杜全成 張李香 史光偉 梁永林△

1 一氣周流與六經(jīng)辨證概述

1.1 一氣周流概述“一氣周流”概念是現(xiàn)代學(xué)者提出的對(duì)黃元御《四圣心源》中臟腑周流運(yùn)動(dòng)的總結(jié)。《四圣心源》記載：“樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”[1]。此即“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”[2]的一氣周流理論。民國彭子益集眾家所長，進(jìn)一步發(fā)展了一氣周流理論，其著作《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》提出：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈，軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外”的思想，將中焦脾胃之氣比作車軸，肝心肺腎四氣為車輪，二者相互為用，運(yùn)軸以復(fù)輪，運(yùn)輪以復(fù)軸[3]。彭子益與黃元御均重視中氣在人體中發(fā)揮的作用，人體氣機(jī)在中氣樞軸的作用下，左升右降，達(dá)到如環(huán)無端的圓運(yùn)動(dòng)。

1.2 六經(jīng)辨證概述六經(jīng)辨證是張仲景《傷寒論》的辨證體系，集理法方藥于一體，為中醫(yī)理論的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。六經(jīng)辨證以三陰三陽為綱，從表入里，體現(xiàn)了外感病的發(fā)病與傳變規(guī)律。因其發(fā)病的臨床表現(xiàn)與六經(jīng)的循行部位密切相關(guān)，即太陽病頭項(xiàng)痛，身疼，陽明病面赤，目痛，鼻干，少陽病耳聾，目赤，胸脅苦滿，太陰病腹?jié)M，少陰病咽痛，厥陰病頭痛[4]。除此之外，《傷寒論》中還包括臟腑辨證，八綱辨證，氣血津液辨證等，總的來說，六經(jīng)辨證是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟陰陽理論的基礎(chǔ)上而創(chuàng)立的治療外感病的體系。所謂陰陽者，八綱之總綱，陰陽的消長變化即氣機(jī)的升浮降沉，《傷寒論》中雖未明確提出升降的概念，但在選方給藥上對(duì)升降理論多有體現(xiàn)，比如小柴胡湯、半夏瀉心湯、麻黃湯等方劑，均包含辛開苦降的內(nèi)涵，因此六經(jīng)辨證也不離氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)[3]。

1.3 一氣周流與六經(jīng)辨證結(jié)合之原理一氣周流與六經(jīng)辨證均包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽升降理論?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧讯?，降者謂天，降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”[5]。又“清陽為天，濁陰為地”，清濁之間，便為中氣，黃元御《四圣心源》曰：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”[1]。陰陽處于不停的變化之中,人體氣機(jī)也處于不停地運(yùn)動(dòng)之中，內(nèi)部之脾升胃降為車軸，外部腎氣肝氣左升，心氣肺氣右降，是為車輪，通過氣機(jī)的升降，來完成人體臟腑氣機(jī)的圓運(yùn)動(dòng)?？偠灾?，一氣周流與六經(jīng)辨證的結(jié)合，是氣機(jī)的升降理論與圓運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，運(yùn)用一氣周流與六經(jīng)辨證結(jié)合的原理，對(duì)疾病的治療能起到積極的作用。

2 基于一氣周流與六經(jīng)辨證結(jié)合之原理探析抑郁焦慮癥之病機(jī)

抑郁焦慮癥常見癥狀表現(xiàn)：情緒低落，悶悶不樂，注意力不集中，對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍；精神差，疲乏懶動(dòng)，嗜睡，醒后仍疲乏無力；目光呆滯，不愿與人語言交流；常常傷心哭泣，悲觀，甚或絕望，自殘、自殺；汗多身熱，口干口苦，易上火，牙痛或口瘡；頭昏頭蒙，心悸心慌，心急，胸悶，氣短，煩燥易怒；記憶力明顯減退，或者失憶；怕熱或怕冷；入睡難，眠易醒，醒后再難入睡；多夢(mèng)，恐懼害怕，惡夢(mèng)；大便干燥，多日一解，解手時(shí)長，或大便溏稀，黏滯不爽；尿頻，尿急，或小便不利等。舌紅嫩或裂紋，少苔或花剝苔，脈沉細(xì)，或細(xì)數(shù)，或結(jié)代。

基于一氣周流與六經(jīng)辨證對(duì)其逐癥分析如下：情緒低落，悶悶不樂，注意力不集中，對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，不愿與人語言交流,是中氣虛弱，土失載木，肝郁疏泄無力，氣機(jī)不暢之象。精神差，氣短，疲乏懶動(dòng)，嗜睡，醒后仍疲乏無力，是中氣虛弱，失于承載推動(dòng)，肝木升發(fā)無力的諸多表現(xiàn)。傷心哭泣，悲觀，系精神遭受打擊壓抑致中氣下陷，肝木之氣也隨之下陷之象；絕望，自殘、自殺，是中氣與肝木之氣同時(shí)嚴(yán)重下陷，圓運(yùn)動(dòng)倒轉(zhuǎn)之象，為抑郁焦慮癥之最為嚴(yán)重之極端表現(xiàn)。失憶，為承載萬物之土氣下陷，失于承載推動(dòng)，致腦府喪失記憶功能。汗多身熱，是腎水不足，陰虛陽亢，相火蒸騰津液外出之象，《素問·陰陽別論》說:“陽加于陰謂之汗”；怕冷為太陰、少陰、厥陰之陽氣虛弱，失于溫煦之象?？诟煽诳?，為體內(nèi)伏熱燔灼之表現(xiàn)；易上火，牙痛或口瘡，為陽明熱盛之象。頭昏頭蒙，是腎水不足，木火上沖清竅之表現(xiàn)；煩躁易怒，是木火亢盛之表現(xiàn)。心悸心慌，胸悶，為木火亢盛沖心之象。記憶力明顯減退，為腎水不足，精血失于滋養(yǎng)腦髓之表現(xiàn)。入睡難，眠易醒，醒后再難入睡，是體內(nèi)伏熱(包括陽明之熱、少陽相火、厥陰木火)，火性炎上，致陽難入陰、陽入陰淺之象。多夢(mèng)為陽入于陰之睡眠狀態(tài)時(shí)，仍有不能入陰之火熱擾神；恐懼害怕，惡夢(mèng)是膽木之氣失于脾土之氣之承載，虛弱甚或下陷，同時(shí)體內(nèi)伏熱擾神之象。大便干燥，為陽明燥熱之象；大便多日一解，解手時(shí)長，為陽明降機(jī)不利之象；大便溏稀，黏滯不爽，為太陰土濕之象，有寒濕和濕熱2種情況。怕熱，為體內(nèi)伏熱燔灼之象；尿頻，尿急，為木火亢盛，厥陰肝疏泄太過之表現(xiàn)；小便不利，則為厥陰肝疏泄不利之象。舌紅嫩或裂紋，少苔或花剝苔，均為腎水不足，陰虛火旺之象；脈沉細(xì)，為元?dú)庵袣獠蛔阒螅}細(xì)數(shù)，為腎水不足木火亢盛，疏泄過度之象；脈結(jié)代，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心臟早搏，系在心臟正常搏動(dòng)興奮之外又出現(xiàn)了一些異常之興奮，造成心臟搏動(dòng)頻率異常而產(chǎn)生的脈搏異常情況，實(shí)為木火亢盛，肝之疏泄太過，木火沖心之象。

通過以上分析，我們認(rèn)識(shí)到中氣虛弱，甚或中氣下陷，腎水不足體內(nèi)伏熱燔灼，肝木疏泄太過，是抑郁焦慮癥患者的主要病機(jī)。中氣虛弱，甚或中氣下陷是首要病機(jī)；大多數(shù)患者大便干燥，多日一解，說明體內(nèi)伏熱之一的陽明燥熱，是患者發(fā)病之原因之一，這也是患抑郁焦慮癥之體質(zhì)因素之一，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到陽明燥熱與腎水不足互為其根；腎水不足，水失涵木，木火亢盛，致肝木疏泄過度，又是抑郁焦慮癥患者癥狀紛繁復(fù)雜，痛苦不堪的重要病理因素！

所以治療原則主要就是：補(bǔ)益中氣，滋水涵木，清降體內(nèi)伏熱；并根據(jù)患者伴隨癥狀，辨證加減用藥。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 魏某某，女，54歲。2016年7月22日初診。

患者幾年前因經(jīng)濟(jì)損失，負(fù)債三百多萬，精神遭受嚴(yán)重打擊，曾一度精神失常，幾欲自殺(中氣和肝氣下陷)，特來就診?；颊呔駱O度疲乏，時(shí)時(shí)欲寐，臥則難起，面色憔悴少華(此組癥狀為中氣嚴(yán)重虛弱之表現(xiàn))，淺眠多夢(mèng)(相火擾神，陽入陰淺)，健忘(腎水不足，腦髓失養(yǎng))，時(shí)有失憶(中氣下陷，腦失于中氣之承載推動(dòng)，暫時(shí)喪失記憶功能)，心悸心慌(木火沖心)，頭昏頭蒙(木火上沖清竅)，害怕，時(shí)覺身后有人跟隨(土氣下陷，木氣失于承載，膽氣虛弱)，汗多身熱，心情緊張則汗多如水(腎水不足，相火蒸騰)，不欲食，食少，常常完谷不化(中氣虛弱，脾胃運(yùn)化腐熟不健)，大便干結(jié)難解，或前干后稀(陽明燥熱與太陰之濕糾結(jié))，怕冷，不能受微風(fēng)，受寒則骨節(jié)疼痛(元陽虛弱)，時(shí)有浮腫(脾土之氣虛弱，失于運(yùn)化水濕)，眼干澀、耳癢(腎水不足，木火為患)，胃酸胃燒引咽(肝火犯胃，陽明熱盛)，心情郁悶則小便不利(木失土載則郁，肝郁疏泄不利)，舌淡紅苔白潤，脈沉緩無力(中氣虛弱)。通過逐癥分析，辨證認(rèn)為患者因?yàn)榫裨馐苤卮蟠驌?，致中氣下陷，木失土之承載，肝木之氣下陷，同時(shí)陽明燥熱，腎水不足，木火亢盛，并伴有元陽不足。治法：升中氣，滋腎水，降相火，益元陽。方藥：生黃芪120 g，生白術(shù)15 g，生大黃15 g，熟地黃60 g，生曬參10 g，山萸肉60 g，烏梅15 g，五味子15 g，生白芍15 g，赤芍30 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，茯苓15 g，黑附片15 g，炙甘草15 g。3劑，每日1劑，水煎1 h，煎出400～600 ml，分2次，早晚服。

藥后復(fù)診：諸癥顯著減輕，眠可，夢(mèng)少，精神振作，喜悅之情溢于言表，原方續(xù)進(jìn)5劑，體力大增，精神清爽，已能登上講臺(tái)講課，但身熱，手心熱，汗多較著，原方去黑附片，生黃芪減60 g，加天冬15 g，麥冬15 g?；颊哌B續(xù)服15劑后，所有癥狀幾近消失，間斷服藥，共30余劑，基本康復(fù)，至今5年未再復(fù)發(fā)。

按：方中用120 g生黃芪升補(bǔ)中氣，振作患者精神，是消除患者抑郁狀態(tài)的關(guān)鍵，以大劑熟地黃、山萸肉，伍以五味子、白芍、烏梅、赤芍，滋腎水，以水制火，斂降肝木，使其和緩有序地升發(fā)，以消除患者諸多焦慮癥狀；以生大黃清降陽明大腸之燥熱，以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛相火、潛陽入陰，以生曬參、黑附片溫補(bǔ)元陽，以生曬參、炙甘草、茯苓，助黃芪補(bǔ)益中氣，同時(shí)滋陰生津。

案2 董某某，男，25歲。2017年8月1日初診。

患者因遭受精神打擊,心情郁悶，疲乏無力(精神壓力致中氣虛弱，木失土載，疏泄無力)，煩躁易怒(肝火亢盛)，心急，習(xí)慣獨(dú)處又怕獨(dú)處(中氣虛弱，肝火沖心)，失眠3個(gè)月，入睡難，易醒，每晚只眠4 h左右(情志抑郁化火，致陽難入陰)，大便時(shí)干時(shí)溏，2～3 d一解，不暢(陽明燥熱與太陰之濕糾結(jié)，陽明降機(jī)不利)，恐懼，多夢(mèng)惡夢(mèng)(中氣虛、膽氣弱，相火擾神)，健忘(腎水不足，腦髓失養(yǎng))，怕熱，牙齦出血，口黏氣濁(陽明熱盛，蒸騰太陰濕濁)，舌紅嫩苔黃，脈浮滑(腎水不足，體內(nèi)伏熱)。辨證結(jié)果：中氣下陷，腎水不足，肝火亢盛，陽明燥熱。治法：升補(bǔ)中氣，滋腎水，降相火，清降陽明。方藥：生黃芪120 g，生白術(shù)15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，黨參30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，磁石30 g，白芍30 g，熟地黃30 g，大黃10 g，黃連5 g，茯苓15 g，炙甘草15 g。5劑，水煎1 h服，每日1劑。

服5劑，患者精神振作，心情開悅，睡眠好轉(zhuǎn)，續(xù)進(jìn)5劑，諸癥基本消失，因去上海工作，停止服藥。2年后隨訪，服藥10劑后，雖未再服藥，所有癥狀逐漸消失，完全恢復(fù)健康，未再反復(fù)。

按：方中生黃芪、生白術(shù)、黨參、炙甘草，升補(bǔ)中氣，厚土載木，促肝之疏泄調(diào)暢穩(wěn)健，以解郁，同時(shí)白術(shù)益氣健脾，以祛太陰之濕；柴胡、黃芩，疏散清解少陽相火，生龍骨、生牡蠣、磁石潛陽入陰，生大黃清降陽明燥熱，黃連清心瀉肝，白芍柔肝降膽，熟地黃滋腎水制相火，清半夏最能降陽明之氣，茯苓滋陰安神，懷牛膝引熱下行，全方共奏升補(bǔ)中氣、滋腎水、降相火、清降陽明之效。

4 討論

抑郁焦慮癥患者一般均有疲乏無力，甚至極度乏力，郁郁不樂，注意力不集中，對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍等中氣虛弱和肝氣郁滯的癥狀。一氣周流之圓運(yùn)動(dòng)，以土為中心，土承載萬物，人們因遭受精神打擊，當(dāng)思想壓力超過脾土之承載力后，就會(huì)直接造成土氣下陷，即中氣下陷，《素問·舉痛論》曰：“恐則氣下”。中氣下陷則肝木失去脾土之有力承載，肝之疏泄不能條達(dá)，所以出現(xiàn)以上癥狀，治以升補(bǔ)中氣的方法，特別是以大劑黃芪升舉中氣，收效特別顯著，常使患者疲乏郁悶的癥狀很快消除，在所有病例中，都沒有選用香附子、郁金、陳皮、青皮、枳殼、合歡皮、佛手、川芎等理氣解郁之品，說明中氣虛弱下陷，土失載木，是造成抑郁癥患者肝氣郁滯的主要病機(jī)，補(bǔ)益中氣，以土載木，是治本，疏肝解郁只是治標(biāo)。我們還體會(huì)到生黃芪量如果低于90 g，以上癥狀消退較慢，120 g收效顯著且身體不會(huì)出現(xiàn)不適。如果患者陰虛火旺或陽明燥熱比較突出，生黃芪只可用小量，用大量會(huì)助火，引發(fā)一些不適，或加重癥狀。

抑郁焦慮癥患者大都大便干燥，3～5 d一解，排便時(shí)長(不暢)，這是陽明腑大腸之燥熱，一氣周流與六經(jīng)辨證的觀點(diǎn)認(rèn)為，陽明燥熱與腎水不足互為其根，腎水不足，水失涵木，則肝火亢盛，相火外浮，所以大便干燥，排解不暢的患者往往同時(shí)伴有煩躁易怒、焦慮不安、失眠、多夢(mèng)、記憶力顯著減退、汗多、手足心熱、怕熱、舌紅嫩裂紋等腎水不足，木火亢盛，陰虛火旺的癥狀，這是焦慮癥患者又一組主要癥狀，所以治療常以大黃、生石膏清降陽明燥熱；以柴胡、黃芩疏解清瀉少陽相火；以大劑量之熟地黃、天冬、麥冬，滋腎水，承降相火；以白芍、山萸肉、烏梅等斂降肝火；以龍骨、牡蠣、五味子潛陽入陰，以制離位的相火。以此對(duì)治焦慮癥狀，收效優(yōu)良！

部分患者尚伴有畏寒身冷、胃脘冷痛、手足冰涼、腹涼、或骨節(jié)冷痛等陽氣不足的一些癥狀，所以要選用附片、干姜、吳茱萸、肉桂等溫益三陰的一些藥品，但用量不可太大，時(shí)間不可太久，否則容易助火為患，有關(guān)癥情輕微時(shí)可以暫時(shí)舍棄。

基于一氣周流與六經(jīng)辨證原理探析抑郁焦慮癥，我們認(rèn)識(shí)到中氣虛弱，甚或中氣下陷，腎水不足，體內(nèi)伏熱燔灼，肝木疏泄太過，是抑郁焦慮癥患者的主要病機(jī)。陽明燥熱，是患者發(fā)病的主要原因之一，這也是患抑郁焦慮癥之體質(zhì)因素之一，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到陽明燥熱與腎水不足互為其根，腎水不足，水失涵木，木火亢盛，致肝木疏泄過度，又是使抑郁焦慮癥患者癥狀紛繁復(fù)雜，痛苦不堪的重要病理因素。在一氣周流與六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，用補(bǔ)益中氣、滋水涵木、清降體內(nèi)伏熱的方法來治療抑郁焦慮癥，能夠取得顯著療效。故而啟示我們?cè)谥委熎渌“Y的時(shí)候也可以運(yùn)用一氣周流與六經(jīng)辨證結(jié)合的思維。