王文茜 晏亦龍

1武漢市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，武漢 430014

2武漢市第八醫(yī)院醫(yī)務科，武漢 430010

喉源性咳嗽是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科干祖望教授基于“喉為肺系”理論而首創(chuàng)的病名[1]，主要癥狀為陣發(fā)性喉頭奇癢作咳、不癢不咳。近年來，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要原因有氣候變遷、空氣環(huán)境變化，以及人們飲食結構的改變，或是情志活動失調造成火熱內生，上熏咽嗌[2]。張勉等[3]進行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，受涼、感冒、勞累、對塵螨過敏是喉源性咳嗽發(fā)病的影響因素。喉源性咳嗽癥狀明顯、病程長，甚至嚴重影響患者生活質量。在臨床診斷及治療過程中，存在幾個問題：引起本病的原因繁雜眾多；體征不明顯，且輔助檢查常常無陽性結果；目前西醫(yī)尚缺乏公認有效的藥物[4]。面對這一現(xiàn)狀，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢將成為重要課題。中醫(yī)藥治療喉源性咳嗽有著悠久歷史，眾多醫(yī)家闡述過其經(jīng)驗方[5-6]。中醫(yī)藥診療過程中最大的特色之一是辨證論治，辨證方法涵蓋陰陽、五行、臟腑、八綱辨證等。從寒熱辨證角度來說，寒者熱之，熱者寒之，是單一證型的治療。難治病之所以難治，是因為疾病在演變過程中，已經(jīng)不是單一簡單的寒或熱的屬性，而表現(xiàn)為復雜的寒熱錯雜的屬性?，F(xiàn)將寒熱錯雜型喉源性咳嗽運用辛開苦降法的治療體會淺談如下。

1 辛開苦降法

辛開苦降法最早源于《素問·至真要大論》：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，其具體運用及發(fā)揚則是在《傷寒論》中，如半夏瀉心湯。中藥五味之辛味“能散、能行”、苦味“能泄、能燥、能堅”，辛苦合用，正所謂辛開苦降法，是將藥性相反的辛味藥與苦味藥配伍組方，一陰一陽，相反相成，呈現(xiàn)調理寒熱、舒暢氣機之綜合功效。在肺系疾病的治療中，辛溫藥，宣通肺氣，消痰理氣；苦寒藥，降肺氣，清濕熱；兩者合用可共奏清肺化痰、調理肺氣的功效。

2 寒熱錯雜型喉源性咳嗽

寒熱錯雜證是指機體在同一時間內既表現(xiàn)有寒性癥狀，又表現(xiàn)有熱性癥狀，寒證的表現(xiàn)與熱證的表現(xiàn)同時互見的證候。就病位而言，有上熱下寒、上寒下熱、表寒里熱、外熱內寒等。就臟腑而言，根據(jù)已有的文獻記載及現(xiàn)代醫(yī)家的臨床報道，有肺熱腎寒、肝熱脾寒、肝熱腎寒、心熱脾寒、胃熱腸寒等諸多不同[7]。因為寒與熱又可同時兼有虛實及輕重程度的不同，所以寒熱錯雜證的具體臨床表現(xiàn)是多種多樣、詳述不盡的。

根據(jù)《干氏耳鼻咽喉口腔科學》[4]記載的喉源性咳嗽的癥狀特點：陣發(fā)性咽癢，干咳，少痰，咳呈連續(xù)性甚至痙攣性，自覺咳嗽的起點在聲門之上，一經(jīng)作咳，即難休止，每日發(fā)作數(shù)次，或咽部異物感，常遇刺激性氣味復發(fā)或加重。由此可見，喉源性咳嗽既不具有典型的熱證癥候如喉痛、氣急等，亦無典型寒證癥候如喘息、聲低等，可歸于寒熱錯雜證。

3 用藥思路

3.1 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯原文見于《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，其主要病因病機是氣機不暢，氣滯痰凝，上逆于咽喉所致，是主治梅核氣的專方，病位直指咽喉，功能行氣散結、化痰降逆。

半夏厚樸湯全方性“溫”，功以“辛開”?？v觀方劑類書籍，半夏厚樸湯君藥半夏和臣藥厚樸都是辛苦而溫的，前者功用化痰降逆，后者功用行氣降滿。雖然茯苓是佐藥，但是原方劑量跟君藥一樣，功用健脾利濕化痰。紫蘇辛、溫，功用醒脾行氣寬中。從半夏厚樸湯的中藥歸經(jīng)來看，四藥全都入脾，三藥同時還入肺，所以不管是根據(jù)君臣佐使整體配伍還是單獨藥物的歸經(jīng)來看，半夏厚樸湯功用是入脾和肺的，其醒脾功能是“辛”的“能行”，其宣肺功能是“辛”的“能散”。整方除茯苓為甘、淡、性平外，余三藥均為辛味藥、性溫。所以，半夏厚樸湯全方配伍以辛味藥為主，性溫，屬于“辛開苦降法”中的“辛開”。

半夏厚樸湯證舌脈強調舌苔白潤或者白膩，脈弦緩或者弦滑，此為脾虛特征。脾虛運化失職，水液不能布散，停滯于上焦，凝結成痰。半夏厚樸湯通過燥濕化痰、溫脾降逆來治療相關疾病，研究[8]證實其可以作為主方來治療屬寒的濕性咳嗽。

3.2 止嗽散

止嗽散來源于《醫(yī)學心悟》，是治療風咳的名方，其主要作用是宣利肺氣、疏風止咳。本方為治療感受風邪、肺失肅降之專方，主治感受風邪經(jīng)解表宣肺后而咳仍不止者。

止嗽散全方“性平”，功以“平”。止嗽散中君藥紫菀、百部兩藥味均為甘、苦，性溫，歸肺經(jīng)，對于新久咳嗽都能使用。桔?？唷⑿?，性平，功可宣肺祛痰、利咽；白前辛、苦，微溫，功用降氣化痰；兩藥一宣一降共為臣，亦均入肺經(jīng)。佐藥荊芥味辛，性溫，歸肺、肝經(jīng)，用以疏風解表利咽。陳皮辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，用以理氣化痰。使藥甘草性偏溫，味多辛、苦，功用調和諸藥。綜上，從止嗽散所有藥物的性味來看，全方七味藥，除桔梗、甘草性平外，有五味藥味辛、五味藥味苦，其中三種藥同時具有辛、苦性味，達到“五五”平衡協(xié)調。《醫(yī)學心悟》認為本方“溫潤和平，不寒不熱”，全方達到一種相對的平衡，不屬于“辛開苦降法”中的“辛開”或“苦降”，屬“平”。從歸經(jīng)來看，均歸肺經(jīng)，全方全藥直指肺臟，眾多醫(yī)家稱其為治療風邪犯肺證之首方。

3.3 黃芩、連翹

方證相應理論中，第一點，對于相應證型給予相應的方劑；第二點，強調某些臟腑的專藥。喉源性咳嗽患者最大的特點就是病位在喉，有咽喉的異常體征并且沒有肺部的異常體征。黃芩、連翹二藥均為治療咽喉疾病的要藥，主要清上焦熱，并且不滋膩。寒熱錯雜證型喉源性咳嗽以外感風寒為誘因，由于失治誤治而出現(xiàn)郁而化熱的特征。其階段處在尚未化熱或者濕漸化熱徘徊，薛生白《濕熱病篇》中：“舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕獨滯，宜辛泄佐清熱”，如半夏、連翹等。濕漸始化熱，其治不離理氣燥濕兼以清熱，選藥仍以辛散苦泄為主，在這里根據(jù)喉部位居上焦，選擇上焦清熱燥濕主藥黃芩。此二味專藥均性味苦、寒，均歸肺經(jīng)，且均有清熱利咽的作用。加味使用屬于“辛開苦降法”中的“苦降”。

4 驗案舉隅

患者唐某，女，46歲，2020年12月7日初診。主訴：干咳近1個月。患者初始受涼后感冒，于就近醫(yī)院行血常規(guī)示細菌感染，給予以頭孢類片劑口服(具體用藥用量不詳)，3天后復查血常規(guī)恢復正常。停用抗生素后逐漸出現(xiàn)喉癢，陣發(fā)性咳嗽，干咳少痰，痰呈白色，未予任何處理。近1個月以來，上述癥狀逐漸加重，喉癢難忍，陣發(fā)性咳嗽無規(guī)律，突發(fā)突止，夜間為甚，發(fā)作時明顯影響睡眠。在此期間患者曾自行口服蜜煉川貝枇杷膏，未能控制癥狀，遂于本院就診。查體：咽部黏膜輕度充血，咽后壁尚光滑，間接喉鏡示舌根部可見散在淋巴濾泡增生，喉部黏膜輕度充血，聲帶活動好，閉合佳。余未見明顯異常。舌質淡，舌尖偏紅，舌體胖大有齒痕，舌苔黃膩，脈弦細。輔助檢查：血常規(guī)未見異常；胸部正側位片未見明顯異常。診斷：喉源性咳嗽，證屬外感風寒郁而化熱、肺脾兩虛證。處方：半夏厚樸湯合止嗽散加黃芩、連翹。藥物組成：法半夏12 g，厚樸9 g，茯苓12 g，生姜9 g，紫蘇葉6 g，紫菀9 g，百部9 g，桔梗9 g，白前9 g，荊芥9 g，陳皮9 g，甘草3 g，黃芩10 g，連翹12 g。共7劑，每日1劑，200 mL/次，2次/d，飯后半小時服用。第2周患者復診時告知，服藥第4天癥狀開始有所改善，第7天癥狀明顯改善，訴咽癢減輕，白天咳嗽好轉，夜間偶有咳嗽。由于原方有效，叮囑繼續(xù)原方口服，服藥2周后癥狀完全消失。查體：咽喉部黏膜未見明顯異常。舌淡紅，舌邊有少許齒痕，苔薄白，脈細。

按語：該患者舌脈提示素體脾肺虛寒，遇外感風寒誘因，予以抗生素等涼性藥物失治誤治，致使邪伏體內，郁而化熱，形成寒熱錯雜證的喉源性咳嗽。半夏厚樸湯合止嗽散加黃芩、連翹，辛開苦降，達到宣利肺氣、疏風止咳、溫脾降逆的作用。

5 結語

辛開苦降法，不僅僅局限于一方之中單味“辛”“苦”藥物的運用，也可以是方劑為單位，“辛”“苦”合方、合藥的運用。正治法的治療原則“寒者熱之，熱者寒之”，那么寒熱錯雜證，需要寒熱、溫涼藥物并用。由于咽喉部疾病屬于耳鼻喉科即外科范疇，中醫(yī)外科疾病的診療特點是辨病與辨證相結合，先辨病，后辨證。所以，在治療喉源性咳嗽的時候，還需聯(lián)系臟腑辨證及辨病論治。半夏厚樸湯合止嗽散加黃芩、連翹治療寒熱錯雜型喉源性咳嗽，在經(jīng)方合用的基礎上加上?？茖ＥK腑藥物進行治療，體現(xiàn)了“方病證合一”治療思路。