張海娟,石秀彩,馬妹花,邵麗莉

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056000)

約三分之一冠心病患者經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈完全閉塞(Chronic total occlusion,CTO)，作為臨床常見疾病是導(dǎo)致中老年死亡的主要病因之一。即使隨著介入理念的更新及介入器械的發(fā)展，CTO介入治療由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)比劑用量大、輻射量多，仍是臨床實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)的病變之一[1]。因缺血心肌長(zhǎng)時(shí)間得不到充分氧供，CTO患者更易出現(xiàn)頻發(fā)心絞痛、射血分?jǐn)?shù)減低甚至猝死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。作為一種非侵入性循環(huán)輔助裝置，增強(qiáng)型體外反搏(Enhanced external counterpulsation,EECP)通過腿部包裹的氣囊在心臟舒張期加壓收縮期排氣增加重要臟器的血流灌注降低后負(fù)荷[2]。研究發(fā)現(xiàn)，EECP通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能可提高冠心病患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究旨在探討EECP對(duì)CTO伴射血分?jǐn)?shù)降低患者心功能恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:連續(xù)入院2015年1月到2019年1月，于邯鄲市第一醫(yī)院心臟內(nèi)科住院行冠脈造影證實(shí)CTO伴超聲心動(dòng)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)<50%的患者共440例，其中276例完成血運(yùn)重建。治療為減少偏倚通過隨機(jī)數(shù)列的方法隨機(jī)將患者分為兩組，其中EECP組患者220例，對(duì)照組220例。CTO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影證實(shí)為閉塞病變；②至少一支血管心肌梗死終末溶栓(Thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流0級(jí)；③閉塞時(shí)間>3個(gè)月[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下1項(xiàng)者即排除：①既往因非心肌缺血原因?qū)е滦牧λソ?；②合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病影響預(yù)后；③心臟瓣膜病、心肌病或先天性心臟?。虎芑顒?dòng)性血栓性靜脈炎、下肢血管閉塞性疾病、心律失常等疾病不能行EECP治療。本研究已獲得患者知情同意且通過邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方 法

1.2.1治療方案：所有入選患者均給予抗血小板、調(diào)脂等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物及利尿、抑制心室重構(gòu)等改善心功能藥物改善患者心衰癥狀減少水鈉出溜。EECP治療：采用重慶普施康公司生產(chǎn)的P-ECP/TI型(一體式)體外反搏儀，治療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套，由課題組醫(yī)師將充氣囊套分別包扎于小腿、大腿及臀部，將電極片按照要求貼于胸部，取R波峰值最高的位置。根據(jù)心動(dòng)周期在R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，在心臟的舒張期將人體下半身的動(dòng)脈血流驅(qū)回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時(shí)，因靜脈系統(tǒng)同步受壓，使右心回心血量增加，提高心輸出量。在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊則同時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷減低，減少心臟做功。氣囊壓力一般控制在220～330mmHg之間，通過調(diào)整氣囊的充氣壓力、充/排氣時(shí)間使反搏波的峰值比(D/S)>1.2，面積比(DP/SP)控制在1.5～2.0，達(dá)到最佳治療狀態(tài)。所有患者在康復(fù)前及一療程康復(fù)治療后行超聲心動(dòng)圖、6min步行試驗(yàn)及抽取血標(biāo)本化驗(yàn)檢查等。對(duì)照組：藥物治療。EECP組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予EECP治療，2次/d每次持續(xù)50min，共18d。

1.2.2臨床資料收集及隨訪：由本課題組醫(yī)生收集患者相關(guān)臨床資料、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、二級(jí)預(yù)防藥物及康復(fù)訓(xùn)練過程中患者相關(guān)參數(shù)。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括：全因死亡、再發(fā)心梗、急性心力衰竭、血運(yùn)重建、急性缺血性腦卒中。隨訪：課題組醫(yī)師分別為1、6、12、24個(gè)月，通過病房病例、門診復(fù)查、電話等形式進(jìn)行隨訪，所有MACE均由2名副主任醫(yī)師及以上確定后記錄。

1.2.3各種研究因素的界定：各種經(jīng)典危險(xiǎn)因素診斷參考相關(guān)診斷指南[4]，血脂異常、高血壓病、2型糖尿病。采用Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度[5]。

2 結(jié) 果

2.1EECP組與對(duì)照組患者基線臨床情況:EECP組與對(duì)照組患者年齡分別為59.7±10.2、59.6±9.9，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組是否開通CTO完成血運(yùn)重建的患者及病變血管支數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；經(jīng)典危險(xiǎn)因素現(xiàn)癥吸煙、2型糖尿病、血脂異常等，化驗(yàn)檢查結(jié)果及二級(jí)預(yù)防藥物治療兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。冠脈狹窄嚴(yán)重程度Gensini評(píng)分兩組分別為45(32,68)、44(36,59)(P>0.05)(表1)。

表1 EECP組與對(duì)照組患者基線臨床特征比較

分組2型糖尿病腦卒中現(xiàn)癥吸煙冠心病家族史心率(次/分)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)EECP組72(32.7)50(22.7)138(62.7)56(25.5)68(60,78)45(41,48)對(duì)照組91(41.4)38(17.3)121(55.0)51(23.2)72(64,78)44(43,46)χ2/Z1.7981.0911.3780.123-1.371-0.796P0.180.2960.240.7250.170.426

分組室壁瘤總膽固醇(mmoL/L)單支血管病變雙支血管病變?nèi)а懿∽僂ECP組4(1.8)4.0(3.3,4.8)90(40.9)68(30.9)62(28.2)對(duì)照組6(2.7)4.2(3.4,4.7)95(43.2)63(28.6)62(28.2)χ2/Z0.195-0.020.1240.1140.002P0.6580.9840.7250.7350.966

分組Gensini評(píng)分β受體阻滯劑ACEI/ARB類降糖藥鈣離子拮抗劑EECP組45(32,68)200(90.9)116(52.7)70(31.8)86(39.1)對(duì)照組44(36,59)189(85.9)120(54.5)63(28.6)89(40.5)χ2/Z-0.1321.5080.0390.2340.048P0.8950.2190.8430.6290.826

2.2兩組患者治療前后心功能及運(yùn)動(dòng)耐量情況:兩組患者舒張末期前后徑、B型利鈉肽治療后比治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)治療后顯著增加(均P<0.05)。EECP組在治療后左室射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)較對(duì)照組增加的更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對(duì)于B型利鈉肽治療后倆組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且EECP組B型利鈉肽更低(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)心功能及運(yùn)動(dòng)耐量

2.3EECP與心功能及運(yùn)動(dòng)耐量相關(guān)性分析:EECP與B型利鈉肽呈負(fù)相關(guān)性，r=-0.523，與6min步行試驗(yàn)呈正相關(guān)，r為0.454，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)與EECP使用有正相關(guān)趨勢(shì)r=0.367,P值接近0.05但暫未具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 EECP與心功能運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)性分析

2.4兩組MACE事件比較及COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型建立:EECP組發(fā)生MACE事件患者共16例(7.3%)，對(duì)照組MACE事件的發(fā)生率為20.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中急性心力衰竭及血運(yùn)重建發(fā)生率兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表4)。兩組間MACE事件的Kaplan-Meier曲線見圖1。依據(jù)研究對(duì)象是否發(fā)生MACE，分為兩組：MACE組(N=62)與非MACE組(N=378)。首先進(jìn)行組間單因素篩選，將P<0.1的因素納入COX回歸風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素?cái)M合分析(表5)。其中多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示：現(xiàn)癥吸煙、2型糖尿病、三支血管病變，均為影響CTO伴射血分?jǐn)?shù)減低患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR分別為3.527、2.298、2.506(均P<0.05)(表6)。EECP治療及完全血運(yùn)重建為CTO伴射血分?jǐn)?shù)減低患者預(yù)后的保護(hù)性因素，其HR為0.357、0.565。

表4 兩組MACE事件比較n(%)

表5 MACE組和非MACE組單因素篩選

分組2型糖尿病腦卒中吸煙史冠心病家族史EECP單支血管病變MACE組36(58.1)14(22.6)50(80.6)16(25.8)16(25.8)20(32.3)非MACE組127(33.6)74(19.6)209(55.3)91(24.1)204(55.0)165(43.7)χ26.7880.1617.0890.0378.2851.428P0.0090.6880.0080.8480.0040.232

分組雙支血管病變?nèi)а懿∽冏笫曳屎袷冶谶\(yùn)動(dòng)減低室壁瘤MACE組10(16.1)32(51.6)2(3.2)40(64.5)0(0)非MACE組121(32.0)92(24.3)13(6.9)112(59.0)10(2.6)χ23.2489.9150.5870.3440.835P0.0720.0020.4230.5580.361

表6 CTO患者COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討 論

CTO的發(fā)生率約占冠心病患者的三分之一，因其頻發(fā)的心絞痛、活動(dòng)耐量降低以及射血分?jǐn)?shù)減低嚴(yán)重降低生活質(zhì)量影響遠(yuǎn)期預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)約四分之一的CTO患者伴有射血分?jǐn)?shù)減低且是不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此改善患者心功能是減少病死率改善遠(yuǎn)期預(yù)后的手段之一，完全血運(yùn)重建作為主要治療策略存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、成功率低等問題。本研究通過納入CTO患者隨機(jī)給予EECP治療，通過分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)EECP治療后心功能及運(yùn)動(dòng)耐量均較對(duì)照組改善明顯，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)EECP與左心室射血分?jǐn)?shù)及6min步行試驗(yàn)呈正相關(guān)、與B型利鈉肽呈負(fù)相關(guān)。

1960年Kantrowitz提出增加舒張壓可增加流向心臟的逆行血流從而改善冠脈心肌供血為EECP的出現(xiàn)提供理論基礎(chǔ)。1983年EECP在中國(guó)出現(xiàn)通過氣動(dòng)系統(tǒng)在小腿、大腿及臀部周圍的氣囊隨著心動(dòng)周期的沖放氣來改善心肌供血提高心肌收縮力[6]。研究發(fā)現(xiàn)EECP不僅改善冠心病患者心絞痛癥狀提高生活資料還在改善心功能方面有重要作用。對(duì)于因心肌缺血導(dǎo)致心力衰竭患者EECP對(duì)其保護(hù)作用可能以下幾個(gè)方面：首先心力衰竭患者持續(xù)降低的血管剪切力會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，EECP通過增加血流量切應(yīng)力改善內(nèi)皮功能減少促炎因子及血管炎癥改善水鈉出溜[7]；其次EECP降低外周阻力減少心臟后負(fù)荷增加心臟射血能力；此外EECP與內(nèi)皮生長(zhǎng)因此存在相關(guān)性，當(dāng)冠脈存在狹窄可通過冠脈側(cè)枝血管形成維持心肌灌注。

本研究通過擬合多因素COX回歸模型顯示EECP為CTO伴射血分?jǐn)?shù)減低患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)性因素。EECP可提高CTO伴射血分?jǐn)?shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后減少M(fèi)ACE的發(fā)生。黃鑫等將80例射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者評(píng)價(jià)分為EECP組和藥物治療組研究發(fā)現(xiàn)EECP組在活動(dòng)耐量及生存質(zhì)量方面顯著高于對(duì)照組[8]。Xiong J等將24支誘發(fā)室顫的犬分為對(duì)照組和EECP組，通過心肌核素顯像及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等手段發(fā)現(xiàn)EECP組心功能得到改善存活時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)[9]。最近劉苗苗等也發(fā)現(xiàn)EECP能顯著改善冠心病合并心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)耐量及心力衰竭相關(guān)指標(biāo)[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥吸煙、2型糖尿病、三支血管病變?yōu)镃TO伴射血分?jǐn)?shù)下降患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，完全血運(yùn)重建為不良心血管事件發(fā)生的保護(hù)性因素。對(duì)于合并以上伴隨癥狀的CTO的高?；颊呶覀儜?yīng)給予個(gè)體化治療提高其遠(yuǎn)期預(yù)后。綜上，EECP治療可改善CTO伴射血分?jǐn)?shù)減低患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量，EECP是CTO伴射血分?jǐn)?shù)減低患者預(yù)后的保護(hù)性因素。

本試驗(yàn)為單中心、小樣本量試驗(yàn)，雖然我為本地區(qū)規(guī)模最大的心臟中心但入院患者存在偏倚結(jié)論有一定局限性。今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量多中心研究提高研究的代表性。