吳 笑 董浩旭 張明敏 陳 琢

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

妊娠和分娩是女性一生中經(jīng)歷的重要事件，產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)是婦女產(chǎn)后常見的心理健康問題，系指產(chǎn)褥期(尤其是產(chǎn)后1周內(nèi))發(fā)生的重度抑郁癥。有資料顯示，美國每年約有11.5%的新生兒母親遭遇這一困擾[1]。PPD臨床癥狀多表現(xiàn)為沮喪、焦慮、易怒、哭泣、睡眠障礙(不包括與照顧嬰兒相關(guān)的睡眠障礙)，或?qū)雰旱慕】岛臀桂B(yǎng)過度關(guān)注，且大約有20%PPD婦女會出現(xiàn)自殺念頭[2]。PPD既不利于產(chǎn)婦身心健康，也不利于嬰兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育[3]，給產(chǎn)婦及其家庭和社會帶來沉重心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。黃光英教授師承我國中醫(yī)(婦科)大師劉云鵬教授和著名老中醫(yī)(婦科)黃云樵教授，現(xiàn)已從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研工作50年余，在中西醫(yī)結(jié)合婦科領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗，科研成果豐碩。黃師于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造性提出“補腎益氣活血法”，并將其廣泛應(yīng)用于多種婦科常見病和疑難病的臨床診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用補腎益氣活血法治療PPD的臨床經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 PPD中醫(yī)病因病機

PPD為現(xiàn)代病名，因其在產(chǎn)后發(fā)病可歸于產(chǎn)后諸癥，屬中醫(yī)“郁病”范疇。PPD的有關(guān)闡述在中醫(yī)古籍中多次提及，如《諸病源候論·產(chǎn)后風(fēng)虛瘀狂候》較早論述了類似產(chǎn)后抑郁的病癥?！秼D人大全良方》分列有“產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后狂言譫語如有神靈、產(chǎn)后不語、產(chǎn)后乍見鬼神”等方論?！蛾愃剽謰D科補解》載：“常癥驚悸，雖屬心血虛衰，不過憂思郁結(jié)所致?！薄度f氏婦人》提及：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失多?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》言：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也。”《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后心驚中風(fēng)方論》云：“產(chǎn)后心虛，忪悸不定，亂語錯誤，精神恍惚不主，當(dāng)由心虛所致?！薄蛾愃剽謰D科補解·產(chǎn)后恍惚方論》云：“產(chǎn)后恍惚，由心血虛而惶惶無定也。心在方寸之中，有神守焉，失血則神不守舍，古恍惚無主，似驚非驚，似悸非悸，故安而忽煩，欲靜而反憂，甚或頭旋目眩，坐臥不安，夜則更加，饑則尤劇……”《證治準(zhǔn)繩》中亦有“產(chǎn)后心神恍惚，言事失度，睡臥不安”的描述。本病的發(fā)生與產(chǎn)褥期生理、病理特點相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后女性的生理特征為“陰血驟虛，陽氣易浮”及“多虛多瘀”，產(chǎn)后抑郁的主要發(fā)病原因在于產(chǎn)后精血虧虛，五臟失于濡養(yǎng)導(dǎo)致五志之火內(nèi)動擾亂神明，進而肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)情緒低落、抑郁寡歡等表現(xiàn)。

2 PPD中醫(yī)治法治則

中醫(yī)對PPD的治療重在辨虛實及氣血，分而治之。臨證需細(xì)心觀察早期情志異常的改變，以防病情加重。《陳素庵婦科補解》在“產(chǎn)后發(fā)狂方論”中指出：“產(chǎn)后發(fā)狂，其故有三：有因氣虛心神失守，有因敗血沖心，有因驚恐，遂致心神顛倒……因血虛者，辰砂石菖蒲散。敗血沖心者，蒲黃黑荊芥散。因驚者，棗仁溫膽湯?？傄园采耩B(yǎng)血為主?！泵鞔度f氏婦人科》曰：“心主血，血去太多，心神恍如見鬼神，俗醫(yī)不知以為邪祟，誤人多矣，茯神散主之?！庇衷疲骸爱a(chǎn)后虛弱，敗血停積，閉于心竅，神志不能明了，故多昏憒。又心氣通于舌，心氣閉則舌強不語也。七珍散主之?！鼻宕夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也。宜用伏神散……若因憂愁思慮，傷心脾者，宜歸脾湯加朱砂、龍齒治之?！币虼?，PPD病因病機可總結(jié)為：心脾兩虛(心血不足)、肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)阻，特點為“多虛多瘀”。病位與脾、肝、腎關(guān)系密切。

3 補腎益氣活血法則在PPD中的應(yīng)用

黃光英教授擅長運用補腎益氣活血與疏肝安神治則治療PPD。黃教授認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)時失血，氣血虧虛，致心血不足，心神失養(yǎng)，神明失守；若又素性憂郁，心虛膽怯，氣機不暢，復(fù)因產(chǎn)后血虛，致肝血不足，肝失疏泄，肝不藏魂，魂不守舍。肝的疏泄功能和脾的運化功能相互為用，肝藏血與脾統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，影響著女性的生理機能。脾陽不足則氣血化生乏源，同時肝血化生不足，可致心神失養(yǎng)。又因肝腎同源，藏泄互用。腎陽為一身陽氣之根，而抑郁癥以抑郁、功能低下、“不動”為主要表現(xiàn)，可見其發(fā)病與腎陽虛亦密切相關(guān)。有研究認(rèn)為腎陽虛可導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂和單胺類遞質(zhì)含量變化，從而引起抑郁癥[4]。因此PPD的治療首先應(yīng)注重補腎。根據(jù)陰陽互根原則，溫補腎陽的同時，應(yīng)兼滋補腎陰。此外，產(chǎn)后“多瘀”亦不可忽視。產(chǎn)后元氣虧虛，加之哺育幼孩、勞倦耗氣，氣虛無以行血，致血行遲緩、澀滯；血滯成瘀，瘀血停滯，上攻于心，心神不寧。又因產(chǎn)后氣虛無力運血，致瘀血停滯胞宮，敗血上攻，擾亂心神，神明失常故見產(chǎn)后情志異常。針對瘀血內(nèi)阻型PPD，黃教授善用活血藥物，因氣為血之帥，氣行則血行，臨證用藥常配伍益氣之藥。常用方藥為黃芪、黨參、熟地黃、山藥、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、白術(shù)、茯苓、柴胡、酸棗仁等，其中熟地黃補腎填精為君；黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，助地黃補腎填精，君臣配伍，補腎益氣相得益彰；川芎、丹參清胞宮瘀血；柴胡、酸棗仁疏肝安神；諸藥合用，共奏補腎益氣、疏肝通絡(luò)、養(yǎng)血安神之功效。此外，黃教授在治療中也會運用針灸療法，針?biāo)幗Y(jié)合以提高療效。同時又強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，對于中藥療效不佳或抑郁癥狀嚴(yán)重或愿意服用西藥的患者，推薦使用抗抑郁藥物治療。此外，黃教授常說，“女子以肝為用”，肝木調(diào)達(dá)則經(jīng)血按時而下，孕育順暢；情志舒暢則百病遠(yuǎn)離；故在日常接診中，注重對患者進行心理疏導(dǎo)，以幫助排解患者郁悶情緒，增強治療信心。

4 驗案舉隅

患者劉某，女，28歲，2019年10月初診。主訴：因乳汁過少感焦慮煩躁2月。自訴2月前順產(chǎn)后，乳汁分泌不暢，奶水過少，長輩給予壓力，投喂食用各種催奶湯后仍奶水不佳，感焦慮煩躁，伴睡眠欠佳，多夢，時有腰酸，曾獨自哭泣，深深自責(zé)，丈夫勸慰后仍無明顯緩解，與家人關(guān)系緊張?？滔拢夯颊呱裰厩?，精神可，現(xiàn)無明顯惡露，情緒焦慮、煩躁，食欲尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈弦數(shù)。脈證合參，辨證屬產(chǎn)后抑郁肝氣郁結(jié)證。以補腎益氣、疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神為治療法則。方藥如下：熟地20 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，柴胡20 g，酸棗仁15 g，合歡皮20 g，炙甘草6 g；共7劑，為免煎劑，1劑/天，分2次沖服。同時囑患者多與朋友、家人傾訴，可適量運動，注意飲食，不必強求母乳喂養(yǎng)。1周后患者復(fù)診，訴目前仍有情緒焦慮煩躁，但頻率有所減少，睡眠有所改善，仍多夢，要求服用中藥促進乳汁分泌。守上方加川芎10 g，王不留行15 g，通草10 g，繼服7劑。再次囑患者多與丈夫溝通，同時囑患者家屬多給予心理支持，將關(guān)注力從嬰兒轉(zhuǎn)移至產(chǎn)婦，切忌給患者施壓。后患者未再復(fù)診，1月后電話隨訪，患者訴現(xiàn)選擇混合喂養(yǎng)，已無明顯焦慮煩躁情緒，與家人關(guān)系和諧，因照顧嬰兒，睡眠仍欠佳，但無多夢，偶有因勞累易腰酸；囑患者多注意休息，飲食均衡，不適隨診。

5 小結(jié)

PPD的病因病機與脾、肝、腎關(guān)系密切，補腎益氣活血法則在其中應(yīng)用廣泛。例如，李秀玲[5]采用益氣養(yǎng)血安神方聯(lián)合耳穴治療心脾兩虛型產(chǎn)后抑郁，取得良好療效。銀萍[6]采用參歸仁和劑治療產(chǎn)后抑郁，可有效改善產(chǎn)后抑郁患者的抑郁情緒，且安全有效，參歸仁和劑由人參、當(dāng)歸、酸棗仁組方，具有大補元氣、養(yǎng)血活血、寧心安神的作用，體現(xiàn)益氣活血法則的運用。補氣類中藥具有大量苷類及多種微量元素，這些苷類及微量元素能夠明顯改變腸內(nèi)益生菌結(jié)構(gòu)，促進腸黏膜損傷的修復(fù)，改善抑郁行為[7]。胡思榮應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯、桃核承氣湯治療初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，體現(xiàn)活血化瘀治則[8]。上述病案中，患者因產(chǎn)后缺乳出現(xiàn)情緒障礙，而情緒障礙影響睡眠以及泌乳素分泌，又會加重產(chǎn)后缺乳，形成惡性循環(huán)。采用補腎益氣活血聯(lián)合疏肝安神法治療后，患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，生活質(zhì)量明顯改善。臨床實踐中除了中藥治療外，針灸治療或針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療亦應(yīng)用廣泛?？梢姡嗅t(yī)治療PPD具有價廉、毒副作用少、易于接受、個體化等諸多優(yōu)點，臨證中應(yīng)注重辨證論治，幫助患者平穩(wěn)度過產(chǎn)后這一重要階段，促進生理及心理健康。