宋紫薇 成肇仁

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

胃脘痛為臨床常見病、多發(fā)病，其證不外乎虛實(shí)兩端：實(shí)者謂“不通則痛”，多與氣滯、食積、濕阻、熱郁、寒凝、血瘀等病理因素有關(guān)；虛者謂“不榮則痛”，常責(zé)之臟腑陰血虧虛。該病癥與西醫(yī)的急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃痙攣等病癥類似；中醫(yī)藥治療本病有明顯優(yōu)勢(shì)。成肇仁系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，湖北省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從著名傷寒學(xué)家李培生教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。成師從醫(yī)執(zhí)教50余載，博采眾長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科諸疾及疑難雜癥，尤其擅長(zhǎng)治療脾胃病。成師對(duì)于胃脘痛辨證精準(zhǔn)，藥對(duì)應(yīng)用靈活，臨床療效甚好。筆者有幸隨侍臨證，獲益良多，茲擇其藥對(duì)數(shù)則，以饗同道。

1 理氣類

1.1 疏肝和胃-佛手、香櫞

佛手、香櫞皆為辛苦酸溫之品，同入肝、脾、肺經(jīng)，具有疏肝理氣、寬中、燥濕化痰的功效。明清以前因二者性味相似，多作同一物質(zhì)而出現(xiàn)藥材混用之象，明清以后明確將佛手與香櫞分列，并比較二者功效差別。其中佛手還入胃經(jīng)，《滇南本草》[1]言其“補(bǔ)肝暖胃，止嘔吐，消胃家寒痰，治胃氣疼，止面寒疼，和中，行氣”，佛手疏肝理氣、止痛、止嘔之力勝于香櫞；香櫞兼能開木氣之郁滯，燥濕化痰勝于前者，《醫(yī)林纂要》載其“治胃脘痛，寬中順氣，開郁”。唐宗?！堆C論》[2]曰：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝、胃同居膈下，生理、病理方面聯(lián)系緊密，肝之疏泄功能會(huì)影響胃之受納腐熟。若肝胃失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)木旺克土、木郁土壅、土虛木乘等病理情況，患者癥見胃脘連脅脹痛不適，伴喜嘆息、脈弦，常因情志不舒誘發(fā)或加重，女子還可出現(xiàn)胸部脹痛、月經(jīng)不調(diào)等癥。遵清代醫(yī)家葉天士“肝為起病之源，胃為傳病之所，醒胃必先制肝，培土必先制木”之旨，成師常以四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散化裁，并于方中加入佛手、香櫞，二者相須為用，相得益彰，使疏肝調(diào)氣、和胃止痛之力倍增，以肝胃同治。成師常用劑量：佛手10 g，香櫞10 g。

1.2 降氣消脹-厚樸、炒枳殼

厚樸苦辛溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有燥濕、行氣、消積、化痰平喘的功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]言：“厚樸，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥?！辫讱た嘈了?，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，功善理氣寬中、行滯消脹，《藥性論》[4]謂其“主腸風(fēng)痔疾，心腹結(jié)氣，兩脅脹虛，關(guān)膈擁塞”。胃為水谷之海，以通為用，以降為順，與脾同居中州，乃人體氣機(jī)升降之樞紐，脾升則健，胃降則和，此其一也；隨著現(xiàn)代生活水平的提高，今人多嗜食肥甘厚膩之品，易內(nèi)生痰濕濁氣，此其二也。故成師治療胃脘病喜用通降下氣之藥使上逆之濁陰得以下行，以復(fù)胃腑之功能。厚樸降氣下行、辛而外散，枳殼行氣寬中、酸而有收斂之勢(shì)，二者合用，辛散酸收、疏斂有度、寒溫并用，對(duì)于脘腹脹痛、惡心嘔吐、噯氣呃逆等證屬氣機(jī)不暢、氣機(jī)上逆者尤宜。枳實(shí)氣銳力猛，故以麩炒枳殼代之，破氣力緩，更擅寬中除脹。因二者下氣破滯，恐有動(dòng)胎之弊，故孕婦慎用。成師常用劑量：厚樸10～15 g，炒枳殼10 g。

1.3 行氣消食-炒萊菔子、焦檳榔

萊菔子味辛甘性平，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有消食除脹、降氣化痰的功效?！兜崮媳静荨吩破洹跋職鈱捴?，消膨脹，降痰，定吼喘，攻腸胃積滯，治痞塊、單腹疼”。檳榔為我國(guó)“四大南藥”之首，味苦辛性溫，歸胃、大腸經(jīng)，具有殺蟲、消積、行氣、利水、截瘧的功效，李時(shí)珍言其“除一切風(fēng)、一切氣，宣利臟腑”。萊菔子性平，消食導(dǎo)滯無破氣之憂，《本草綱目》有載“萊菔子之功，長(zhǎng)于利氣。生能升，熟能降”，臨床成師常炒用，取其通降之性，降氣的同時(shí)還可通便，使積滯從大便而去。檳榔為疏利透達(dá)之品，溫病濕熱穢濁之邪郁閉在半表半里時(shí)常用之，能行氣利水，對(duì)濕阻氣滯效果更佳。因其性溫故濕邪化熱時(shí)不宜用；又因其生用力峻，恐伐脾胃正氣，成師強(qiáng)調(diào)應(yīng)炒黃或炒焦用，以緩和藥性。焦檳榔與焦三仙又合稱焦四仙，其消食化積之力自顯。炒萊菔子與焦檳榔配伍合用，行氣、消積、除脹力佳，對(duì)于食、濕、積滯所致的腹痛腹脹、便秘、噯腐吞酸、食少納呆等癥療效甚好。成師常用劑量：炒萊菔子10 g，焦檳榔10 g。

2 化濕類

2.1 燥濕平胃-蒼術(shù)、厚樸

蒼術(shù)、厚樸均為化濕藥，為辛苦溫燥之品。蒼術(shù)入脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目的功效，《本草從新》云其“燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕，能升發(fā)胃中陽氣，止吐瀉，逐痰水”。蒼術(shù)辛香發(fā)散，走而不守，內(nèi)可化脾胃之濕以健運(yùn)中焦，外可散風(fēng)寒濕邪以發(fā)汗透表，祛表里一身之濕，《本草正義》言：“凡濕困脾陽……非茅術(shù)芳香猛烈，不能開泄……脾家濕郁……茅術(shù)一味，最為必須之品。”厚樸一能除無形之濕，二可消有形實(shí)滿。蒼術(shù)和厚樸在臨床常配伍使用，行氣以除濕，燥濕以運(yùn)脾，為濕滯脾胃之主方“平胃散”中的君臣藥，常用于治療濕阻中焦所致的胃脘疼痛、脘痞腹脹、口淡食少、舌苔厚膩等癥。因二藥辛苦溫燥，容易劫傷陰津，臨證應(yīng)須細(xì)察患者舌象，觀其津液盛衰酌情使用。成師常用劑量：蒼術(shù)10～15 g，厚樸10～12 g。

2.2 化濕行氣-砂仁、木香

砂仁味辛性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，有化濕開胃、溫中止瀉、理氣安胎之功。《玉楸藥解》言其“和中調(diào)氣，行郁消滯，降胃陰而下食，達(dá)脾陰而化谷，嘔吐與泄瀉皆良，咳嗽與痰飲俱妙”。木香辛苦性溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經(jīng)，功善行氣止痛、健脾消食。《日華子本草》載其“治心腹一切氣，止瀉，霍亂，痢疾，安胎，健脾消食……嘔逆反胃”。二者同入脾胃經(jīng)，均為辛散溫通之品，砂仁溫化寒濕，行氣消滯，為醒脾調(diào)胃要藥；木香辛香能行，味苦能泄，通利三焦與肝膽氣機(jī)，還可行大腸滯氣，為氣分要藥。六君子湯加砂仁、木香即香砂六君子湯，其乃成師治療脾虛濕阻氣滯之胃脘病的基礎(chǔ)方。該方健中有消，行中有補(bǔ)，還能減輕補(bǔ)益藥膩胃與滯氣之弊，使補(bǔ)而不滯。成師常用劑量：砂仁6 g，木香6 g。

3 制酸止痛-黃連、吳茱萸

黃連味苦性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，功善清熱燥濕，瀉火解毒?！侗静輦湟费云洹叭胄臑a火，鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁，解渴除煩，益肝膽，濃腸胃”。吳茱萸味辛苦性熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，功善散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉，《本草便讀》曰：“其性下氣最速，極能宣散郁結(jié)，故治肝氣郁滯，寒濁下踞，以致腹痛疝瘕等疾，……嘔吐吞酸胸滿諸病，均可治之。”黃連大苦大寒，最能瀉火，尤入心、肝、胃經(jīng)，協(xié)同引經(jīng)之藥以瀉熱開痞；寒熱錯(cuò)雜之痞證要方“半夏瀉心湯”中即用此藥。吳茱萸辛熱苦泄，專入厥陰肝經(jīng)，辛散能行氣解郁，性熱可散寒止痛，苦泄以降逆制酸、止嘔止痛。吐酸一證常與胃脘痛兼見，也可單獨(dú)出現(xiàn)。黃連與吳茱萸配伍即“左金丸”，適用于肝火犯胃之胃脘疼痛、吞酸嘈雜等癥。二者合用，寒熱并調(diào)，治肝安胃，標(biāo)本兼顧，如汪昂所言：“瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成，使肝火得清，胃氣得降。”成師認(rèn)為左金丸用以制酸效佳，不論寒熱皆可用之，且臨床多見寒熱錯(cuò)雜之證，只需根據(jù)寒熱多少調(diào)整二者用量配比，靈活使用即可。熱多寒少者，黃連與吳茱萸用量比為2∶1，常用劑量：黃連6 g，吳茱萸3 g，熱象重者黃連可加至8～10 g；寒多熱少者，黃連與吳茱萸用量比為1∶1或1∶2，常用劑量：黃連3 g，吳茱萸3 g或6 g，單純虛寒性胃脘痛仍可使用少量黃連清泄之，因“沉寒之中必有伏陽”故也。

4 溫胃止痛-高良姜、炙香附

高良姜味辛性熱，歸脾、胃經(jīng)，具有溫中止嘔、散寒止痛之功。《名醫(yī)別錄》[5]言：“高良姜，大溫，主治暴冷，胃中冷逆，霍亂腹痛”，為祛寒濕、溫脾胃之藥。香附味辛微苦微甘性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛之功?！侗静莘纸?jīng)》云其“通行十二經(jīng)、八脈氣分。調(diào)一切，氣能引血藥至氣分，而生血，解六郁，利三焦，消積調(diào)經(jīng)”。姜有生姜、干姜、炮姜、高良姜之分，前三者為同一物質(zhì)僅炮制方法不同，四者均有溫中散寒、止痛止嘔之功，然其側(cè)重不一。生姜功擅長(zhǎng)解表、止嘔，干姜重在溫里寒兼回陽通脈，炮姜專攻溫經(jīng)止血，高良姜溫胃散寒力強(qiáng)。對(duì)于中焦虛寒，干姜與高良姜皆可用之；干姜偏于溫脾陽，脾虛寒冷痛、泄瀉常用，功專溫里，為溫中要藥；高良姜偏于散胃寒，胃脘冷痛常用，《本草求真》言：“(良姜)雖與干姜性同，但干姜經(jīng)炮經(jīng)制，則能以去內(nèi)寒，此則辛散之極，故能以辟外寒之氣也?！毕愀接小皻獠≈偹荆浦鲙洝敝雷u(yù)，主入肝經(jīng)，苦能疏泄，辛香而散，微甘能和，因其性平而無辛溫燥烈之品傷陰耗氣之弊，故可頻用于開肝氣之郁結(jié)，醋炙后疏肝止痛力倍增。高良姜與香附配伍即“良附丸”，主寒主滯，溫中散寒，疏肝和胃，理氣止痛，常用于治胃寒肝郁、寒凝氣滯之脘腹脹痛。成師擅用“良附”源于焦樹德老師治療頑固性胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)效方“三合湯”，常用劑量：高良姜10 g，炙香附10 g。

5 祛瘀止痛-丹參、檀香

丹參味苦性微寒，歸心、肝經(jīng)，功善活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕；止煩滿；益氣”。檀香味辛性溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，功善行氣止痛、散寒調(diào)中?！队耖彼幗狻吩铺聪恪爸涡母固弁矗弈Y(jié)”，《本經(jīng)逢原》言：“(檀香)善調(diào)膈上諸氣，……兼通陽明之經(jīng)，郁抑不舒、嘔逆吐食宜之。”丹參性微寒，為亦補(bǔ)亦瀉之品，歷有“一味丹參，功同四物”之說，其能通血脈而調(diào)經(jīng)水，為經(jīng)產(chǎn)疾病要藥，也常用于各種血瘀之證。檀香性溫、香氣濃厚，溫可散寒，芳香行散，對(duì)于胸腹寒凝氣滯之疼痛尤宜。二者共同配伍，氣血同治，寒溫并用，常用于治療脘腹刺痛，痛處固定不移，舌暗或見瘀斑、瘀點(diǎn)，女子或伴月經(jīng)后期、痛經(jīng)、經(jīng)色暗黑、血塊多等癥。成師擅用丹參配伍檀香因于“丹參飲”，該方出自《時(shí)方歌括》[6]“丹參飲，治心痛、胃脘諸痛多效，婦人更效”，又因“胃病久發(fā)，必有聚瘀”，故遣方用藥上常注意活血祛瘀藥的運(yùn)用。成師常用劑量：丹參15 g，檀香6 g。

6 緩急止痛-炒白芍、炙甘草

白芍味苦而酸，功善斂陰止汗，成無己言：“芍藥之酸收，斂津液而益榮”；其專入厥陰肝經(jīng)，《金匱要略》云“肝之病，補(bǔ)用酸”。白芍偏益肝之陰血，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，為女科常用，四物湯是也；又因其入脾，可抑肝陽而斂脾陰，柔肝理脾，緩急止痛，痛瀉要方是也。白芍平肝斂陰常生用，養(yǎng)血柔肝止痛常炒用。甘草又名國(guó)老，味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，甘能補(bǔ)脾胃而健中氣，可緩疼痛而解攣急，亦能和諸藥而平藥性；清熱解毒宜生用，補(bǔ)中緩急、調(diào)和藥性宜炙用。成師善用白芍配伍甘草可參見《傷寒論》第29、30條所載芍藥甘草湯方，原方為陰虛見“腳攣急”所立，芍藥與甘草相配，酸甘化陰，滋陰解痙，其腳即伸。然二者合用治腹痛如神，《傷寒論》第279條載：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”[7]，桂枝加芍藥湯實(shí)為桂枝湯倍用芍藥，一是取芍藥甘草湯之意以酸甘化陰，緩急止痛；二是白芍用于痛證尤切，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥主邪氣腹痛，除血痹”，增其劑量以合脾通絡(luò)，又可養(yǎng)血柔肝，對(duì)于脾絡(luò)瘀滯或血虛肝郁胃痛用之，其癥自止。成師常用劑量：炒白芍15～60 g，炙甘草6 g。

7 小結(jié)

本文通過總結(jié)成肇仁教授臨證治療胃脘痛的常用藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)，分析藥對(duì)配伍規(guī)律、用藥特色和常用劑量，發(fā)現(xiàn)成師在辨證論治基礎(chǔ)上，針對(duì)導(dǎo)致胃脘痛的各種病理因素及病機(jī)，常用理氣、化濕、制酸止痛、溫胃止痛、祛瘀止痛、緩急止痛類藥對(duì)。成師對(duì)于胃脘痛一證辨證精準(zhǔn)，藥對(duì)運(yùn)用靈活，臨床療效確切，值得學(xué)習(xí)與推廣。