欒海龍， 孫豪君， 王 寧， 王 錚， 劉 斌， 韓文鋒

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生規(guī)陪基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

骨關(guān)節(jié)炎是一種老年人群多發(fā)的滑膜關(guān)節(jié)性疾病，我國(guó)60歲以上人群患病率約50%，75歲以上人群患病率可達(dá)80%[1]。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎累及關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織，病情持續(xù)惡化會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。股骨頭壞死是由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及再生，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及髖關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，主要表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)是治療晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的效果明顯[3]。疼痛是影響睡眠質(zhì)量的重要因素[4]，而睡眠質(zhì)量可影響THR預(yù)后[5-6]。本研究旨在探討術(shù)前睡眠質(zhì)量對(duì)初次接受THR患者術(shù)后早期康復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年1月至2020年1月收治的初次接受THR的329例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)疼痛且有單側(cè)THR必要；年齡55～80歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～30.0 kg/m2；入院及術(shù)前無(wú)睡眠障礙(夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<5 h或睡眠中出現(xiàn)異常行為)；具有一定認(rèn)知能力，依從性好，可順利完成術(shù)前和術(shù)后各種評(píng)分量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確拒絕參與本研究；患有不能控制或病情重于骨科疾病的慢性內(nèi)科疾病(肝、腎、肺及心腦血管功能較差)；非初次THR，雙側(cè)均明顯疼痛而只做單側(cè)；存在焦慮、抑郁等影響睡眠的精神疾??；疼痛及身體其他不適影響睡眠[視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≤7分]；術(shù)前健康狀態(tài)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)>Ⅲ級(jí)。根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前睡眠質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分<7分者納入高睡眠質(zhì)量組(HSQG組，n=122)，評(píng)分≥7分者納入低睡眠質(zhì)量組(LSQG組，n=207)。HSQG組中，男性41例，女性81例；年齡(65.47±6.51)歲；左側(cè)手術(shù)67例，右側(cè)手術(shù)55例；體質(zhì)量指數(shù)(25.01±3.11)kg/m2；術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip score，HHS)(52.98±3.91)分；術(shù)前VAS評(píng)分(5.42±1.03)分。LSQG組中，男性73例，女性134例；年齡(65.19±6.91)歲；左側(cè)手術(shù)108例，右側(cè)手術(shù)99例；體質(zhì)量指數(shù)(25.05±3.71)kg/m2；術(shù)前HHS(53.01±4.15)分；術(shù)前VAS評(píng)分(5.45±0.92)分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 THR手術(shù)過(guò)程及圍術(shù)期疼痛管理均由相同的兩名主任醫(yī)師共同完成，且圍術(shù)期護(hù)理也由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。所有病房均在每晚10點(diǎn)熄燈，熄燈后維持病房噪音≤35分貝?；颊哂晒强脐P(guān)節(jié)病區(qū)醫(yī)師作詳細(xì)問(wèn)診，行常規(guī)入院檢查。入院后，評(píng)估患者身體和心理素質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加患者及其家屬對(duì)手術(shù)治療的信心。根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)情況選用適宜假體，術(shù)前3 d開(kāi)始常規(guī)靜脈滴注氟比洛芬酯注射液超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前0.5 h常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 全身麻醉滿意后，患者取左/右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切口上段鈍性分離闊筋膜張肌及臀中、小肌。切開(kāi)髂脛束至小粗隆下方約2.0 cm，向后牽開(kāi)臀大、中肌，向前牽引闊筋膜張肌、臀小肌。后伸、內(nèi)旋下肢后，沿外旋肌群股骨止點(diǎn)處剝離外旋肌群至髖關(guān)節(jié)囊完全顯露，切除部分關(guān)節(jié)囊后適當(dāng)松解髖臼后上側(cè)，改變體位使髖關(guān)節(jié)脫位，以擺鋸截取股骨頭(保留0.5 cm股骨距)。分別于髖臼5點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)鐘方向置入3枚骨撬輔助顯露髖臼。以髖臼銼打磨髖臼至松質(zhì)骨面新鮮血液滲出，大小合適后試模；以髓腔挫逐次擴(kuò)大髓腔至合適大小后安裝試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。取出試模，沖洗后安裝假體，復(fù)位后再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)度，滿意后常規(guī)留置引流管1根，逐層縫合皮膚，縫合結(jié)束后經(jīng)引流管逆向注入100 ml氨甲環(huán)酸注射液，夾閉引流管2 h后恢復(fù)負(fù)壓引流。所有患者均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師配合相同的兩位主任醫(yī)師完成。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均安返病房。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，對(duì)癥處理，觀察術(shù)區(qū)引流量，指導(dǎo)患者行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，完善患者術(shù)后24 h安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分。術(shù)后第2～3天復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，對(duì)癥處理，換藥并觀察術(shù)區(qū)引流量(引流量<50 ml時(shí)拔出引流管)，根據(jù)患者訓(xùn)練情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，復(fù)查術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，確定假體位置是否滿意，指導(dǎo)患者完善術(shù)后48、72 h安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分。術(shù)后4～7 d，患者可在保護(hù)下扶雙拐行走。術(shù)后1周，綜合患者康復(fù)訓(xùn)練情況及全身狀態(tài)給予修改計(jì)劃或出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的術(shù)后VAS評(píng)分、HHS、90項(xiàng)癥狀清單(symptom self-rating scale-90，SCL-90)評(píng)分、住院滿意度評(píng)分及住院天數(shù)。VAS評(píng)分[8]：測(cè)量疼痛強(qiáng)度，從“0”到“10”表示痛感依次增強(qiáng)，0～1分為無(wú)痛，2～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為劇痛。SCL-90評(píng)分[9]：評(píng)估患者精神狀態(tài)，每組患者均由專業(yè)人員協(xié)助完成量表填寫(xiě)。HHS[10]：評(píng)估患髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)情況，主要由疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4項(xiàng)因素構(gòu)成，總分為100分，低于70分為差，70～90分為尚可，80～90分為較好，超過(guò)90分為優(yōu)良。住院滿意度評(píng)分：采用李克特量表進(jìn)行評(píng)估，有非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意5項(xiàng)，分別記5、4、3、2、1分。住院天數(shù)：術(shù)后當(dāng)日起至出院日期止的天數(shù)，出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后并發(fā)癥治愈，手術(shù)切口愈合良好且無(wú)感染跡象，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸肌力≥Ⅳ級(jí)，扶雙拐可行走50 m以上且無(wú)疼痛或明顯不適。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 HSQG組術(shù)后24、48、72 h安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于LSQG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后24、48、72 h安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組術(shù)后住院天數(shù)和住院滿意度評(píng)分比較 HSQG組住院天數(shù)為(9.53±2.01)d，短于LSQG組的(10.70±1.97)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.404，P<0.05)。 HSQG組住院滿意度評(píng)分為(3.96±0.71)分，高于LSQG組的(3.66±0.83)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.965，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后HHS和SCL-90評(píng)分比較 HSQG組術(shù)后3 d SCL-90恐怖、焦慮、抑郁評(píng)分均低于LSQG組，HHS高于LSQG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后HHS和SCL-90評(píng)分比較分)

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)道，患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨科其他多種手術(shù)前的睡眠質(zhì)量均較差[11-13]。分析其原因：(1)疼痛。行THR的患者多患有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死多病程較長(zhǎng)，且存在明顯夜間痛，對(duì)患者睡眠質(zhì)量，尤其是夜間睡眠質(zhì)量的影響可達(dá)數(shù)年；股骨頸骨折雖病程較短，但骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛卻常常重于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死。Brendon等[14]研究表明，VAS評(píng)分每增加1個(gè)單位，患者發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)將提高1.43倍。(2)精神、心理。本研究納入患者所處生活環(huán)境和受教育程度的不同使其術(shù)前對(duì)疾病的認(rèn)知、相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)的了解程度也不同；同時(shí)，患者均為初次THR，對(duì)入院花費(fèi)、手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)等較為在意；此外，家屬對(duì)患者的支持及醫(yī)患關(guān)系和諧程度等也存在差異。這些都會(huì)影響患者術(shù)前睡眠質(zhì)量。(3)基礎(chǔ)疾病。本研究已排除了部分基礎(chǔ)疾病患者，但鑒于患者普遍高齡，常會(huì)合并無(wú)癥狀性心腦血管疾病、輕度慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕、藥物可控的Ⅱ型糖尿病、病情平穩(wěn)的冠心病、輕微泌尿系統(tǒng)感染等。(4)噪音、光線。夜間低于35分貝的病房噪音可視為對(duì)患者術(shù)前睡眠質(zhì)量無(wú)影響[15]，但實(shí)際上，病房患者及陪護(hù)較多，監(jiān)護(hù)儀和醫(yī)師查房等也會(huì)不可避免地產(chǎn)生噪音，干擾患者睡眠。光線，尤其是夜間燈光對(duì)患者的睡眠質(zhì)量影響也較大，本研究納入的部分患者反映住院期間夜間燈光會(huì)影響其睡眠。因此，在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，因人、因時(shí)、因地個(gè)體化處理相關(guān)因素，提高患者術(shù)前睡眠質(zhì)量。

疼痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是一種復(fù)雜的生理心理疾病。術(shù)前疼痛會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，而較差的睡眠又會(huì)使患者對(duì)疼痛的敏感性增加，形成惡性循環(huán)。世界衛(wèi)生組織將疼痛分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，疼痛≥Ⅱ度(VAS評(píng)分≥2分)時(shí)就會(huì)影響睡眠。Ishii等[16]研究指出，睡眠對(duì)術(shù)后疼痛具有調(diào)節(jié)作用。劉利雙[17]研究報(bào)道，前列腺素E2、5-羥色胺等活化可增加患者自發(fā)性疼痛，從而影響睡眠質(zhì)量。Long等[18]研究發(fā)現(xiàn)，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量可明顯提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)的速度。Roehrs等[19]在3～4 d的術(shù)前觀察中發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，長(zhǎng)睡眠組患者每日疼痛更輕、嗎啡攝入量更少。本研究結(jié)果顯示：HSQG組術(shù)后24、48、72 h安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分及術(shù)后3 d SCL-90恐怖、焦慮、抑郁評(píng)分均低于LSQG組，HHS和住院滿意度評(píng)分均高于LSQG組，住院天數(shù)短于LSQG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即術(shù)前睡眠質(zhì)量較好的患者在THR后疼痛更輕、住院天數(shù)更少、住院滿意度更高、患髖功能恢復(fù)更好、心態(tài)更平穩(wěn)。

本研究存在以下不足：(1)患者術(shù)前根據(jù)PSQI進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)分，其標(biāo)準(zhǔn)較為主觀，雖然評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量更接近于自己的真實(shí)感受，但所測(cè)結(jié)果因人而異，缺乏客觀的量化指標(biāo)，致使結(jié)果存在偏倚；(2)納入對(duì)象均為初次THR患者，病種及人群較為局限，結(jié)果對(duì)翻修及單、雙側(cè)其他類型骨科疾病的推廣借鑒有待商榷；(3)研究為單中心研究，且樣本量較小，尚需多中心、大樣本研究提高結(jié)果的可信度；(4)患者住院時(shí)間較短，難以形成長(zhǎng)期甚至遠(yuǎn)期的隨訪觀察，需要增加隨訪時(shí)間以保證術(shù)后康復(fù)指標(biāo)記錄的完整性。

綜上所述，與術(shù)前睡眠質(zhì)量較差的患者比較，術(shù)前睡眠質(zhì)量較好的患者在THR后疼痛更輕、住院天數(shù)更少、住院滿意度更高、患髖功能恢復(fù)更好、心態(tài)更平穩(wěn)。因此，在初次THR時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高患者術(shù)前睡眠質(zhì)量，對(duì)睡眠質(zhì)量差者給予及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。