何祥彪，劉楊洋

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

0 引言

尿膿毒血癥及腎功能衰竭目前仍是泌尿系疾病的常見急重癥，且有相當比例患者是由泌尿系梗阻，尤其是上尿路梗阻引起，常見原因包括結石、狹窄、腫瘤，甚至醫(yī)源性損傷，由于起病急，進展快，若不能及時有效解除梗阻，會導致腎功能不可逆損害，甚至因感染性休克危及生命[1,2]。由于目前社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活水平的提高，人口老齡化形勢日益嚴峻，并且人群中患代謝綜合征比例明顯上升，例如高血壓、糖尿病、痛風等，如果合并結石梗阻，極易誘發(fā)嚴重尿源性感染。在疾病早期若不加以重視或僅進行不規(guī)范治療，及時處理原發(fā)病，阻斷疾病進程，極易進展為危重癥感染，增加后續(xù)治療難度和費用，甚至致命風險。而對于已經(jīng)出現(xiàn)各種嚴重病情時，采取快速準確的診斷方案和有效安全的治療措施，對于病人的救治極為關鍵。本研究選取自2017年1月至2020年1月，在我院診斷梗阻性腎病，并采用超微腎造瘺術治療患者共計31例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計31例，均為危重癥患者，符合全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)診斷，確診須具備以下四點中的至少兩點：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33mmHg；④血白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L（＞12000/μL或＜4000/μL或未成熟粒細＞10%）。包括雙側梗阻8例。其中男24例，女7例，其病因中泌尿系結石梗阻27例，雙側5例，膀胱癌、直腸癌、宮頸癌致雙側輸尿管梗阻各1例，婦科術后右側輸尿管狹窄1例，所有病例都有不同程度腎積水。術前完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、降鈣素原、體液培養(yǎng)及常規(guī)術前輔助檢查準備，所有病例均行泌尿系彩超，泌尿系CT平掃。有細菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏試驗使用抗生素，其余行廣譜抗生素術前30min抗感染治療，具體劑量根據(jù)病情適當調(diào)整，待患者病情基本穩(wěn)定后盡早手術。

1.2 儀器及設備

國產(chǎn)邁瑞超聲機，其配套探頭及穿刺架，日本阿洛卡超聲機，配套探頭及穿刺架，國產(chǎn)瑞邦微創(chuàng)擴張?zhí)准?8G穿刺針，塑料F8筋膜擴張器），0.035英寸泌尿導絲，洛瑞一次性使用無菌中心靜脈導管及附件。

1.3 手術方法

所有手術均采取局部麻醉，包括經(jīng)尿道的丁卡因膠漿局部表面麻醉和經(jīng)皮的2%利多卡因局部浸潤麻醉?；颊呷〗厥唬】ㄒ蚰z漿麻醉滿意后常規(guī)先行嘗試經(jīng)尿道輸尿管支架管植入術，31例中有2例雙側梗阻患者一側插管成功，另一側插管失敗，因此共計行37次穿刺腎超微造瘺術。

腎穿刺造瘺術具體操作步驟：①患者取舒適俯臥位，臍下放置軟墊，墊高腰部，適當調(diào)整腰橋呈弓背形，以利于固定和暴露穿刺側腎臟，減少呼吸活動對腎臟位置的影響；②結合術前超聲及CT，在超聲引導定位穿刺范圍，確定最佳穿刺點區(qū)間并標記；③以標記點為中心15cm常規(guī)消毒及鋪無菌洞巾，行2%利多卡因局部浸潤麻醉，根據(jù)術中情況，必要時追加利多卡因劑量，但應避免皮膚淺層注射過多麻醉藥物，以免皮下水腫明顯，干擾超聲定位，并增加穿刺距離，加大手術難度及風險；④麻醉滿意后，再次使用超聲探頭確定穿刺區(qū)域，預估穿刺點及穿刺路線，完畢后，將穿刺針置入配套穿刺架中，囑患者呼氣末短暫憋氣，使得肺葉及胸膜在最高點暫停，進而減少穿刺腎移位。穿刺針在穿刺架輔助下實時動態(tài)可視下逐層刺入皮膚-皮下組織-腎周組織-腎被膜-腎實質(zhì)-目標腎盞；⑤抽出針芯，見尿液或膿液流出，超聲監(jiān)視下置入泌尿導絲，囑患者恢復呼吸，待呼吸平穩(wěn)后緩慢退出穿刺針，撤走探頭，測量穿刺針深度，預估置管深度；⑥按預估穿刺針深度沿泌尿導絲置入中心靜脈導管；⑦調(diào)整導管位置，必要時超聲探頭再次復查定位引流管頭端位置，引流滿意后外接引流袋，縫線固定引流管于皮膚，防止移位及脫落。術后引流液常規(guī)送細菌培養(yǎng)及藥敏，加強引流管引流及護理，并繼續(xù)抗感染，抗休克等治療，根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結果適當調(diào)整抗生素，病情穩(wěn)定后復查腹部平片或腹部CT，并根據(jù)病情行下一步治療，包括治療原發(fā)病、解除梗阻。

2 結果

所有病例均順利完成手術。31例共計37側腎（同期雙側腎6例）均穿刺置管成功，其中穿刺次數(shù)為1～3次，平均（1.4±0.3）次，穿刺時間為6～22min，平均（14.7±6.9）min。出血量為2～15mL，平均（5.3±3.1）mL。通過該術式及時解除梗阻，外引流通暢，感染及腎功能改善明顯，術后效果滿意，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。并根據(jù)恢復情況，進一步行后期手術及相應治療，解除原發(fā)疾病。

3 討論

尿膿毒血癥及腎功能衰竭目前是泌尿系疾病的常見急重癥，嚴重時常常威脅患者生命安全。由于原發(fā)病中結石梗阻引起比例居高不下，因此早期發(fā)現(xiàn)和干預至關重要，比如對于有結石形成高風險人群進行健康宣教和定期篩查，若結石已形成，行盡早實現(xiàn)個體化治療，使得患者取得最大獲益。另外對于大于40歲的肥胖女性病人合并結石或泌尿道梗阻時，更需積極處置，因其梗阻合并感染后，進展更快，治療也更棘手，更易產(chǎn)生嚴重不良后果。

目前治療方案包括內(nèi)科治療及外科治療[3]。其中內(nèi)科治療包括血液透析及血液濾過等，由于目前病原菌耐藥的嚴峻性，如合并感染，常常為各種耐藥菌，藥物治療效果欠佳[4]。影像學檢查對于查找急性梗阻性尿膿毒血癥及腎功能損害有著至關重要的地位。B超和腹部平片作為初篩項目檢查，并結合病史、查體，或者手術史，可以診斷絕大部分梗阻原因及部位。而對于腫瘤或者輸尿管狹窄或者壓迫導致梗阻性無尿及感染，CT及MRU檢查有明顯優(yōu)勢。而增強CT或者靜脈腎盂造影，由于造影劑對于腎功能的影響，認為不作為常規(guī)檢查[5]。

對于外科治療主要以解除梗阻及減壓引流為主，常見方法包括：輸尿管支架植入術、輸尿管鏡手術、經(jīng)皮腎鏡術、經(jīng)皮腎造瘺術、開放手術等[6]。其中以經(jīng)尿道輸尿管支架植入術及經(jīng)皮腎造瘺術為首選，再根據(jù)患者恢復情況二期行手術治療或終身透析治療等。

然而兩種術式也各有優(yōu)缺點，膀胱鏡下支架植入術由于創(chuàng)傷更小，經(jīng)自然腔道符合生理，常常作為首選方式，但對輸尿管包括尿道要求較高，即不能存在明顯狹窄、梗阻及扭曲，否則極易導致插管失敗，甚至致尿道損傷，輸尿管損傷、斷裂可能。經(jīng)皮腎造瘺術可以通過及時有效解除尿路梗阻所致的腎盂內(nèi)高壓，可明顯改善患腎功能，控制感染，待病情穩(wěn)定后為后期治療創(chuàng)造條件。但其仍存在穿刺失敗，出血，周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能。其成功的關鍵在于準確建立合適的皮腎通道，并盡量減少并發(fā)癥[7,8]。通過超聲引導下穿刺架輔助有效提高穿刺精度及成功率，尤其適合于病情危重、復雜和全身狀況較差、手術風險大的患者或逆行置管失敗者。而對于腫瘤或輸尿管損傷狹窄等患者，腎臟穿刺造瘺引流往往需要作為首選方案，可以有效解除梗阻，改善感染及腎功能損害，為下一步治療爭取寶貴時間和機會。

目前，微創(chuàng)療法建立經(jīng)皮腎通道主要采用X線、CT、超聲等引導下穿刺。因超聲對設備要求相對較低，無輻射傷害，且具有便捷、準確、實時動態(tài)等優(yōu)點，因此被廣泛應用[9]。但常規(guī)操作中穿刺針容易偏移，增加穿刺風險，降低成功率，尤其在患者病情危重、全身情況差及手術風險高的時候，威脅患者安全。因此本研究中常規(guī)使用穿刺架輔助固定，穿刺中實時監(jiān)測進針，穿刺成功后在超聲監(jiān)視下置入安全導絲，再通過導絲引導置入中心靜脈導管，引流通暢后固定，成功建立微造瘺引流通道。腎穿刺造瘺術創(chuàng)傷小，可在局麻下進行，一般而言，對于積水或積膿徑線大于2cm的時候，常規(guī)穿刺難度較小。但對于輸尿管急性梗阻者，腎盂腎盞擴展往往不是很明顯，因此增加了穿刺難度及風險，本研究中，通過配合穿刺架輔助的穿刺方式，仍可達到滿意穿刺的效果。并通過安置中心靜脈導管，避免了擴張通道并發(fā)的出血或不必要損傷的風險，實現(xiàn)建立超微造瘺通道，如遇引流欠佳，可適當?shù)蛪菏柰ㄔ殳浌?，必要時復查平片及CT調(diào)整造瘺管位置。

經(jīng)皮腎造瘺術并發(fā)癥發(fā)生率為50%～83%不等，而嚴重并發(fā)癥亦有5%～10%的發(fā)生率[10]，包括大出血、胸膜損傷、結腸損傷、誤入腎靜脈或腔靜脈[11]、敗血癥等，其原因主要在于穿刺或擴張過程中過深或角度偏移，對于初學者或操作不熟練者尤為常見。而通過穿刺架輔助，穿刺針按照預定穿刺路線及角度進針，實現(xiàn)實時監(jiān)測，減少人為因素干擾，提高穿刺安全性及成功率。

本研究中，通過及時腎穿刺造瘺，引流減壓，所有患者感染及腎功能情況得到明顯改善，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，為患者后續(xù)治療爭取時間和機會[12]。本研究中，均常規(guī)先行術前準備，并對各種治療預案進行評估，充分認識各種治療方案優(yōu)劣，權衡利弊，術前與患者及家屬充分溝通，取得患方信任，保障醫(yī)療安全[13]。所有患者均常規(guī)嘗試膀胱鏡下輸尿管支架植入術，若嘗試后反復失敗或置管不滿意則及時行腎穿刺造瘺術。綜合文獻報道，該術式雖然有一定的創(chuàng)傷，但對于技術成熟者而言，在效果明確的同時，并不明顯增加手術并發(fā)癥[14-16]。筆者認為經(jīng)驗如下：①局部麻醉對患者心肺及循環(huán)系統(tǒng)影響明顯減小，有效降低麻醉風險。但術中仍應實時監(jiān)測患者生命體征變化，保障患者安全；②穿刺前應充分評估患者病情，尤其是梗阻原因、部位及程度等，落實穿刺方案；③結合平片、CT等輔助檢查結果，定位穿刺區(qū)域及穿刺線路，尤其關注是否合并異位腎、后位結腸等解剖變異情況存在；④穿刺針及穿刺架和超聲探頭的匹配檢查，包括角度、深度等，必要時行試水試驗，驗證穿刺針是否和超聲預估穿刺線吻合；⑤穿刺前囑患者呼氣末憋氣，使得肺葉及胸膜在最高點暫停，減少腎臟活動導致穿刺針脫靶可能性；⑥穿刺針由于被穿刺架固定，活動度小，若出現(xiàn)插入阻力較大，需排除穿刺肋骨或用力方向異常，均應及時調(diào)整，切忌暴力推進穿刺針，引起不必要損傷或穿刺針彎曲，甚至斷裂；⑦穿刺方向盡量選擇腎盞-盞頸長軸穿刺，避免穿刺腎柱，尤其對于積水較輕時；⑧由于對于急重癥患者不宜行復雜手術，而僅行有效引流亦能有效改善病情，因此本研究中均采用腎靜脈置管作為臨時引流管，減少多次擴張經(jīng)皮腎通道，減少通道移位或丟失的概率，也可以有效降低擴張經(jīng)皮腎通道引起大出血等并發(fā)癥可能，另外對于單根引流管效果欠佳，也可嘗試同期或分期行多處置管引流。

綜上所述，在穿刺架輔助下，通過超聲引導穿刺并留置中心靜脈置管的經(jīng)皮腎超微腎造瘺術安全、有效，尤其在腎后性梗阻導致的重癥感染及腎功能損害的診治中具有重要的臨床應用價值。