李蘭心 蔡虎志 鄧 旭 別明珂 彭艷斌 陳新宇△
汗證是以汗液外泄異常為主癥的一類疾病的統(tǒng)稱,臨床主要包含自汗以及盜汗。自汗即日間無明顯誘因汗出,甚者動則汗出;盜汗即入睡后汗出,清醒后無汗出[1]。陳新宇教授系首批全國優(yōu)秀臨床人才,湖南省名中醫(yī),湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學博士生導師,數(shù)十年躬身于教育、中醫(yī)臨床第一線,中醫(yī)疾病診療經(jīng)驗豐富,尤擅中醫(yī)內(nèi)科雜癥之診治,且陳新宇教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典、古籍,對于治療汗證有獨到見解。
《素問·陰陽別論》言:“陽加于陰謂之汗”,汗由人體陰津受陽氣氣化而來,汗液外泄異常時可同時損及人體陰津、陽氣,故陳新宇教授提出汗證之病機總屬陰陽失調(diào),氣血不足,陽氣氣化不利,治療上以調(diào)和陰陽、補益氣血為大法進行臨證加減,療效頗豐。筆者有幸?guī)熤芤娣藴\,現(xiàn)將陳新宇教授治療汗證之思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗讀者。
汗證病變可涉及多個臟腑,諸如肝、心、脾、肺、腎、胃等,肺氣不足、心血不足、濕熱困脾、肝氣郁結(jié)等均可導致汗證?!端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔迮K為液,心為汗”,指出汗與心關(guān)系最為緊密。又《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中闡述“心主液,汗乃血之液”,即心之液在內(nèi)為血、在外為汗,汗血同源,故心液不藏可發(fā)為汗證。汗證病性以虛證為多見,其中以氣虛、陰虛為主,陽虛亦可見汗證。實證可因火郁、濕熱、瘀血等發(fā)生。
自汗多屬氣虛,盜汗多屬陰虛,這是歷代以來的觀點。然而近年來有學者對此存疑,蔣瑞芹[2]、程宏斌[3]等學者先后針對盜汗進行臨床觀察、研究,結(jié)合清代醫(yī)家楊云峰著作《臨證驗舌法》“陰虛出盜汗,陰言手太陰也,虛言肺氣虛也”,發(fā)現(xiàn)臨床存在大量陰虛盜汗病機為手太陰肺氣虛所致的病例[4]。
陳新宇教授認為汗證之病機總屬陰陽失調(diào),氣血不足,陽氣氣化不利,《道德經(jīng)·四十二章》云:“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和”,從根本上推動事物發(fā)生、發(fā)展、演變、結(jié)果的動力是陰陽之間相互作用產(chǎn)生的沖和之氣,陰陽的存在及其運動變化為宇宙的基本規(guī)律,即“陰陽分而天地立”。《易經(jīng)》云:“大哉乾元,萬物資始,乃統(tǒng)天”,闡明了在陰陽轉(zhuǎn)化等一系列活動中陽氣始終處于主導地位,又云:“至哉坤元,萬物資生,乃順承天”,闡明陰氣始終圍繞陽氣活動,且陰氣活動始終跟隨著陽氣活動,故可知在陰陽二氣的活動中陽氣為主導,陰氣為從屬[5]。
《扁鵲心書》曰:“人有一息氣在則不死,氣者,陽所生也,故陽氣盡必死”,強調(diào)陽氣乃決定人生死之根本,陽氣存則生,陽氣盡則亡。陳新宇教授秉持“謹熟陰陽,以平為期”之思想,認為平和中正是治病的最高境界,而人體陰陽平和中正的關(guān)鍵,在于陽氣的固密[6]。故治療上以調(diào)和陰陽為原則,治療上以培補陽氣為主,結(jié)合益氣、補血、滋陰、收斂、止汗等方法。
擬方時,陳新宇教授多以桂枝湯為底方,并依據(jù)患者臨床癥狀酌情加減化裁。桂枝湯被譽為“平補陰陽之第一方”,方中桂枝性溫,味辛甘,透營達衛(wèi),芍藥性涼,味酸苦,益陰斂營,兩藥合用,辛甘化陽、酸甘化陰,辛酸、開合以調(diào)和陰陽、和營固衛(wèi)[7];生姜、大棗相加,既可助桂枝之陽,又可助芍藥之陰,同時升散氣津,以助氣化及津液散布;甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。全方在滋陰和陽的同時兼顧調(diào)和營衛(wèi)、益氣補血。故桂枝湯為仲景群方之魁[8]。
同時,自汗、盜汗日久往往影響患者精神狀態(tài)及睡眠狀態(tài),進而影響患者心理狀態(tài)及飲食,可見久苦于汗證患者多伴失眠、焦慮、抑郁、精神不振、納差、消瘦、面色萎黃或白等癥狀,故陳新宇教授在治療汗證時常常在調(diào)和陰陽、補益氣血的同時結(jié)合滋陰和血、寧心安神、疏肝解郁等治療方法,以求標本同治,進一步擴大療效。
羅某某,女,52歲。2020年5月30日就診?;颊咴V10余天前受涼后出現(xiàn)畏寒,平素易汗出,此次受涼后汗出明顯加重。癥見:畏寒、全身汗出,以臀部到雙膝部汗出尤甚。夜間入睡后時有躁熱,以下半夜為主,躁熱即醒,醒后汗出止,稍有心慌、氣促,平素喉中不舒,遇寒熱加重。自覺雙足如墜冰窟。潮熱、汗出、口干、口苦,汗出后畏寒明顯。稍頭暈,夜寐易醒,眠 6.5 h 左右,凌晨1~4點間不定時驚醒,汗出,輾轉(zhuǎn)約1 h后可再入睡。納可,二便可。身形瘦弱,語聲較低,面色白,少氣懶言,雙眼上眼瞼稍下垂,追問患者,答自覺雙眼上眼瞼困重、上抬乏力。唇色淡,舌質(zhì)紅稍暗,苔白膩,舌下脈絡(luò)迂曲,左脈弦,右脈沉細。中醫(yī)診斷:汗證;中醫(yī)辨證:氣陰兩虛證。治法:益氣養(yǎng)陰,收斂止汗。予以桂枝湯合當歸六黃湯加減。處方:黃芪15 g,桂枝5 g,白芍10 g,醋柴胡15 g,黃芩10 g,法半夏10 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,炒酸棗仁15 g,百合15 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,當歸10 g,黃柏 10 g,黃連3 g,糯稻根15 g,菟絲子15 g,干姜3 g,甘草10 g,大棗6枚,姜厚樸10 g,茯苓10 g。共14劑,水煎服,每日2次,分早晚溫服。
二診:2020年6月13日,患者訴服藥后畏寒、夜間汗出較前減少,仍易汗出,活動后及餐后汗出明顯,全身汗出、乏力,雙下肢仍畏寒明顯,惡風。潮熱、自汗、盜汗,口干苦。自覺雙眼上眼瞼仍困重、上抬乏力,程度較前稍有緩解,以晨起為重,午后可緩解。納可,夜寐一般,二便可。面色稍白,唇色較淡,舌暗淡,苔白膩,右脈弦,左脈沉細澀。上方初見成效,繼上方,改柴胡10 g,黃柏5 g。共7劑,水煎服,每日2次,分早晚溫服。中藥湯劑服畢后予以玉屏風散合六味地黃丸加減入夏秋滋補膏服用1個月。
三診:2020年8月5日,患者訴服前方后夜間汗出較前明顯減少,全身乏力較前改善,受風、受寒后汗出增多。仍潮熱、自汗,程度較前減輕,已無盜汗。晨起口干、口苦。晨起雙眼瞼時有乏力,持續(xù)時間及程度較初診時明顯改善,雙上眼瞼乏力至午間即明顯緩解,納尚可,近日眠欠佳,易驚醒,每晚睡4~5 h,二便尚可。觀患者面色白較前改善,面色淡黃稍暗,言語清晰,語聲洪亮,唇色淡紅,形體未若初診之時消瘦。舌稍紅,苔白膩,脈沉細澀。中醫(yī)辨證為:氣陰兩虛證。方擬:桂枝湯合玉屏風散合當歸六黃湯加減。處方:黃芪25 g,桂枝5 g,白芍10 g,醋柴胡15 g,黃芩10 g,法半夏10 g,煅龍骨25 g,煅牡蠣25 g,炒酸棗仁25 g,茯苓15 g,百合15 g,白術(shù)10 g,防風10 g,黃柏10 g,黃連3 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,糯稻根15 g,菟絲子15 g,炮姜5 g,甘草10 g,大棗6枚,當歸10 g,蜂房5 g。共14劑,水煎服,每日2次,分早晚溫服。隨訪患者已無盜汗,自汗控制良好,目前繼續(xù)服藥鞏固。
按:陳無擇《三因極一病證方論·自汗證治》對自汗、盜汗做了闡述:“無問昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或云寢汗”?;颊咧心昱?,形體偏瘦,素體虛弱,氣血陰陽均不足,營陰不足,陰虛發(fā)熱,逼迫津液外泄,故可見患者盜汗;素體虛弱,陰陽失調(diào),陽氣氣化失常,兼之初診時即外感風寒,營衛(wèi)不和,腠理不密,津液外泄,故可見患者自汗。且患者畏寒甚、大便溏,且患者出現(xiàn)咳嗽,咳吐白黏痰,語聲較低等手太陰肺氣虛癥狀,可知患者氣血陰陽均有不足,唇色淡,舌暗紅,苔白膩,舌下脈絡(luò)迂曲,左脈弦,右脈沉細亦可佐證。故治療時陳新宇教授以調(diào)和陰陽、補益氣血為主,擬方桂枝湯為基礎(chǔ),辛甘化陽、酸甘化陰,辛酸、開合以調(diào)和陰陽、和營固衛(wèi)、益氣和中,結(jié)合當歸六黃湯滋陰瀉火,方用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血,黃芩、黃連、黃柏清心除煩,壯水制火。且患者惡風、畏寒等表證明顯,在桂枝湯中加用玉屏風以增強益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)之療效,重用黃芪以固表止汗,白術(shù)健脾益氣、防風祛風升陽,進一步加強固表止汗之功,且防風、黃芪相合補散相兼,能達到固表不留邪、祛邪不傷正的目的。并加用糯稻根固澀止汗以增強止汗之功效,煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品寧心安神的同時使心液得藏,以求進一步加強斂汗之功效。擬方可見兼顧滋陰養(yǎng)血、清心瀉火、固表止汗,起到標本共治的作用。
張介賓在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》中闡述陰陽二氣化生天地之道、造化世間萬物、滋養(yǎng)人體氣血百骸,可知人的生、老、病、死均離不開陰陽二氣,且二者中以陽氣為主導,陽氣既可直接養(yǎng)神柔筋,又可充養(yǎng)陰精,在此基礎(chǔ)上能推動陰精化身以及充養(yǎng)百骸,即“陽生陰長,陽殺陰藏”。陳新宇教授認為汗證之病機總屬陰陽失調(diào),氣血不足,陽氣氣化不利,治療上應(yīng)當秉持“以平為期”,調(diào)和陰陽,使之達到相對平衡狀態(tài),且在調(diào)和陰陽時以培補陽氣為主、滋養(yǎng)陰氣為從。在治療過程中,陳新宇教授重視心理疏導,分散患者注意力的同時增強患者對外界刺激的接受度,在藥物治療之外提倡適當鍛煉以增強自身陽氣,將藥物治療、心理疏導、生活方式干預(yù)相結(jié)合,才能使療效最大化。