李文斌，朱朝庚

【提要】 胰源性門靜脈高壓癥是由胰腺炎、胰腺腫瘤等胰腺疾病，導(dǎo)致脾靜脈閉塞或狹窄，引起的肝外門靜脈高壓癥的一種，少數(shù)患者可能發(fā)生危及生命的上消化道出血。結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本文將從其特有的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷及內(nèi)科、介入、外科治療方式等方面對胰源性門靜脈高壓癥并消化道出血做一綜述。

胰源性門靜脈高壓癥(pancreatic portal hypertension，PPH)是由脾靜脈閉塞或狹窄引起的肝外門靜脈高壓癥的一種[1]，約5%的門靜脈高壓病例歸因于PPH[2-3]。脾靜脈阻塞可以造成胃靜脈曲張，伴或不伴食管靜脈曲張[3]。有研究顯示約10%的PPH患者有可能發(fā)生危及生命的上消化道出血[1]，上消化道出血可能是大多數(shù)PPH 的首發(fā)癥狀[3]。

1 PPH并發(fā)消化道出血的解剖學(xué)基礎(chǔ)

脾靜脈在胰腺的后方走行，通常全程與胰腺毗鄰，與腸系膜上靜脈匯入門靜脈。脾靜脈有5～12條屬支，包括胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈以及部分胰腺的血管，其引流脾臟及胰腺體尾部血流，腸系膜下靜脈也匯入脾靜脈[4]。胰腺頭部和頸部的血流主要回流至胰十二指腸上下靜脈，胰十二指腸上靜脈血流部分匯入胃網(wǎng)膜右靜脈，部分直接回流入門靜脈，胰十二指腸下靜脈回流至腸系膜上靜脈，通過各種途徑，胰腺血流最終回流至門靜脈[5]。脾靜脈與胰腺伴行，這種解剖學(xué)上的接近使得脾靜脈容易受到胰腺疾病的侵襲，導(dǎo)致脾靜脈閉塞或栓塞，引起左側(cè)門靜脈高壓。當(dāng)脾靜脈阻塞時，往往形成孤立性胃底靜脈曲張。當(dāng)胰腺病變在胰腺頭頸部時，可導(dǎo)致腸系膜上靜脈閉塞，引起更廣范的門靜脈高壓癥。

2 PPH并發(fā)消化道出血的病因及發(fā)病機(jī)制

PPH合并消化道出血最常見的病因主要包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌[6]，其它少見病因包括胰腺結(jié)核、胰腺的髓外漿細(xì)胞瘤、胰腺膿腫、胰腺外傷、胰腺移植、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺淋巴瘤、胰腺炎性假瘤、胰腺先天性囊腫等[7-10]。這些疾病均可以導(dǎo)致脾靜脈血栓形成或受外源性壓迫，導(dǎo)致脾靜脈閉塞。胰腺炎癥滲出，胰蛋白酶釋放、血液高凝態(tài)、脾靜脈發(fā)生痙攣、血流受阻、血管內(nèi)皮細(xì)胞表改變、相對低灌注、纖維化攣縮等多種因素參與了胰腺炎引起脾靜脈血栓形成的病理過程，胰腺腫瘤尤其是生長在體尾部的腫瘤，脾靜脈容易受到侵犯、壓迫，從而導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，回流受阻[11]。

3 PPH并發(fā)消化道出血的臨床表現(xiàn)和診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為胰腺疾病和左側(cè)門靜脈高壓癥二組癥狀群：(1)脾大、脾功能亢進(jìn)：有報(bào)道顯示81.4%的病例存在脾腫大，存在脾功能亢進(jìn)的相對較少見，發(fā)生率為52.5%[12]。(2)消化道出血：有研究顯示PPH并發(fā)曲張靜脈出血的發(fā)生率約為12.3%[13]。主要為上消化道出血，由胃靜脈曲張破裂所致，患者可表現(xiàn)為嘔血或黑便，若出血量較少，也可以僅表現(xiàn)為慢性失血性貧血或者糞便潛血試驗(yàn)陽性。(3)腹水和腹痛：當(dāng)患者合并低蛋白血癥或者胰腺炎性滲出時，可產(chǎn)生腹水；腹痛通常表現(xiàn)為反復(fù)的上腹部疼痛，多由胰腺炎、胰腺腫瘤等胰腺原發(fā)疾病導(dǎo)致。

3.2 診斷

(1)腹部超聲：因操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)常作為首選檢查方法，可了解胰腺、肝、脾、門靜脈血流情況，但是對靜脈血栓的評估準(zhǔn)確率不高[14]。

(2)腹部增強(qiáng)CT：可以發(fā)現(xiàn)胰腺原發(fā)疾病，胃底食管靜脈是否曲張，有無肝硬化表現(xiàn)，脾靜脈是否閉塞等。

(3)內(nèi)鏡：胃鏡為食管胃底靜脈曲張的首選診斷方法，無肝硬化的孤立性胃底靜脈曲張是PPH最具特征性的表現(xiàn)；結(jié)腸鏡檢查偶可發(fā)現(xiàn)曲張的結(jié)腸靜脈，有時腸黏膜表面可見紅色征[15]，內(nèi)鏡檢測可以直視靜脈及回流情況，如有出血，還可止血，但內(nèi)鏡檢測需要胃腸道準(zhǔn)備，會給患者帶來惡心、嘔吐等不適感，靜脈的評估還往往跟內(nèi)鏡操作者的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

(4)超聲內(nèi)鏡(EUS)：超聲內(nèi)鏡診斷胃底靜脈曲張的準(zhǔn)確率高于胃鏡，也可診斷十二指腸靜脈、結(jié)腸靜脈曲張，不僅如此，EUS還可預(yù)測曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)度和對靜脈曲張程度進(jìn)行分級[16]，但超聲內(nèi)鏡對操作者的要求比較高，因技術(shù)限制，超聲內(nèi)鏡技術(shù)未在縣級醫(yī)院廣泛開展。

(5)門靜脈系統(tǒng)造影：因有創(chuàng)不作為臨床一線檢查方法。

(6)其他檢查，如MRI、MRCP、ERCP有利于胰腺原發(fā)疾病的診斷，CTA、MRA可顯示血管解剖位置和情況。

3.3 鑒別診斷

需與病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性肝硬化等各種病因?qū)е碌母斡不T靜脈高壓癥合并的消化道出血相鑒別。此外，還需與創(chuàng)傷、醫(yī)源性脾靜脈結(jié)扎、肝移植和腹膜后腫瘤等非胰源性左側(cè)門靜脈高壓癥并發(fā)的消化道出血相鑒別。

4 PPH并發(fā)上消化道出血的治療

PPH的預(yù)后主要取決于胰腺原發(fā)病，眾所周知，胰腺癌的預(yù)后要比胰腺炎的預(yù)后要差。胰腺癌的預(yù)后令人沮喪，5年生存率達(dá) 6%[17]。胰腺癌的預(yù)后還取決于診斷時的腫瘤分期[18]。僅有20%的胰腺癌患者有機(jī)會接受外科手術(shù)[19]。相比之下，胰腺炎的預(yù)后較好，通常取決于其嚴(yán)重程度和并發(fā)癥[20-21]。重癥急性胰腺炎的預(yù)后顯著低于中度重癥胰腺炎急性胰腺炎[22]。大量和(或)反復(fù)發(fā)作的上消化道出血也是導(dǎo)致死亡的主要原因，當(dāng)合并有上消化道出血時，可根據(jù)患者病情及身體狀況，選擇合適的內(nèi)科、介入、外科手術(shù)等治療方式。

4.1 內(nèi)科治療

內(nèi)科治療包括一般止血治療和內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù)、膠水注入、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注膠和線圈、全覆蓋自膨脹金屬支架等，下面分別介紹各個治療。

內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(EVL)是GOV1 靜脈曲張的一線治療。Sarin分類系統(tǒng)根據(jù)胃靜脈曲張是否與食管靜脈曲張相鄰以及它們在胃中的位置進(jìn)行分類。胃食管靜脈曲張類型1(GOV1)和GOV2靜脈曲張與食管靜脈曲張相鄰，延伸至較小曲率(GOV1)或沿大曲率(GOV2)延伸至胃底[23-24]。EVL可用于GOV1靜脈曲張，但是對于其他類型靜脈曲張，EVL可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，不建議在黏膜下層出現(xiàn)的胃靜脈曲張患者中使用。胃黏膜較厚和胃靜脈曲張的較大者，都難以將胃靜脈曲張包扎到結(jié)扎帶帽中。如果結(jié)扎帶不能完全包扎更深的胃靜脈曲張壁，則可能不會發(fā)生內(nèi)腔的血栓閉塞，結(jié)扎后潰瘍伴結(jié)扎脫落可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[25-26]。與EVL或酒精類硬化治療相比，使用氰基丙烯酸酯膠(CYA)內(nèi)鏡硬化治療止血(>90%)和再出血率更低[27]。目前，注射 CYA 的內(nèi)鏡治療可以在胃鏡直接觀察下進(jìn)行，也可以在超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下單獨(dú)注射 CYA 或與線圈一起注射進(jìn)行[28]。Mohan等[29]在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)：23項(xiàng)研究(851例患者)評估了EUS指導(dǎo)治療。合并治療療效為93.7%(95%置信區(qū)間[CI]89.5～96.3，I2 = 53.7)，胃靜脈曲張閉塞為84.4%(95%CI74.8～90.9，I2=77)，胃靜脈曲張復(fù)發(fā)為9.1%(95%CI5.2～15.7，I2=32)，早期再出血為7.0%(95%CI4.6～10.7，I2=0)，晚期再出血為11.6%(95%CI8.8～15.1，I2=22)，除閉塞外，該比率與內(nèi)鏡-膠水療法相當(dāng)(28項(xiàng)研究，3 467例患者)，以EUS引導(dǎo)的療法明顯更好，在亞組分析中，EUS線圈/膠水組合顯示出更好的結(jié)果。提示EUS引導(dǎo)的治療在消除，復(fù)發(fā)和長期出血方面證明了治療胃靜脈曲張的臨床療效，并且可能優(yōu)于內(nèi)鏡-膠水。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，Ibrahim等[30]評估了早期使用止血粉的療效，入院2小時內(nèi)使用止血粉，第二天進(jìn)行選擇性內(nèi)窺鏡檢查以明確治療，在早期使用止血粉的患者中，需要搶救內(nèi)鏡止血的患者較少(12%比30%)，在早期應(yīng)用組中，發(fā)現(xiàn)6周死亡率也較低(7%對 30%)，但是該研究無法檢測死亡率。在難治性靜脈曲張破裂出血中，臨時性球囊填塞已經(jīng)被用作于橋接療法。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告中，與球囊填塞相比，完全覆蓋的自擴(kuò)張金屬支架(FCSEMS)的結(jié)局更好，F(xiàn)CSEMS的臨床成功率高于球囊填塞(66%比20%)，F(xiàn)CSEMS更容易實(shí)現(xiàn)止血(85%比 47%)，輸血量和并發(fā)癥的發(fā)生率更低(15%比47%)，6周生存率無顯著差異(54%vs40%；P=0.46)[31]。

4.2 介入治療

介入治療包括脾動脈栓塞術(shù)、脾靜脈支架置入術(shù)、球囊閉塞的逆行靜脈閉塞術(shù)、線圈輔助逆行靜脈閉塞治療等，下面分別介紹各個治療。

脾動脈栓塞術(shù)(SAE)是治療脾靜脈血栓形成引起的胃底靜脈出血的最佳治療方法之一[32]。但是“栓塞后綜合癥”是脾動脈栓塞術(shù)后常見的副作用，其中包括腹痛、發(fā)燒、嘔吐和化膿性感染，具體取決于動脈栓塞的范圍的大小和患者的身體狀況。脾靜脈支架置入術(shù)(SVS)主要目的在于通過置入支架來再造脾靜脈，從而恢復(fù)脾靜脈血流并減輕側(cè)支靜脈的壓力。此外，SVS還可以完全保護(hù)脾臟，從而避免發(fā)生脾功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥[33]。Wei等[34]在一項(xiàng)回顧性比較中，認(rèn)為在可行的情況下，SVS是治療左側(cè)門靜脈高壓癥相關(guān)胃腸道出血的一種安全有效的方法，似乎比SAE能夠更好地防止再出血，建議使用SVS而非SAE來治療左側(cè)門靜脈高壓癥相關(guān)的上消化道出血。球囊閉塞的逆行靜脈閉塞術(shù)：球囊閉塞的逆行靜脈閉塞術(shù)(BRTO)是一種血管內(nèi)手術(shù)，BRTO的有效性現(xiàn)已得到公認(rèn)，該技術(shù)具有相當(dāng)高的臨床成功率，但BRTO的主要缺點(diǎn)之一是耗時較長[35]。為了克服常規(guī)BRTO耗時較長這個缺點(diǎn)，有學(xué)者研究開發(fā)了新的栓塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)(PATRO)[36]。Lee等[37]使用線圈代替充氣的球囊導(dǎo)管引入了線圈輔助的逆行靜脈閉塞術(shù)(CARTO)，在遵循帶氣囊導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)BRTO基礎(chǔ)上，通過氣囊導(dǎo)管部署多個線圈以防止硬化劑的遷移，放置線圈后，可以取出阻塞球囊。Kim等[38]將該技術(shù)作為線圈輔助逆行靜脈閉塞治療II(CARTO-Ⅱ)引入。Akira等[39]研究發(fā)現(xiàn) CARTO-Ⅱ是可行和安全的，并且可以在相對較短的時間內(nèi)進(jìn)行，使用的線圈數(shù)量較少，胃靜脈出血復(fù)發(fā)率也較低。

4.3 外科治療

脾切除術(shù)是PPH合并胃靜脈曲張破裂出血患者的最終治療方法，胃靜脈曲張破裂出血的患者在通過內(nèi)科或介入治療控制急性出血后，行脾切除術(shù)治療。對于上消化道出血的患者而言，脾切除術(shù)具有明顯的益處。脾切除術(shù)中斷了動脈向側(cè)支靜脈的供應(yīng)，從而減輕了胃靜脈曲張的壓力，從而降低了靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[40]。但是關(guān)于PPH沒有靜脈曲張破裂出血史患者的治療，目前國際上尚未達(dá)成共識。外科手術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn)：炎癥反復(fù)發(fā)作時，胰尾與脾門處組織粘連致密，纖維增生，術(shù)前可以行SAE，以減少術(shù)中出血量。但是脾動脈栓塞后的脾切除相對較復(fù)雜，有滲出及粘連可能，應(yīng)在脾動脈栓塞術(shù)后1周之內(nèi)行脾切除術(shù)。脾周及脾門的手術(shù)非常困難，術(shù)中應(yīng)在胰腺體尾上方沿著正確的解剖平面仔細(xì)分離，找到脾動脈予以結(jié)扎，再分離斷脾臟周圍的韌帶及血管，游離并橫斷脾蒂。如無法分離出脾動脈和脾靜脈時，可以先離斷脾臟周圍的韌帶及血管，保護(hù)好胰腺尾部，緊靠脾門，采用鉗夾法分次切斷脾蒂，邊切邊用絲線結(jié)扎或縫扎止血。如果脾門解剖異常困難或合并胰腺病變時，不必強(qiáng)行解剖脾門，可合并行胰體尾切除。慢性胰腺炎導(dǎo)致的PPH的脾切除術(shù)通常是通過開腹完成，但是行SAE后的腹腔鏡下脾切除術(shù)也是可以嘗試的。腹腔鏡手術(shù)比開放式脾切除術(shù)的優(yōu)勢包括并發(fā)癥發(fā)生率更低，恢復(fù)更快和住院時間更短，Patrono等[41]報(bào)道了1例PPH的患者成功行脾動脈栓塞術(shù)后的腹腔鏡下脾切除術(shù)。然而，其它病因?qū)е碌淖髠?cè)門靜脈高壓癥可嘗試在腹腔鏡下行脾切除術(shù)，Schmidt等[42]報(bào)告了1例因副脾導(dǎo)致的左側(cè)門靜脈高壓癥，成功行腹腔鏡下脾切除術(shù)。當(dāng)PPH合并胰腺病變時，可同時行各式胰腺切除及引流術(shù)。PPH合并胰腺假性囊腫時，如體積較小，局部纖維化嚴(yán)重，可予以局部切除，如體積較大，與胰管有相通的可能，則行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)，如囊壁較薄、水腫、質(zhì)脆或囊腫破裂，則行囊腫外引流術(shù)。PPH合并胰腺腫瘤時，應(yīng)爭取行更治性切除，如腫瘤侵及主要血管，可行血管節(jié)段性切除重建術(shù)或血管置換術(shù)。

總之，PPH引起的胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率相對較低，大出血處理不當(dāng)可能導(dǎo)致死亡。脾切除術(shù)被認(rèn)為是療效確定的治療方法。但是對于病情較差的患者，內(nèi)科及介入治療是防治胃靜脈曲張破裂出血的首選且有效的方法。