吳朝霞

昌樂縣醫(yī)療保險事業(yè)中心 山東濰坊 262400

在大數(shù)據(jù)的時代背景之下，健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)能夠通過利用信息化方式以及利用產(chǎn)業(yè)鏈，促使各大平臺相互融合在一起，并且構(gòu)建保險、金融、文化管理為一體的產(chǎn)業(yè)模式。如今，我國健康需求日益旺盛，不僅對于健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)提出嚴峻的挑戰(zhàn)，同時也提供發(fā)展機遇以及創(chuàng)新發(fā)展方向。另外財政資金投入、地方政策有效扶持以及國家政策大力支持，也在很大程度上為健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了契機。

1 大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)療保險信息化建設(shè)所存在的問題

目前，在大數(shù)據(jù)時代背景之下，需要進一步強化醫(yī)療保險的信息化建設(shè)工作，其中，在信息化建設(shè)當中還是存在諸多的問題，主要集中體現(xiàn)在缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)信息平臺、醫(yī)療保險基金缺乏有效以及合理監(jiān)管、國內(nèi)醫(yī)保即時結(jié)算難以全面實現(xiàn)等[1]。

1.1 缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)信息平臺

在當今這個時代，以醫(yī)療信息共享為基礎(chǔ)的“醫(yī)聯(lián)工程”和第三方健康管理的信息平臺正在逐步推進，它們通過運用手機軟件、智能手環(huán)、就醫(yī)卡等相關(guān)的物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，建立記錄患者日常健康信息的健康檔案，然后，保存在云數(shù)據(jù)管理中心，并且對信息進行實時更新補充和高度共享，最終這些經(jīng)過深入挖掘且進行過科學分析的信息又借助物聯(lián)網(wǎng)返還給患者[2]。這些類型的信息管理平臺對于提升醫(yī)生的工作效率，以及更加合理的分配醫(yī)療資源都有所幫助。同時，這類平臺還可以為患者提供有效地幫助，比如，幫助患者明確地認識自身實際的健康狀況。另外，從整體上來看，健康信息的趨勢性特征有助于科學的分析各類病情在各個區(qū)域的具體分布情況、各類醫(yī)療資源的實際分布情況、各類疾病的發(fā)生所呈現(xiàn)出的規(guī)律等，并且能夠為區(qū)域健康管理提供有效的預(yù)警。這些科學分析的結(jié)果，對于調(diào)整地方的基礎(chǔ)設(shè)施、制定和調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生政策以及醫(yī)療經(jīng)費的分配都極具參考意義。所以，需要引起高度重視[3]。

1.2 醫(yī)療保險基金缺乏有效以及合理監(jiān)管

醫(yī)療保險基金對于社會和諧穩(wěn)定是至關(guān)重要的，直接關(guān)系到民生。對于參保人員來說，醫(yī)療保險基金里面的錢是治病活命的錢。因此，對醫(yī)?；饝?yīng)當實施嚴格有效的監(jiān)管。但是，在實際實施過程中，各個地區(qū)在對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方面存在著不同程度的問題，監(jiān)管的漏洞也并未完全消除，與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的欺詐現(xiàn)象在部分定點醫(yī)療機構(gòu)中仍然存在，這些現(xiàn)象嚴重威脅到醫(yī)保基金的安全，因此，相關(guān)機構(gòu)的監(jiān)管能力亟待提升[4]。醫(yī)療機構(gòu)欺詐造假騙取醫(yī)保基金的行為主要是通過在醫(yī)療過程中虛增虛構(gòu)，以及利用醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所具有的壟斷性與專業(yè)性的特點，以醫(yī)患合謀的方式來對各類住院就醫(yī)等虛假資料，比如假病歷、假檢查、假病案以及假治療等進行完善，以此來欺騙醫(yī)保部門，并應(yīng)付相關(guān)部門的支付審查。這些現(xiàn)象之所以能夠發(fā)生，是因為：一是監(jiān)管力量不夠充足。在醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋后，日益增多的醫(yī)保定點機構(gòu)和實際參保人數(shù)與相對短缺的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不成比例，經(jīng)辦力量的缺乏，導(dǎo)致了無法對醫(yī)?；饘嵭袊栏裼行У谋O(jiān)管。二是技術(shù)手段的不足。醫(yī)學的專業(yè)性極強，醫(yī)療服務(wù)也就呈現(xiàn)出明顯的不可替代性。雖然醫(yī)院和醫(yī)保部門都設(shè)立有醫(yī)療信息系統(tǒng)以及醫(yī)保管理系統(tǒng)，但是二者僅是搭建了數(shù)據(jù)交換接口，不足以支持醫(yī)保部門實現(xiàn)對各個醫(yī)院的各項醫(yī)療服務(wù)項目實行隨機溯源以及實時跟蹤，難以有效的審查醫(yī)療資料的真實性[5]。三是當前缺乏足夠的處罰的力度。針對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保金欺詐方面不良行為，當前相關(guān)法規(guī)以及法律僅僅只是根據(jù)協(xié)議來對醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，力度嚴重不足，而處罰僅局限于讓醫(yī)療機構(gòu)暫停業(yè)務(wù)，并且將非法所得追回即可。在刑事和行政方面，則缺乏嚴厲處罰，這樣就無法對于參保人員以及違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生足夠威懾力，對于當前醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理工作水平的提高會造成嚴重的影響和阻礙。對于醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理上的不足之處，應(yīng)當要求引起重視，同時要集思廣益，采取合理以及科學的措施加以解決[6]。

1.3 國內(nèi)醫(yī)保即時結(jié)算難以全面實現(xiàn)

目前，醫(yī)保的即時結(jié)算工作還是難以全面實現(xiàn)。其中，就全國范圍來看，目前異地就醫(yī)的話主要是回到患者的原參保地進行報銷，從表面上看，存在兩個突出的問題：一是需要“跑腿”，二是需要“墊資”。然而其實質(zhì)的問題則是利益平衡的難以實現(xiàn)、統(tǒng)籌層次不夠高、各省之間缺乏暢通的信息聯(lián)通，嚴重制約著醫(yī)?！叭珖巍钡膶崿F(xiàn)。目前，我國的醫(yī)療保險制度主要有三項醫(yī)保制度構(gòu)成，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。各省的政策尚不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)利益的平衡。因為各個省份的經(jīng)濟發(fā)展水平和狀況不同，實行的醫(yī)保政策也不相同，在報銷范圍以及比例上也存在較大的差異，并且診療項目和收費水平也存在差異。另外，每個省所擁有的醫(yī)保資金是相對有限的，如果兩地間的經(jīng)濟以及醫(yī)?；I資水平存在較大的差距，那么利益的平衡就難以實現(xiàn)，同時也會極大的影響對醫(yī)保的異地對接。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保待遇水平較高，但如果當?shù)貙ν鈦砣藛T的醫(yī)療費用實行全部報銷，那么將會給原參保地的醫(yī)保基金帶來難以承受的壓力[7]。另一方面，統(tǒng)籌層次比較低，也為即時結(jié)算異地醫(yī)保增加了困難。因為醫(yī)保的統(tǒng)籌單位大都是市和縣，各個統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保報銷目錄以及比例等方面的政策存在著差異。而無法統(tǒng)一規(guī)劃即時結(jié)算則導(dǎo)致異地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實際管理成本的大幅度增加。

2 大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)療保險信息化建設(shè)應(yīng)采取的措施

在大數(shù)據(jù)時代背景之下，應(yīng)當進一步強化醫(yī)療保險的信息化建設(shè)工作，其中，主要的措施包括了構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生預(yù)警平臺、進一步加強對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管、以及推進異地醫(yī)保即時結(jié)算的實現(xiàn)等等。

2.1 構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生預(yù)警平臺

在當前時代背景之下，應(yīng)當深入全面地了解健康服務(wù)行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，清晰地梳理各項相關(guān)政策，針對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的各種問題，要及早介入并有效規(guī)范。與此同時，在具備相關(guān)條件以及資源的城市中，對社區(qū)服務(wù)中心和醫(yī)生實行試點運行，逐步構(gòu)建和完善具有較強可操作性的運行模式，并進行有效推廣。此外，推進與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)相關(guān)的配套技術(shù)，還要對產(chǎn)業(yè)技術(shù)的整合和發(fā)展提供引導(dǎo)政策，建立以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的健康服務(wù)平臺。

2.2 進一步加強對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管

為了進一步強化對于醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，需要采取必要的措施，其具體措施如下：第一，組建專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)。構(gòu)建完善的系統(tǒng)的聯(lián)席會議制度，也就是由同級政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會，其成員單位包括公安局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局、人社局、財政局、物價局、審計局以及監(jiān)察機關(guān)等單位，要督促成員單位依照自身的法定權(quán)限，實行對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金實際使用情況的動態(tài)監(jiān)管。以此為基礎(chǔ)，對聯(lián)席會進行定期檢查，依法查處各類違法違規(guī)行為，并定期召開專題會議，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢進行研究分析，對發(fā)現(xiàn)的重大問題要及時進行協(xié)商解決，從而形成對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管[8]。

第二，構(gòu)建無縫對接醫(yī)療信息系統(tǒng)。各醫(yī)療衛(wèi)生管理部門之間實行信息資源共享，構(gòu)建一個將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)相銜接相適應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，同時涵蓋有醫(yī)療服務(wù)相關(guān)項目、各類醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生、藥品、病情診斷和醫(yī)用材料等各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)保管理和醫(yī)療衛(wèi)生信息之間的網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)無縫對接、互聯(lián)互通，也有利于實現(xiàn)對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)過程的全程追蹤以及隨時溯源。此外，還應(yīng)對現(xiàn)有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)進行升級優(yōu)化，強化和完善系統(tǒng)中的各項復(fù)合功能，比如基金管理、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、費用的結(jié)算和控制等，還可以增加一些具體的功能，如指標體系分析、數(shù)據(jù)查詢與分析、風險預(yù)警等，從而有效地增加監(jiān)管功能。

第三，完善與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的法律。與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的法律體系應(yīng)當進行完善，對欺詐、騙取醫(yī)?；鸬母鞣N違法違規(guī)行為應(yīng)當明確其法律定性，實行醫(yī)保基金的法治化監(jiān)管。建立一個統(tǒng)一的全國性的信息精算系統(tǒng)，對省級以下的經(jīng)辦機構(gòu)實行垂直管理，逐步推進，從技術(shù)層面上為全國的統(tǒng)籌提供有力的保障。此外，精算系統(tǒng)的構(gòu)建有助于科學地對各地區(qū)醫(yī)療保險的財務(wù)狀況以及各地醫(yī)?；鸬陌l(fā)展趨勢進行預(yù)測；還有助于提高醫(yī)保管理的精準性以及有效性；垂直管理的形式有利于提高全國統(tǒng)籌的工作成效[9]。

2.3 推進異地醫(yī)保即時結(jié)算的實現(xiàn)

為了更好地推進全民醫(yī)保實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，可以從以下幾方面入手：

加強政策整合，促進信息互聯(lián)互通，優(yōu)化政策設(shè)計，對醫(yī)保的各項政策進行銜接和統(tǒng)一，從而改變目前醫(yī)保制度所呈現(xiàn)出的條塊分割的不良局面，消除地方之間的利益沖突。第二，提高醫(yī)保報銷的統(tǒng)籌層次，推動各省省內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療報銷相關(guān)制度與政策的統(tǒng)一，促進省內(nèi)異地醫(yī)療報銷實現(xiàn)即時結(jié)算。第三，構(gòu)建即時結(jié)算信息平臺，有效連通省級醫(yī)保信息系統(tǒng)，同時共享省內(nèi)的醫(yī)療信息，逐步推動全國聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn)，從而最終實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷地實現(xiàn)[10]。

3 結(jié)語

綜上所述，在大數(shù)據(jù)時代背景之下，需要進一步強化醫(yī)院醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作。但是在實際信息化建設(shè)當中還是存在著很多的問題，主要包括對于醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)督管理，缺乏完善以及科學大數(shù)據(jù)平臺，難以對于全面醫(yī)保異地就醫(yī)問題實現(xiàn)即時結(jié)算等等。這就需要采取合理及科學措施，要切實的做到以大數(shù)據(jù)為依托，構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制以及衛(wèi)生預(yù)警平臺，還需要推動全民異地就醫(yī)即時結(jié)算，這樣才能夠促使醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作達到理想的成效。