SAP患者的有效治療率和改善預后。此外，PCD不僅可引流滲液防止炎癥反應的進一步擴散，還可促進壞死組織的包裹。PCD對多數(shù)感染性壞死性胰腺炎患者的治療是有效的，使得相當一部分患者避免了開放性的外科手術(shù)。一項大型前瞻性多中心隊列研究表明，35%的接受PCD治療的患者不需要進一步外科干預[9]。一項隨機對照試驗比較了各種治療癥狀性WON的方法，結(jié)果顯示PCD在51%的患者中是成功的[10]。然而，PCD存在需反復多點穿刺、失敗率較高、對壞死組織引流效果差及胰瘺風險増加等缺點。因此，有相當一部分患者仍需進一步的外科干預。

VARD是一種改良的腹腔鏡技術(shù)，可采用多種視頻工具，如腎鏡、2D腹腔鏡、3D腹腔鏡等實施清創(chuàng)，亦可搭配術(shù)中超聲進行清創(chuàng)。經(jīng)過不斷改良后，VARD清創(chuàng)效率和操作安全性得到不斷提高[11]。VARD既往稱為竇道內(nèi)鏡，這是因為VARD技術(shù)的實施往往需要借助前期經(jīng)后腹膜PCD置管所形成的竇道。主要步驟包括經(jīng)皮竇道培育和CT引導下引流。為便于腎鏡、內(nèi)鏡或腹腔鏡下直視壞死灶，一般需要擴張竇道，顯露膿腔，然后使用操作鉗夾取、吸引器抽吸壞死組織及膿液并進行灌洗及留置引流[12]。

上世紀80年代就有醫(yī)師嘗試使用消化內(nèi)鏡進行胰腺積聚液體的引流[13]，但由于當時無可視化設(shè)備的輔助，安全性堪憂，治療效果往往也不盡如人意。EUS的開發(fā)及應用使得消化內(nèi)鏡治療WON成為了現(xiàn)實可行的技術(shù)。EUS可以對目標積液進行可視化穿刺，避免刺入血管，大大提升了內(nèi)鏡引流的安全性[14]，使EUS-TD逐漸成為一種治療WON的主流技術(shù)。首先在EUS引導下選擇WON凸向胃壁或者十二指腸壁的部位，穿刺抽吸囊液，注射造影劑，然后插入導絲，擴張竇道并置入支架，最后在可視情況下聯(lián)合鼻囊腫引流。最近的一篇包括490例患者的薈萃分析顯示，與PCD相比，EUS-TD的成功率更高，外科手術(shù)再干預率更低，住院時間更短[15]。

WON合并感染行微創(chuàng)治療時，最初置入的支架是塑料支架，但因其內(nèi)徑過小，既不便于沖洗，又常引起堵塞，往往需拔除后重新置入。后來開發(fā)的內(nèi)腔貼壁金屬支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)解決了上述問題。LAMS具有較大的直徑，可增加引流量，且具有獨特的“啞鈴”設(shè)計，可以防止支架遷移。一項包括41個研究(2 213例患者)的薈萃分析結(jié)果顯示，LAMS治療WON的出血事件、支架阻塞和遷移發(fā)生率均低于塑料支架治療[16]。而另一項薈萃分析表明，LAMS和塑料支架在WON的治療中具有相似的臨床結(jié)局和不良事件[17]。筆者認為，LAMS內(nèi)徑更大，設(shè)計有其獨特之處，這些特性可能降低支架相關(guān)不良事件的風險，包括支架埋置或支架導致的出血事件。當然，這需要未來更多的研究才能定論。

2000年Seifert等[18]首次描述了DEN技術(shù)。該技術(shù)直接將內(nèi)鏡伸入壞死腔內(nèi)，隨后使用內(nèi)鏡附件清除壞死組織。DEN前期的定位、穿刺、造瘺等步驟與EUS-TD相同，之后需拔除塑料支架，擴張竇道，置入LAMS進行沖洗和清掃WON囊腔內(nèi)的壞死組織。目前國內(nèi)LAMS應用較少，行DEN時，一般在取出塑料支架后，用擴張球囊對胃壁-壞死腔壁形成的竇道進行擴張，之后內(nèi)鏡通過擴張?zhí)幥謇韷乃澜M織。另外，行DEN時也可在對壞死組織清創(chuàng)之后，置入鼻囊管引流。DEN治療WON的有效性已為大量研究證實[19-22]。美國的一項多中心研究表明DEN的成功率可達91.3%[23]。有研究認為[22]，與外科壞死切除術(shù)相比，DEN可以減少炎癥反應，改善臨床預后。在治療壞死性胰腺炎方面，DEN可能比VARD更具優(yōu)越性。有研究表明，DEN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率分別為27.3%和4.4%，主要并發(fā)癥為出血(12.6%)，少見并發(fā)癥為穿孔(4.4%)及空氣栓塞(0.8%)[24]。

二、WON的升階梯治療

目前國際上廣泛開展了胰腺炎升階梯治療的外科模式，即首先在CT引導下行PCD治療，必要時再實施VARD為主的外科手術(shù)。荷蘭胰腺炎研究組比較了標準開放壞死性胰腺切除術(shù)和外科升階梯治療模式，結(jié)果顯示升階梯治療模式的主要并發(fā)癥(新發(fā)器官功能衰竭、穿孔、瘺管或出血發(fā)生率)顯著低于開放性壞死切除術(shù)(12%比40%，P=0.002)。Gomatos等[25]和Hollemans等[26]的研究也證實了外科升階梯治療的優(yōu)越性。

消化內(nèi)鏡模式的升階梯治療也被廣泛接受，即前期行EUS-TD引流，必要時再行DEN治療。

外科升階梯治療與內(nèi)鏡升階梯治療孰優(yōu)孰劣？一項隨機對照試驗比較了這兩種治療方式，結(jié)果顯示，隨訪6個月，內(nèi)鏡升階梯治療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外科升階梯治療(15%比69%，P=0.007)，且平均住院費用顯著降低[27]。而另一項研究顯示，隨訪6個月，內(nèi)鏡升階梯治療在減少主要并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面并不優(yōu)于外科升階梯治療，但前者的胰瘺發(fā)生率較低，住院時間較短[10]。最近的一項薈萃分析結(jié)果顯示，與微創(chuàng)外科治療相比，消化內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率，如新發(fā)多器官功能衰竭、腸瘺和穿孔等明顯降低，住院時間明顯縮短[28]。2017年國內(nèi)進行了一項比較兩種升階梯治療模式的小型前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示，與PCD相比，接受EUS-TD的患者外科手術(shù)再干預率更低，發(fā)生胰瘺和糖尿病的風險更低[29]。這些研究結(jié)果可能會促進內(nèi)鏡升階梯治療模式在治療WON上的應用，但還需要更多隨機、前瞻性的多中心研究證實。

筆者認為，內(nèi)鏡治療與外科微創(chuàng)治療不僅是對立的，更是統(tǒng)一的，應正確認識兩種治療方式的優(yōu)勢與不足，結(jié)合患者實際情況，綜合分析，才能選擇最佳的治療方案。當WON的位置較深，特別是壞死組織深入到副結(jié)腸溝和(或)骨盆時[22,30]，內(nèi)鏡治療無法觸及，PCD則是升階梯治療中的最優(yōu)方案；內(nèi)鏡升階梯治療對于患者的選擇性更高，僅適于緊鄰消化道(胃或十二指腸)的WON患者，而對于其他患者仍需采用外科升階梯治療方案；內(nèi)鏡升階梯治療對于醫(yī)師經(jīng)驗及技術(shù)的要求也更高。在符合內(nèi)鏡治療適應證、具備內(nèi)鏡治療技術(shù)條件的情況下，患者可優(yōu)先選擇內(nèi)鏡升階梯療法，同時可視情況聯(lián)用外科微創(chuàng)治療手段。由于內(nèi)鏡治療復雜性WON有其局限性，對此應考慮多學科聯(lián)合的治療方法以減少患者多次內(nèi)鏡或手術(shù)治療的風險。

總之，在過去的幾十年里，WON的治療經(jīng)歷了從開腹手術(shù)到微創(chuàng)治療的發(fā)展轉(zhuǎn)變，多種外科微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的應用及改進。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡也已逐漸成為WON安全可行的治療方案。當前多種治療技術(shù)并存，給予醫(yī)師選擇不同治療方案的機會，但具體的治療方案選擇應當取決于WON的實際情況。不論是內(nèi)鏡升階梯治療，還是外科升階梯治療，還都處于發(fā)展階段，干預時機、療程、器材和操作技術(shù)還會得到不斷革新，新的治療WON方法還可能會不斷出現(xiàn)。在未來，內(nèi)鏡與外科微創(chuàng)治療的結(jié)合，可能會進一步降低操作相關(guān)的損傷，并改善患者的預后。

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