賈思鋒 李會敏 謝 敏 趙 勇 左新河，△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

2湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，指甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌過多，進(jìn)入循環(huán)血液中，作用于全身的組織器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的興奮性增高和代謝功能亢進(jìn)的一組臨床綜合征[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療甲亢主要有抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療、131I治療3種方式[2]，而祖國醫(yī)學(xué)在治療甲亢方面亦有自身的特色及優(yōu)勢。甲狀腺功能亢進(jìn)癥可歸于中醫(yī)學(xué)“癭氣”或“癭病”等范疇?！鞍`”字初見于甲骨文，在晉代時已有用海藻等含碘藥物和手術(shù)治療甲狀腺疾病的記載，從隋唐時期癭病論述逐漸增多，提出了癭病的分類，闡述了癭病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，記載了富碘中藥、動物甲狀腺、針灸等方法治療癭病[3]。發(fā)展至今，中醫(yī)藥治療癭病已有較為豐富的臨床經(jīng)驗。筆者從朱丹溪的“氣血痰郁”理論入手，認(rèn)為甲亢的中醫(yī)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)與氣血痰郁理論密切相關(guān)，故而從氣血痰郁論治甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1 氣血痰郁理論的淵源

從氣血痰郁理論辨治雜病，始于朱丹溪，其內(nèi)容詳見于《丹溪心法》，如在論治中風(fēng)時，認(rèn)為“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；?qū)偬?，挾痰與溫，又須分氣虛血虛”。論痰證，丹溪認(rèn)為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”“善治痰者，不治痰而治氣”“治痰法，實脾土，燥脾濕是治其本也”。論郁則有氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁六郁，并制越鞠丸通治諸郁。朱老雖創(chuàng)立了以氣血痰郁為中心辨證論治的雜病辨證體系，但氣血痰郁理論有其實而無其名，至明代王倫才在《明醫(yī)雜著》中首次明確提出氣血痰郁理論：“丹溪先生治病，不出乎氣血痰，故用藥之要有三，氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸”。而后經(jīng)薛已、孫一奎、陳鐘齡等歷代醫(yī)家補(bǔ)充，使得氣血痰郁理論愈趨完善，在治療雜病方面有著不可替代的位置。

2 氣血痰郁理論基礎(chǔ)與甲狀腺激素的生理作用

外邪內(nèi)傷侵襲人體，使形體、臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，歸根到底就是影響到氣血津液，使之發(fā)生改變。氣血痰郁辨證，實質(zhì)上就是建立在氣血津液基礎(chǔ)上的辨證[4]。氣是構(gòu)成人體臟腑組織并運(yùn)行于全身的極細(xì)微的物質(zhì)，激發(fā)和促進(jìn)人體生長發(fā)育及各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，還可溫煦機(jī)體，使人體保持恒溫。血液運(yùn)行周身，濡養(yǎng)和滋潤全身臟腑組織；除此之外，血還是機(jī)體精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，“血脈和利，精神乃居”，若血液虧虛、血行失常時，則會出現(xiàn)不同程度的精神情志方面的病癥，如疲憊、煩躁、恍惚等。津液是機(jī)體正常水液的總稱，廣泛存在于全身，潤養(yǎng)臟腑、骨髓、孔竅，滋潤關(guān)節(jié)，亦是血液的重要組成部分，在營氣的作用下化生為血。

甲狀腺激素在人體生長發(fā)育及新陳代謝方面扮演了重要的角色，對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等有重要影響。它促進(jìn)組織分化，促成神經(jīng)系統(tǒng)功能的成熟，刺激神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的生長，促進(jìn)骨的吸收與形成；控制了蛋白質(zhì)、脂肪以及碳水化合物的代謝，并且刺激維生素的代謝；控制人體的恒溫機(jī)制；對神經(jīng)、精神系統(tǒng)產(chǎn)生影響，當(dāng)甲狀腺激素水平過高時表現(xiàn)為激動、失眠等，甲狀腺激素水平過低時則表現(xiàn)為精神抑郁、反應(yīng)遲鈍等；可以增加心肌收縮力，促使心率加速、心輸出量增加；可降低周圍血管阻力，降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力；甲狀腺激素還是維持正常造血功能所必須，具有增強(qiáng)促紅細(xì)胞生成素的造血作用。

綜上可知，甲狀腺激素的生理功能與氣血津液生理功能聯(lián)系緊密，相似之處頗多。由此推斷，甲亢的病變多與氣血津液的運(yùn)行失常相關(guān)。

3 氣血痰郁理論與甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲亢屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“肝郁”“癭病”等范疇。氣能行津，氣能行血，若情志不暢，憂思日久、喜怒過度而使肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)；氣滯則津停，津液凝聚則成痰；氣阻則血停，血行不暢則成瘀；故而形成痰瘀等病理產(chǎn)物。再者飲食不節(jié)，過食辛辣之物或高碘食品，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，津液代謝失調(diào)，內(nèi)生痰濁，亦阻礙氣機(jī)運(yùn)行。久病氣、痰、瘀交阻，郁久化火，肝陰被灼，上因母病及子，引動心火，耗傷心陰；下因子盜母氣，損及腎水，心肝腎三臟陰液俱虧，以至氣陰兩虛、陰陽兩虛之候。

甲亢初期多實，因氣機(jī)郁滯，痰氣凝結(jié)于頸前，或肝火亢盛、瘀血阻滯所成。其癥見甲狀腺腫大、質(zhì)柔軟、急躁易怒或郁郁寡歡、消谷善饑、舌顫手抖、苔薄黃、脈弦數(shù)等癥。隨著病勢遷延，氣滯、痰凝、血瘀三者共同阻于頸前而病，氣、痰、瘀三者交阻愈深，火熱愈盛，耗傷陰氣，可見陰虛、氣虛、氣陰兩虛，日久陰虛可漸損及陽，而成陰陽兩虛之證。其癥見頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、汗多納差、腹瀉便溏、苔薄白或微黃、脈細(xì)等癥。王倫曾言：“蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁”。近代醫(yī)家多認(rèn)為，情志因素對甲亢影響很大，肝氣為病，擾亂氣血和臟腑的功能活動，導(dǎo)致陰陽失調(diào)而發(fā)病。因郁可致病，病久也可致郁，?；橐蚬?。由此可見，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生發(fā)展與氣血痰郁理論密切相關(guān)。

4 從氣血痰瘀論治甲亢

4.1 從氣論治

4.1.1 氣滯 “外感從肺而起，內(nèi)傷由肝而生?！奔卓翰±碜兓瘡?fù)雜，重責(zé)于肝腎心脾，尤為肝臟。忿郁惱怒或憂愁思慮日久，阻遏肝氣，使其不舒而失其疏泄條達(dá)，氣機(jī)不暢而滯；其癥狀隨情志波動而變化，急躁易怒、面紅目赤、口苦而渴、多食易饑、心慌、手抖、舌紅、脈數(shù)；治宜疏肝理氣消癭。方朝暉教授[5]在治療癭病的過程中謹(jǐn)遵“順氣為先”，著重于疏肝行氣，重用理氣之藥如柴胡、香附、木香等。鄧翠等[6]研究還發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可增加機(jī)體的抗氧化能力，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的損害，有效提高甲亢患者近期療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

4.1.2 氣虛 甲亢病程較長，久則傷氣，推動乏力，以氣虛或氣陰兩虛為主；臨床可見甲狀腺腫大、自汗乏力、頭暈心悸、納差、手顫、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等；治宜益氣養(yǎng)陰消癭。張寧教授[7]認(rèn)為久病致虛，在治療時應(yīng)治病求本，注重扶助正氣以致陰陽調(diào)和，治宜益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎，方用一貫煎或生脈散，藥用生地黃、枸杞子、沙參、麥冬、五味子、酸棗仁等。陸德銘教授[8]亦認(rèn)為氣陰兩虛是甲亢發(fā)病中重要的病理過程，多采用益氣養(yǎng)陰的治則，重用黃芪達(dá)60 g以上，加黨參、生地、玄參、麥冬、郁金等藥物，通過補(bǔ)氣以助化生陰津，即“陽中求陰”之意。

4.2 從血論治

4.2.1 血瘀論治 病久氣虛，氣的推動能力減弱，不能行血，血流不暢，停留于體內(nèi)而成瘀血；癥見甲狀腺腫大或質(zhì)硬、女性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血色暗夾塊、舌質(zhì)暗紅或有紫斑、苔薄白、脈細(xì)澀；治宜養(yǎng)血活血。左新河教授[9]認(rèn)為，在治療以血證為主要表現(xiàn)的甲狀腺疾病時，療效的關(guān)鍵在于掌握“和血”“活血”“破血”三大原則。和血即調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)法，如甲亢肝郁氣滯、血瘀輕證者加當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、郁金等藥。活血即行血，如甲亢痰瘀壅結(jié)者常加蒲黃、紅花、五靈脂、鬼箭羽等藥。破血即破血逐瘀，用于瘀血重證，如甲亢病久瘀血較重時加用三棱、莪術(shù)、水蛭、穿山甲等藥。

4.2.2 血虛論治 病程日久，損傷脾胃氣機(jī)，無力運(yùn)化水谷，氣血乏源，或稟賦素虛，氣血不足；癥見面色萎黃、爪甲無澤、四肢無力、食欲不振、舌淡苔薄、脈細(xì)弱等；治宜健脾和胃、益氣補(bǔ)血，方用香砂六君子或歸脾湯加減。左新河教授[10]將72例甲亢合并貧血患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組給予琥珀酸亞鐵片合抗甲狀腺藥物治療，治療組給予健脾生血片合抗甲狀腺藥物治療，連續(xù)治療4周后結(jié)果顯示，2組患者紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞體積較治療前均有顯著改善，且治療組總有效率與各項血液學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，治療組不良反應(yīng)明顯低于對照組。

4.3 從痰論治

4.3.1 痰氣 先賢云：“行則為液，聚則為痰”。痰乃津液變生的病理產(chǎn)物，是津液不歸正化的結(jié)果。而津液宣通有賴于氣化，故痰之停積與氣密切相關(guān)，“順于氣則安，逆于氣則重”，若氣機(jī)失調(diào)，則津液停積而為痰；痰積之后，又復(fù)阻氣化。因此治痰先治氣，氣順則痰寧。若痰邪積滯已深，氣機(jī)不暢，亦可先逐已盛之痰，痰去則氣自順。臨床應(yīng)靈活施治，辨孰輕孰重，有所先后。李紅梅[11]總結(jié)謝鳴教授經(jīng)驗，在治療甲亢時把握標(biāo)本兼顧、病癥結(jié)合原則，針對痰氣互結(jié)型甲亢，方用海藻玉壺湯、二陳湯合四逆散加減，效果頗佳。

4.3.2 痰火 書中言：“痰即有形之火，火即無形之痰”。痰氣互結(jié)日久，氣從火化，氣實火盛，必煎熬陰津而成痰；若氣虛火衰，則津液不得輸布而為痰；前者宜清降，后者宜溫補(bǔ)。而甲亢患者常見火盛之象，或心悸、多汗、怕熱、手抖、舌紅苔黃脈弦數(shù)等邪盛之火，或五心煩熱、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等正虛之火。前者宜清肝化痰，常用柴胡清肝飲、龍膽瀉肝湯等；后者宜養(yǎng)陰化痰，常用一貫煎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。謝鳴教授[11]針對陰虛兼有痰熱型甲亢，伴咯痰黏稠、脈細(xì)滑者，選用消瘰方。陳彩云[12]等觀察60例柴胡梔子湯與甲疏咪唑片對痰火內(nèi)擾型甲亢患者血清甲狀腺激素及抗氧化酶水平的影響，發(fā)現(xiàn)柴胡梔子湯有效改善了甲狀腺激素水平，提高了機(jī)體的抗氧化能力，在改善臨床癥狀方面具有顯著優(yōu)勢，顯示了從痰火論治甲亢的可行性。

4.4 從郁論治

郁，即蘊(yùn)結(jié)而不暢達(dá)之意?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。在氣血痰郁理論中，“郁”起著主導(dǎo)性作用，因郁而致病，又因病深而致郁更重，二者?；ヒ蚧スＨ缂卓撼跗诔Ｒ詺庥魹橄?，肝氣郁滯，氣機(jī)不利則津血停聚，痰瘀內(nèi)生；痰瘀不化，阻滯氣機(jī)，則進(jìn)一步加重氣郁，氣血痰三者交阻愈深，形成惡性循環(huán)。因此治療上應(yīng)以祛除各種病理產(chǎn)物的郁滯、調(diào)整氣血陰陽平衡為治療原則。王瑛瑛[13]總結(jié)劉懷珍教授的經(jīng)驗，認(rèn)為郁熱在甲亢初期便已經(jīng)出現(xiàn)；《素問?六元正紀(jì)大論》云：“郁極乃發(fā)，待時而作”，治應(yīng)先清宣郁熱；劉教授自擬柴芍二至散并加黃芩、升麻宣發(fā)郁熱，梔子、淡竹葉等清心安神，療效頗佳。任志雄等人[14]總結(jié)林蘭教授經(jīng)驗，針對郁、熱、痰、瘀、虛將甲亢分為5個證候，肝郁氣滯、痰凝血瘀證，治宜理氣化痰、活血消癭，方用甲亢寧加減。

5 結(jié)語

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生發(fā)展與氣血痰郁理論密切相關(guān)，本病的治療當(dāng)從氣、血、痰、郁四方面著手，細(xì)分為氣滯、氣虛、血瘀、血虛、痰氣、痰火、郁證等，治以理氣活血、化痰解郁。常用方劑為柴胡疏肝散、一貫煎、海藻玉壺湯、二陳湯等。常用藥物為茯苓、白術(shù)、黨參益氣，當(dāng)歸、川芎、牡丹皮行血，夏枯草、半夏、桔?；?，柴胡、白芍解郁等。諸多臨床實踐表明，中醫(yī)藥治療甲亢有效改善患者臨床癥狀，降低相關(guān)指標(biāo)，與西藥治療甲亢相比，副作用更低，易被患者接受。從氣血痰郁理論探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對于今后臨床治療具有不錯的參考價值。