李宏宇,白朝輝,祁興順,郭曉鐘

【提要】 放療在癌癥患者中的治療價值越來越被重視，但其所致的放射性腸炎顯著影響了患者的生活質(zhì)量，且目前放射性腸炎的防治措施尚未明確。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅猛進(jìn)展，諸多研究也探討了其在放射性腸炎中的應(yīng)用價值。針對放射性腸炎的內(nèi)鏡治療技術(shù)主要包括氬離子凝固術(shù)、雙向電凝術(shù)、內(nèi)鏡射頻消融術(shù)、冷凍治療術(shù)等。本文通過系統(tǒng)回顧當(dāng)前各內(nèi)鏡技術(shù)的研究證據(jù)，旨在闡明內(nèi)鏡治療在放射性腸炎中的應(yīng)用進(jìn)展。

當(dāng)今，放射治療是癌癥的重要治療方法之一，其在胃腸道和盆腔惡性腫瘤的治療中起著關(guān)鍵作用[1]。放射治療也存在諸多并發(fā)癥，如疲勞、皮膚紅斑、脫發(fā)、血細(xì)胞減少、放射性腸炎等[2]。近年來，隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，盆腔腫瘤患者存活期得到了顯著提升，放射性腸炎的患病率也隨之升高[3-4]。在接受腹腔或盆腔放射治療的患者中，放射性腸炎的發(fā)病率可達(dá)80%[5-6]。然而，多數(shù)臨床醫(yī)生對腫瘤患者放療后發(fā)生腸道功能障礙的防治知識匱乏，且存在處理不當(dāng)[7]。

放射性腸炎是由于輻射引起的腸道黏膜上皮的炎性反應(yīng)；分為急性和慢性兩種類型[8-9]；臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要表現(xiàn)為消化道癥狀；腸鏡下可見腸道黏膜上皮炎癥、潰瘍、狹窄、穿孔等[10-12]。近年來，內(nèi)鏡治療在消化系統(tǒng)疾病的診治中發(fā)揮著越來越重要的作用。國內(nèi)外有關(guān)放射性腸炎管理指南均推薦內(nèi)鏡治療作為該病的重要管理方法之一。本文旨在回顧有關(guān)內(nèi)鏡治療放射性腸炎國內(nèi)外指南的推薦意見和最新的研究證據(jù)，以期推廣內(nèi)鏡治療在放射性腸炎中的應(yīng)用。

1 指南推薦

2018年，美國結(jié)直腸外科協(xié)會發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》[13]；隨后，我國也發(fā)布了《中國放射性直腸炎診治專家共識(2018版)》[11]和《慢性放射性腸損傷外科治療專家共識(2019版)》[12]。2019年，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)頒布了一部關(guān)于內(nèi)鏡在慢性放射性直腸疾病出血中應(yīng)用的指南[14]。這些指南對規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。各部指南提及的放射性腸炎的內(nèi)鏡治療主要用于出血性放射性腸炎。其中，氬離子凝固術(shù)是最為成熟也是證據(jù)級別較高的內(nèi)鏡治療方法，其他內(nèi)鏡干預(yù)方式的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)尚不充足。

2 最新研究進(jìn)展

出血是放射性腸炎患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，72%的放射性腸炎患者伴隨直腸出血[15]，但治療措施相對匱乏。藥物治療中，福爾馬林的療效較為確切[16-17]，但其他藥物的療效，如氨基水楊酸類、類固醇類、硫糖鋁以及短鏈脂肪酸，均存在一定爭議[18-23]。近年來，內(nèi)鏡治療放射性腸炎出血的技術(shù)逐漸成熟，在一定程度上增加了放射性腸炎出血患者的臨床改善率。主要的內(nèi)鏡下治療放射性腸炎的措施如下。

2.1 氬離子凝固術(shù)

氬離子凝固術(shù)(Argon Plasma Coagulation，APC)是在上世紀(jì)90年代開始用于內(nèi)鏡操作中的技術(shù)，它是一種非接觸式電凝治療術(shù)，離子化的氬氣通過內(nèi)鏡的探針向組織表層施加電流，使組織表層快速凝結(jié)，凝結(jié)的深度通常只有幾毫米，可以快速治療多種黏膜病變[24-26]。自開展以來，APC被廣泛用于臨床實踐，主要用于血管性蛻膜炎、潰瘍出血、靜脈曲張出血、Barrett食管、息肉切除后的殘余息肉和腺瘤組織消除、惡性腫瘤、放射性腸炎、增生異常的異位黏膜消融以及金屬支架的切割[27, 28]。它也可以安全、有效地用于治療非潰瘍性、非靜脈曲張性的彌漫性消化道出血[25]。

既往研究表明，APC可以安全、有效的用于出血性放射性腸炎患者，顯著增加止血率[29-34]；然而，近年的研究表明，APC在表面積>50%的毛細(xì)血管擴(kuò)張和潰瘍面積>1 cm2的毛細(xì)血管擴(kuò)張患者中的長期療效尚不確定[35]；與APC治療失敗相關(guān)的因素包括年齡>60歲、出血時血細(xì)胞比容<30%、需要輸血、疾病進(jìn)展至直腸上方、直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張程度高、全周受累和潰瘍等[35-36]。

2.2 雙向電凝術(shù)

雙向電凝術(shù)是應(yīng)用高頻電流對組織和血管進(jìn)行電烙，進(jìn)而達(dá)到止血效果的一種干預(yù)措施。它在外科手術(shù)中的應(yīng)用歷史悠久[37]，由生物物理學(xué)家William T.Bovie與現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)的創(chuàng)始人Harvey Cushing所開創(chuàng)[38]。目前，它被廣泛用于多種外科手術(shù)，如神經(jīng)外科手術(shù)[39]、牙科手術(shù)[40]、皮膚手術(shù)[41]、消化道出血[42-43]等。雙向電凝術(shù)也存在一些并發(fā)癥，主要包括周圍組織的熱損傷、粘連以及治療后的瘢痕等[44]。

研究表明，雙向電凝術(shù)在出血性放射性腸炎患者中具有良好的療效。然而，與APC相比，雙極電凝術(shù)具有顯著更多的術(shù)后并發(fā)癥，故其在安全性方面與APC存在一定差距[45]。

2.3 內(nèi)鏡射頻消融術(shù)

射頻消融(Radiofrequency Ablation，RFA)是一種被廣泛用于治療Barrett食管的接觸治療方法，其穿透深度可以消融上皮和肌層黏膜而不會損傷黏膜下層，從而達(dá)到止血和治療黏膜的作用[46-47]。近年的研究表明，RFA在出血性放射性腸病患者中具有較好的療效，且很少發(fā)生不良事件，僅有12%的患者出現(xiàn)肛周疼痛。因相關(guān)研究的樣本量較小，其安全性有待進(jìn)一步探討[48-49]。

2.4 冷凍治療術(shù)

冷凍治療術(shù)是一種應(yīng)用二氧化碳或液氮的非接觸式冷凍消融術(shù)，通過凍結(jié)細(xì)胞進(jìn)而達(dá)到治療效果。它與APC和RFA一樣，具有能夠處理較大表面積損傷的優(yōu)勢[14]。然而，目前尚無隨機(jī)試驗或比較性研究評估冷凍消融術(shù)對放射性腸病炎的有效性和安全性，僅有小樣本的病例系列研究表明其可能對放射性腸炎患者具有潛在的治療價值[50-51]。

2.5 熱探針術(shù)

熱探針也是放射性腸炎的接觸治療方法之一，其與雙極電凝術(shù)不同的是熱探針是通過直接加熱而非電流。當(dāng)前僅有少量研究探討了熱探針在放射性腸炎患者中的療效[52-53]，結(jié)果表明其具有良好的治療效果且安全性良好，但因其操作要求較高，因此未能廣泛應(yīng)用。

2.6 其他治療方式

也有一些研究報道了摻釹釔鋁石榴石激光術(shù)[54]等內(nèi)鏡下治療放射性腸炎。同樣地，由于研究樣本量小或存在技術(shù)難點，因此這些技術(shù)在放射性腸炎患者中的應(yīng)用受到了限制。

3 總結(jié)與展望

多部指南已推薦了內(nèi)鏡治療放射性腸炎，但仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，這使得內(nèi)鏡在放射性腸炎中的應(yīng)用并不廣泛。未來仍需樣本量更大的前瞻性臨床研究為內(nèi)鏡治療放射性腸炎方面提供更有價值的證據(jù)。