趙 潔，呂艷萍，張皓然，單偉超，張 英，丁振江，李淑英

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承 德 067000 2.河北省承德縣疾病預(yù)防控制中心，河北 承德縣 067400)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生病變?cè)斐尚募p傷進(jìn)而引發(fā)的心臟疾病，是導(dǎo)致中老年人群死亡率升高的主要原因之一[1]。研究報(bào)道，SCHD相比于年輕CHD患者在發(fā)病后出現(xiàn)并發(fā)癥及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[2]。而在SCHD進(jìn)展中存在多種危險(xiǎn)因素，其中低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)升高等血脂異常是影響CHD發(fā)生發(fā)展的最重要的危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)體內(nèi)LDL水平降至標(biāo)準(zhǔn)以下時(shí)，機(jī)體發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)50%[3]。LDL不同亞型誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中作用不同。有研究發(fā)現(xiàn)，小而密LDL作為LDL中顆粒較小且密度較大的組分，其水平升高更易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[4]。但目前關(guān)于LDL不同亞型與CHD進(jìn)展及患者預(yù)后的關(guān)系研究較少，且臨床尚缺乏對(duì)CHD患者病情及預(yù)后針對(duì)性的評(píng)估手段。因此本研究旨在分析LDL不同亞型在CHD患者血漿中表達(dá)水平變化與病情進(jìn)展及預(yù)后關(guān)系，為臨床診治CHD提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年12月至2019年10月在本院心內(nèi)科住院治療的SCHD患者192例作為研究對(duì)象(觀察組)，其中男性患者110例、女性患者82例，患者年齡(65～82)歲，平均(73.42±5.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影診斷為CHD(冠狀動(dòng)脈主干或主要分支管腔狹窄≥50%)[5]；②年齡≥65歲；③血脂指標(biāo)等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能異?；颊?谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常參考值5倍及以上)；②心力衰竭患者(心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))；③惡性腫瘤患者；④慢性腎臟病3期及以上。根據(jù)病變支數(shù)將入組患者分為單支病變組72例，雙支病變組69例，三支病變組51例；根據(jù)Gensini評(píng)分將入組患者分為低分組(GS評(píng)分<41分)70例，中分組(41分≤GS<64分)65例，高分組(GS評(píng)分≥64分)57例。另選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈檢查正常者189例作為對(duì)照組，其中男性患者106例、女性患者83例，患者年齡(65～82)歲，平均(73.69±5.82)歲。收集入組受試者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、血肌酐(creatinine，Cr)、吸煙史、飲酒史等一般資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。如表1所示，觀察組與對(duì)照組年齡、BMI、空腹血糖、Cr及性別比例、吸煙史比例、飲酒史比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1樣本采集:分別收集入組CHD患者入院時(shí)及健康體檢者體檢時(shí)外周血5mL，加入EDTA抗凝后離心，取血漿保存于-80℃冰箱備用。通過采用線性聚丙烯酰胺凝膠對(duì)LDL各亞型進(jìn)行電泳分離，通過高精度掃描完成LDL亞型定量分析。取0.2mL離心管，標(biāo)記樣本編號(hào)，加入對(duì)應(yīng)血清樣本50μL和染色液10μL，旋渦震蕩30s，將染色液及血漿充分混勻，將混合液置于35℃水浴中溫浴15min；然后將凝膠柱空口端朝上逐一插入到電泳槽中，分別在電泳槽下方和上方加入合適電泳緩沖液，而后用移液槍吸取電泳緩沖液加入到凝膠柱中以排出氣泡；溫浴結(jié)束后渦旋震蕩30s，移取30uL混合液加入凝膠柱中，蓋好電泳槽的蓋子，打開電泳儀開關(guān)，設(shè)置電流大小和電泳時(shí)間，然后啟動(dòng)電泳；等待凝膠柱最下端的藍(lán)色泳帶電泳至凝膠柱底部約2cm時(shí)即可停止電泳；將電泳結(jié)果判讀。

1.2.2血脂指標(biāo)水平檢測(cè):采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)受試者血脂水平，包括LDL膽固醇(LDL cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)。采用線性聚丙烯酰胺凝膠對(duì)LDL各亞型進(jìn)行電泳分離，通過高精度掃描完成LDL亞型定量分析。大而輕LDL為LDL1+LDL2，小而密LDL(Small dense low-density lipoprotein，sdLDL)為LDL3～LDL7。

1.3隨訪:入組患者經(jīng)治療后分別于30d、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年10月。根據(jù)患者隨訪1年內(nèi)主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況分為預(yù)后良好組154例和預(yù)后不良組38例[6]。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組血脂指標(biāo)及Gensini評(píng)分比較:觀察組血漿TG、TC、LDL-C水平及Gensini評(píng)分明顯高于對(duì)照組，血漿HDL-C明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組血脂指標(biāo)及Gensini評(píng)分比較

2.2觀察組與對(duì)照組血漿LDL各亞型水平比較：觀察組血漿LDL3、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7、sdLDL水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而LDL1、LDL2與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組血漿LDL各亞型水平比較

2.3單支病變、雙支病變與三支病變組血漿LDL各亞型水平比較：?jiǎn)沃Р∽?、雙支病變、三支病變組血漿LDL1、LDL2、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單支病變、雙支病變、三支病變組血漿LDL3、sdLDL水平依次顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 單支病變雙支病變與三支病變組各亞型水平比較

2.4Gensini評(píng)分低分組、中分組及高分組血漿LDL各亞型水平比較：Gensini評(píng)分低分組、中分組及高分組血漿LDL1、LDL2、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Gensini評(píng)分高分組血漿LDL3、sdLDL水平明顯高于低分組和中分組，Gensini評(píng)分中分組血漿LDL3、sdLDL水平明顯高于低分組(P<0.05)。見表5。

表5 Gensini評(píng)分低分組中分組及高分組LDL各亞型水平比較

2.5SCHD患者血漿LDL3、sdLDL水平與Gensini評(píng)分相關(guān)性：SCHD患者血漿LDL3、sdLDL水平均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r/P=0.536/0.000，0.521/0.000)。見圖1。

圖1 血漿LDL3、sdLDL水平與Gensini評(píng)分相關(guān)性

2.6預(yù)后良好組與預(yù)后不良組LDL各亞型水平比較：預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血漿LDL1、LDL2、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后不良組血漿LDL3、sdLDL水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表6。

表6 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組LDL各亞型水平比較

2.7影響因素分析

2.7.1影響SCHD患者嚴(yán)重程度的因素分析：以Gensini評(píng)分分組情況為因變量，其中低分組和中分組賦值為0，高分組賦值為1；以SCHD患者一般資料、血脂指標(biāo)以及血漿LDL各亞型水平為自變量，采用二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL3、sdLDL以及Cr是影響SCHD患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表7。

表7 影響老年CHD患者嚴(yán)重程度的因素分析

2.7.2影響SCHD患者預(yù)后的因素分析：以SCHD患者預(yù)后情況為因變量，其中預(yù)后良好賦值為0，預(yù)后不良賦值為1；以SCHD患者一般資料、血脂指標(biāo)以及血漿LDL各亞型水平為自變量，采用二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、sdLDL和Gensini評(píng)分是影響SCHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見表8。

表8 影響SCHD患者預(yù)后的因素分析

3 討 論

隨著我國社會(huì)總體生活水平的提高以及老齡化進(jìn)程的加速，CHD患病人數(shù)日趨增多，且有早發(fā)、多發(fā)傾向，提高CHD患者的生存率和改善預(yù)后是臨床治療首要任務(wù)[7]。研究表明，年齡增大與血脂異常發(fā)生率升高有關(guān)，而血脂異常更易引發(fā)CHD[8]。因此探究SCHD患者血脂指標(biāo)總體水平及LDL各亞型水平對(duì)探明CHD患者病情進(jìn)展及預(yù)后不良發(fā)生機(jī)制均有重要意義。

血脂指標(biāo)主要包括甘油三酯、膽固醇及脂蛋白等，其水平異常升高時(shí)容易引發(fā)高血脂癥及CHD等心血管疾病[9]。研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均出現(xiàn)異常變化[10]。本研究結(jié)果顯示，與健康者相比，CHD患者血漿中TC、TG、LDL-C表達(dá)水平均明顯升高，而HDL-C水平明顯降低，與高穎等[10]研究結(jié)果一致，提示血脂指標(biāo)異常與CHD發(fā)生密切相關(guān)。機(jī)體血脂水平異常升高時(shí)血脂產(chǎn)物聚集在動(dòng)脈壁的平滑肌細(xì)胞及彈性纖維之間，刺激纖維組織增生和粥樣斑塊形成，并導(dǎo)致微血管功能發(fā)生障礙，最終引發(fā)CHD[11]。

LDL由一組異質(zhì)性膽固醇顆粒組成，不同大小的顆粒間存在相互作用，構(gòu)成LDL1～7等不同亞型，其中LDL3～7為sdLDL[12]。研究報(bào)道，LDL-C異質(zhì)性與CHD患者治療后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[13]。有研究表明，血漿LDL3、sdLDL水平升高與Gensini評(píng)分升高、病變支數(shù)增加有明顯相關(guān)性[15]。本研究中SCHD患者血漿TG、TC、LDL-C水平及Gensini評(píng)分明顯高于對(duì)照組，血漿HDL-C明顯低于健康人群，而SCHD患者單支病變、雙支病變、三支病變CHD患者血漿LDL3、sdLDL水平依次顯著升高，且隨Gensini評(píng)分升高血漿LDL3、sdLDL水平明顯升高，與劉廣彬等[14]研究結(jié)果相似，表明LDL各亞型中LDL3亞型可能在CHD發(fā)生時(shí)濃度升高最明顯，且與患者病情進(jìn)展密切相關(guān)。血漿sdLDL整體及LDL3水平升高可能通過反映冠狀動(dòng)脈病變程度增加，預(yù)示CHD患者病情加重。由于LDL亞型的顆粒較小，較易通過動(dòng)脈膜誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)增加，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。此外，LDL與動(dòng)脈壁蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)物也可能促進(jìn)纖維組織產(chǎn)生和斑塊形成。上述過程均可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。本研究結(jié)果中SCHD患者血漿LDL3、sdLDL水平均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，也進(jìn)一步提示血漿LDL3、sdLDL水平升高與CHD進(jìn)展密切相關(guān)。但是有研究結(jié)果顯示，不同Gensini評(píng)分的CHD患者血漿LDL4水平比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究結(jié)果中LDL4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)檠芯考{入樣本數(shù)量和地區(qū)的差異，因此該結(jié)果尚待進(jìn)一步探究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血漿LDL3、sdLDL水平明顯高于預(yù)后良好組，提示血漿LDL3、sdLDL水平升高可能與CHD患者發(fā)生MACE等不良預(yù)后有一定關(guān)系，進(jìn)一步通過logistic回歸分析顯示，LDL3、sdLDL以及Cr是影響SCHD患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡、sdLDL和Gensini評(píng)分是影響SCHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果說明LDL3、sdLDL水平上調(diào)可能參與CHD患者病情加重，進(jìn)而影響預(yù)后，通過密切關(guān)注血漿LDL3、sdLDL水平變化，及時(shí)評(píng)估CHD患者病情。同時(shí)上述結(jié)果也提示年齡越大，Gensini評(píng)分越高對(duì)患者預(yù)后影響越大，因此在臨床診治中應(yīng)密切關(guān)注此類病人，及時(shí)給予最佳的診療方案，也可考慮將血漿LDL3、sdLDL水平變化作為輔助評(píng)估指標(biāo)，以改善患者預(yù)后情況。

綜上所述，SCHD患者血漿LDL各亞型中LDL3、sdLDL水平明顯升高，與病變支數(shù)增加、Gensini評(píng)分升高及預(yù)后MACE發(fā)生相關(guān)。但由于本研究納入樣本所屬地區(qū)單一且樣本量相對(duì)較小，LDL各亞型變化水平及臨床價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。