謝桂權(quán)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510405）

慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，以及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降超過3個(gè)月者。慢性腎臟病的患病率和病死率均較高，并可明顯增加心血管疾病的危險(xiǎn)性，其防治過程可產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用，具有發(fā)病率高、致殘率及心血管并發(fā)癥高、醫(yī)療費(fèi)用高、知曉率低的特點(diǎn)，已成為21 世紀(jì)人類面臨的主要公共健康問題之一。慢性腎臟病的治療暫無特效藥物，目前其治療原則為治療原發(fā)病因，避免和糾正其進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，防治并發(fā)癥。中醫(yī)藥防治慢性腎臟病具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者從事中醫(yī)腎病臨床近40 載，認(rèn)為嶺南地區(qū)的慢性腎臟病患者，無論其發(fā)病還是治療或預(yù)防，均與濕熱有密切的關(guān)系，因而提出“嶺南腎病，從濕熱論治”觀點(diǎn)，現(xiàn)分述如下。

1 嶺南地區(qū)慢性腎臟病多以濕熱為患

1.1地域因素嶺南地處我國南端，以五嶺為屏障，大部分地區(qū)江河縱橫、依海傍水。嶺南位于低緯區(qū)，屬熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋氣候，全年氣溫較高，雨水充沛，氣候具有日照充足、炎熱濕潤多雨等特點(diǎn)，濕熱俱盛，生活在此地區(qū)的居民發(fā)病多以外感濕熱為患多見。嶺南地區(qū)得天獨(dú)厚，物產(chǎn)豐富，嶺南地區(qū)人們喜食魚蝦螺蠔等多濕陰柔之品，加之天熱又喜貪涼飲冷，日久易造成脾胃損傷，運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)生，濕困脾胃而釀成濕熱體質(zhì)[1]。中醫(yī)理論認(rèn)為，體質(zhì)是證候產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)，即濕熱證與濕熱體質(zhì)有密切關(guān)系。嶺南地區(qū)居民體質(zhì)多濕熱，故一旦罹患疾病，病癥易呈濕熱證表現(xiàn)。

1.2藥物影響慢性腎臟病為各種腎病如腎小球腎炎、腎盂腎炎、膜性腎病、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病等遷延難愈，時(shí)間超過3個(gè)月而出現(xiàn)的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，患者往往前期大量、長期服用過激素、免疫抑制劑，或具有濫用抗菌素、過服溫補(bǔ)滋膩或寒涼中藥等用藥史。這些藥物因素中，有的可直接產(chǎn)生濕熱，有的可因損傷脾腎而化生濕熱。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎臟病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛以脾腎虧虛為要。脾主運(yùn)化，腎主水，脾腎在人體水液代謝中發(fā)揮重要作用。若脾虛失運(yùn)，腎不化水，水濕內(nèi)停，機(jī)體則容易產(chǎn)生內(nèi)濕，故慢性腎臟病患者臨床多見水濕為患。

2 濕熱對(duì)慢性腎臟病的影響

濕熱致病具有雙重性，即既有濕性重濁、黏滯、纏綿難愈特點(diǎn)，又有熱邪上炎燔灼的特征。濕熱為患可對(duì)慢性腎臟病的發(fā)病、復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展等產(chǎn)生重要影響。

濕熱為慢性腎臟病發(fā)病或病情復(fù)發(fā)的重要因素。濕熱郁滯可彌漫三焦，致上焦肺失宣肅，中焦脾失健運(yùn)，下焦腎開合失調(diào)，三焦氣化失常，水液代謝障礙，水濕泛溢肌膚而成水腫；或致脾不攝精，腎失封藏，精氣下泄而產(chǎn)生蛋白尿；或下焦?jié)駸醾把j(luò)而致尿血。濕熱相合，如油入面，難分難解。若濕熱之邪深蘊(yùn)膠固于腎臟，則病邪難于消散清除，從而導(dǎo)致慢性腎臟病病情遷延日久，纏綿難愈。這是慢性腎臟病難于速愈的根本原因。

濕熱為患可引起慢性腎臟病的病情加重、惡化。其中醫(yī)病理機(jī)制如下：①濕熱耗氣傷陰，脾腎益虛。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；熱為陽邪，易耗傷陰津；濕熱久留，必致氣陰虧虛，脾腎益虛。②濕熱日久可變生瘀滯。濕熱為患，易生血瘀。濕熱可灼傷血絡(luò)，血溢脈外；或濕熱稽留，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀；或濕熱耗氣損陰，氣虛則帥血無力、血凝脈內(nèi)，陰血不足、血脈不充，則脈道澀滯，血行不暢。③濕熱可煉津成痰。濕熱羈留，能彌漫三焦。壅滯上焦，可致肺失宣肅，不能布津、津液停滯而生痰；壅阻中焦，則脾失健運(yùn)，不能轉(zhuǎn)輸水津，津液不化而成痰；留滯下焦，腎失氣化、氣不化水，則水聚成痰。濕熱為患所致的耗氣傷陰、血凝瘀滯、煉津成痰均可成為慢性腎臟病病情加重或惡化的因素。

3 基于濕熱論治嶺南地區(qū)慢性腎臟病

3. 1嶺南地區(qū)慢性腎臟病濕熱證候研究基于“嶺南腎病，從濕熱論治”觀點(diǎn)，本課題組近年來對(duì)嶺南地區(qū)慢性腎臟病濕熱為患及其濕熱證候特性做了一定的調(diào)查研究與分析。

2005 ～2012 年間，本課題組分別對(duì)廣東地區(qū)的糖尿病腎病、原發(fā)性腎病綜合征等常見腎病的證候及證型進(jìn)行調(diào)查研究。結(jié)果顯示，292例成人糖尿病腎病病患者中，具有濕熱、水濕、濕濁者212 例次，占比72.60%[2]；480 例次原發(fā)性腎病綜合征成人患者中，具有濕熱、水濕、濕濁者403例次，占比83.96%[3]；393 例慢性腎臟病患者中，具有濕熱、水濕、濕濁者365 例次，占比92.87%[4]。調(diào)查結(jié)果顯示廣東地區(qū)慢性腎臟病患者濕熱證多見。

2005 ～2008 年間，本課題組觀察分析了成人腎病綜合征濕熱證、非濕熱證患者與感染并發(fā)癥（包括呼吸系感染、泌尿系感染、胃腸肝臟感染、皮膚感染等）、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等促炎因子的關(guān)系，結(jié)果顯示濕熱證組的感染并發(fā)癥病例以及CRP、TNF-α、IL-2、IL-6等均值均明顯高于非濕熱證組（P< 0.05 或P<0.01），提示濕熱證與感染并發(fā)癥、炎癥因子具有一定相關(guān)性[5]。

2007 ～2009 年間，本課題組對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的腎病綜合征患者進(jìn)行回顧性分析。將腎病綜合征患者分為濕熱證組及非濕熱證組，從住院天數(shù)、病程、與感染關(guān)系、病情復(fù)發(fā)、血白細(xì)胞、血脂、腎功能、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、臨床療效等方面進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果顯示，濕熱是引起腎病綜合征綜合征患者病情加重、遷延、難治的重要因素，亦是引起腎綜發(fā)病和復(fù)發(fā)的重要原因[5-6]。為進(jìn)一步探討腎病綜合征濕熱證本質(zhì)，本課題組應(yīng)用蛋白質(zhì)組學(xué)方法對(duì)腎病綜合征濕熱證作了初步研究。對(duì)正常對(duì)照組（5 例）、原發(fā)性腎病綜合征濕熱證組（10 例）及原發(fā)性腎病綜合征非濕熱證組（10 例）患者進(jìn)行血清雙向凝膠電泳和質(zhì)譜分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有19 個(gè)蛋白質(zhì)斑點(diǎn)在3 組間呈顯著差異表達(dá)，通過對(duì)差異蛋白的質(zhì)譜鑒定分析，初步認(rèn)為載脂蛋白C-Ⅲ和a2-HS-糖蛋白可作為原發(fā)性腎病綜合征濕熱證的特異表達(dá)蛋白，涉及功能主要與脂蛋白代謝、抗炎、抗胰島素等有關(guān)[6]。

在2009 ～2010 年間，本課題組通過對(duì)原發(fā)性腎病綜合征40 例濕熱證、20 例非濕熱證患者體內(nèi)抗炎因子IL-4、IL-10、IL-12 的水平檢測(cè)，系統(tǒng)分析腎病綜合征濕熱證與抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10、IL-12 水平的關(guān)系。并對(duì)原發(fā)性腎病綜合征濕熱證患者采用清熱利濕藥物黃葵膠囊治療4 周，以觀察濕熱證與抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10、IL-12水平的變化，綜合分析腎病綜合征濕熱證與抗炎細(xì)胞因子的相關(guān)性。分析結(jié)果顯示：原發(fā)性腎病綜合征濕熱證患者抗炎因子IL-4、IL-10、IL-12 的水平異常增高，并明顯高于非濕熱證組患者（P<0.01），提示原發(fā)性腎病綜合征濕熱證與抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10、IL-12 水平的增高具有一定的相關(guān)性[7]。

3.2從濕熱辨治嶺南地區(qū)慢性腎臟病目前，中醫(yī)濕熱證辨證主要參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)，即要求主證為：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫；次證為：口苦或口干、口粘，脘悶納呆，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。臨床上，筆者多從三焦?jié)駸崃⒎ǎ瑥纳?、中、下焦?duì)嶺南地區(qū)慢性腎臟病濕熱證進(jìn)行辨證用藥。

3.2.1 上焦?jié)駸嶙C 主要證候表現(xiàn)：咽痛、乳蛾腫大，皮膚癤腫、瘡瘍，或面目肢體浮腫，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治則：疏表宣肺，清熱化濕。常用藥物：藿香、佩蘭、香薷、青蒿、大豆卷、魚腥草、積雪草等。常用方劑：藿香正氣散、三仁湯、藿樸夏苓湯。

3. 2. 2 中焦?jié)駸嶙C 主要證候表現(xiàn)：口苦、口臭、口黏，惡心、嘔吐，胸腹痞悶、腹脹納呆，大便黏滯或溏，或面目肢體浮腫，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治則：清化濕熱，宣通氣機(jī)。常用藥物：蒼術(shù)、半夏、白蔻仁、茵陳、雞骨草、梔子、黃芩、黃連、黃柏等。常用方劑：甘露消毒丹、連樸飲、黃芩滑石湯。

3.2.3 下焦?jié)駸嶙C 主要證候表現(xiàn)：腰膝熱痛、酸痛、叩擊痛，尿黃赤、混濁、泡沫多、血尿，尿灼熱澀痛，或面目肢體浮腫，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治則：清熱利水滲濕。常用藥物：車前草、滑石、玉米須、龍膽、白花蛇舌草、鳳尾草、石韋、虎杖、馬齒莧、腎茶（嶺南草藥）、瞿麥等。常用方劑：八正散、二妙散、三妙散、龍膽瀉肝湯。

另外，臨床上筆者多從清利三焦?jié)駸崃⒎?，常用?jīng)驗(yàn)方（清利濕熱法）治療腎病綜合征濕熱證患者，收到較好的臨床療效[9]。清利濕熱經(jīng)驗(yàn)方的主要組成如下：魚腥草、板蘭根、紫花地丁、蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、石韋、玉米須。加減：上焦?jié)駸岫酒丶咏疸y花、青天葵、蒲公英；中焦?jié)裥捌丶臃ò胂?、白蔻仁，熱重于濕加黃芩、黃連；下焦?jié)駸崞丶榆嚽安?、滑石?/p>

3.3基于濕熱為患指導(dǎo)嶺南地區(qū)慢性腎臟病患者的飲食起居與調(diào)護(hù)

3.3.1 起居飲食 建議嶺南地區(qū)慢性腎臟病患者居地宜通風(fēng)、干爽，避免居住于陰冷、潮濕地方。飲食以清淡易消化為原則，堅(jiān)持做到“五少”，即少油膩、少辛辣、少生冷（凍水果、凍飲料等）、少甜食、少煙酒?？蛇x食：赤小豆、綠豆、薏苡仁、冬瓜、苦瓜、海帶、西瓜、木棉花、花茶、綠茶等。

3.3.2 生活調(diào)攝 建議嶺南地區(qū)慢性腎臟病患者不宜熬夜，需保持充足睡眠時(shí)間，避免工作過度疲勞。運(yùn)動(dòng)以力所能及為宜，可參加各種運(yùn)動(dòng)如散步、跑步、打球、爬山、游泳、太極拳等。囑患者保持健康樂觀心態(tài)，克制過激的情緒，避免各種思慮憂郁。治療用藥需顧護(hù)脾腎，避免或減少應(yīng)用對(duì)脾腎有損傷的藥物。