劉書瑋 劉 芳

治未病是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的中心思想，其學(xué)術(shù)理念滲透于幾千年來中醫(yī)防病、治病、疾病辨證論治的整個過程之中。治未病思想主要包含著“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”這3個階段[1]，其中最重要的階段便是未病先防，在未病時采取合適的措施進行身體調(diào)護，從根源扼殺疾病發(fā)生的可能，使身體陰陽平衡，五臟安和。如何未病先防，體質(zhì)辨識為其作出了較為充分的解答。

1 兒童治未病的特點

兒童正處于生長發(fā)育的階段，有臟腑嬌弱的特點，對于疾病的抵抗能力也弱于成年人，兒童治未病要從兒童的臟腑發(fā)育特點出發(fā)，明代醫(yī)家萬密齋在著作《育嬰家秘·五臟證治總論》中指出“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”，此為兒童體質(zhì)“肺脾腎常不足，心肝常有余”之說[2]。兒童在成長的階段[3]，對精微物質(zhì)需求量大，而使本就嬌嫩的脾胃呈現(xiàn)虛象。肺主皮毛，小兒冷暖不自知，衛(wèi)外功能不全，故常虛，小兒天癸未至，腎氣未充故虛。肝屬木，主生發(fā)，少陽之氣，小兒發(fā)育迅速，如沐春日少陽之氣，故肝常有余。心屬火，旺于夏季，與壯火之氣密不可分，故有余。結(jié)合兒童的生理特點，進行體質(zhì)辨識，是兒童治未病的主要方法，兒童體質(zhì)特點不同于成人體質(zhì)，現(xiàn)今較為完善成人體質(zhì)辨識不適用于兒童的體質(zhì)辨識，所以兒童體質(zhì)要與成人體質(zhì)辨識相區(qū)分。體質(zhì)是通過兒童身心功能的差異來表現(xiàn)的，這種差異決定兒童對病因的易感和發(fā)病傾向不同，因此把握兒童體質(zhì)，指導(dǎo)疾病防治，是將治未病思想實踐化的最佳方式。

2 兒童體質(zhì)研究現(xiàn)狀

體質(zhì)研究的方法大致分為3類：①氣血津液分類方法。如林麗麗[4]以四診合參結(jié)合臨床上長期的觀察, 把小兒體質(zhì)分為痰濕化熱體質(zhì)、痰濕化寒體質(zhì)血瘀質(zhì)等6種體質(zhì)；②陰陽偏頗分類法。王群[5]以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說作為理論基礎(chǔ)通過調(diào)查500名兒童體質(zhì)總結(jié)出陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)、平和質(zhì)等6種體質(zhì)；③臟腑分類方法。也是兒童體質(zhì)分類的主流方法，邪氣入侵時，兒童臟腑正氣的強盛衰弱決定了發(fā)病的傾向，對于兒童某一臟腑的不足進行調(diào)護可增強其抵抗疾病的能力，因此以五臟稟賦來辨識并進行兒童體質(zhì)類型的分類，更具有針對性和有效性。汪受傳教授在其小兒體質(zhì)研究八分法基礎(chǔ)上[6]，結(jié)合五臟、陰陽進行更為細(xì)致的分類，分別為：脾氣虛質(zhì)、肺氣虛質(zhì)、腎氣虛質(zhì)、脾陽虛質(zhì)、腎陽虛質(zhì)、肺陰虛質(zhì)、腎陰虛等9種，能更好地指導(dǎo)預(yù)防疾病。潘佩光教授認(rèn)為[7]體質(zhì)是兒童生長發(fā)育過程中的一種現(xiàn)象，與五臟稟賦有極大的關(guān)系，結(jié)合臨床經(jīng)驗從五臟稟賦將體質(zhì)分為脾虛質(zhì)、心火偏旺質(zhì)等類型。魏毅[8]根據(jù)兒童生理特點，按照中醫(yī)辨證論治體系，氣血津液、臟腑等基礎(chǔ)理論將兒童體質(zhì)分為正常質(zhì)、偏頗質(zhì)兩大類，其中偏頗質(zhì)分別為肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、心血虛、肝血虛、脾虛肝旺等9類。王亞君[9]通過觀察兒童的形體及心理特征，發(fā)病傾向，研究兒童體質(zhì)個體差異性，總結(jié)經(jīng)典理論將兒童體質(zhì)分為脾肺氣虛、脾胃氣虛、肝腎伏火、肝腎虧虛等8種體質(zhì)分類，她提出了臟腑兼夾體質(zhì)的辨證分類。通過臟腑分類對兒童體質(zhì)調(diào)理，良好地體現(xiàn)了治未病的理念。

3 兒童臟腑體質(zhì)辨識的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 應(yīng)用于預(yù)防疾病及愈后調(diào)理張揚菱[10]通過分析小兒多發(fā)性抽動癥的臨床癥狀，結(jié)合小兒體質(zhì)特點發(fā)現(xiàn)體質(zhì)決定某些疾病的易患性，從而分析總結(jié)了脾虛痰濕質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)等體質(zhì)特點的小兒有患抽動癥的風(fēng)險。于曉燕[11]在參照王琦體質(zhì)九分法的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童生理特點進行體質(zhì)分類，后又通過流行病學(xué)調(diào)查，統(tǒng)計學(xué)分析調(diào)查了69例易患感冒兒童的體質(zhì)，其中肺脾氣虛等臟腑辨識體質(zhì)分類項的綜合數(shù)量較多。趙霞[12]在對前人兒童體質(zhì)分類基礎(chǔ)上對120例緩解期的哮喘患兒進行體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)肺稟不足，脾稟不足者多。以上均說明兒童體質(zhì)臟腑分類方法對于疾病預(yù)防的針對性強，對疾病的發(fā)展規(guī)律把握較準(zhǔn)確，以中醫(yī)治未病理論為指導(dǎo)，給予醫(yī)生對疾病治療以導(dǎo)向作用，對于家長體現(xiàn)在可以更有效地對兒童體質(zhì)進行干預(yù)調(diào)護，更好地踐行治未病思想。

3.2 應(yīng)用于地區(qū)兒童體質(zhì)調(diào)護馬書鴿等[13]對1000例廣州地區(qū)兒童進行體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)兒童中醫(yī)體質(zhì)總體偏熱質(zhì)，體質(zhì)分型以脾虛肝旺質(zhì)為主，從而為兒童體質(zhì)調(diào)理提供理論依據(jù)。宋媛媛[14]對皖南地區(qū) 3～6歲兒童進行體質(zhì)調(diào)查研究，結(jié)果顯示該地區(qū)兒童偏頗體質(zhì)仍占多數(shù)，且脾虛質(zhì)和肺虛質(zhì)占比重較大，這與該地區(qū)的生活飲食習(xí)慣相應(yīng)，對其指導(dǎo)宣傳中醫(yī)健康管理，提高兒童的身體素質(zhì)有重要意義。劉曉鷹[15]將0～6歲兒童劃分成4個年齡段通過橫斷面調(diào)查法進行體質(zhì)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示4個年齡段占比較大體質(zhì)分別為胎熱質(zhì)、心肝火旺質(zhì)、脾虛質(zhì)、肺虛質(zhì)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果從飲食、推拿按摩、起居等方面入手進行兒童健康管理，并且為當(dāng)?shù)卣和＝∠到y(tǒng)提供依據(jù)。對不同地區(qū)的兒童進行體質(zhì)調(diào)查，體現(xiàn)了治未病中“三因制宜——因地制宜”的思想，將“因地制宜”與體質(zhì)辨識相結(jié)合，通過對不同地區(qū)兒童體質(zhì)進行調(diào)查，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂?、生活?xí)慣來指導(dǎo)體質(zhì)調(diào)護。

3.3 應(yīng)用于臨床保健指導(dǎo)近年來膏方和“伏九貼敷”調(diào)護體質(zhì)的方式逐漸興起，并收獲了良好的效果。三伏是一年中氣候最熱的時候，三九是最冷的時候，是氣候變化的轉(zhuǎn)折點，此時臟腑氣血流通順暢，藥物可經(jīng)過穴位通達(dá)全身，發(fā)揮最佳效果，如肺虛體質(zhì)兒童可選肺俞、定喘、大椎、膻中等穴；脾虛體質(zhì)兒童可選足三里、天樞、中脘等穴，伏九貼將治未病中體質(zhì)辨識和“因時制宜”“天人相應(yīng)”的理念相結(jié)合，更加有效地調(diào)節(jié)臟腑陰陽，使身體達(dá)到平和狀態(tài)[16]。膏方與伏九貼敷不同的是四季均可服用，且膏方濃縮劑量小、易攜帶，藥力緩和，效果持久，可以適當(dāng)矯味，這幾點對兒童來說非常重要，大大提升了兒童服用的依從性。其用藥主張是[17]攻補兼施，溫涼適宜，扶正祛邪，以平為期，再根據(jù)兒童體質(zhì)個體差異進行藥味加減，如肝火旺質(zhì)可適當(dāng)加入柴胡疏肝散加減，腎虛質(zhì)可加熟地黃、山萸肉等填精益髓之品。醫(yī)生對兒童體質(zhì)的調(diào)護是非常關(guān)鍵的，有針對性地干預(yù)調(diào)護是“治未病”的重點，體質(zhì)辨識也是為了更好地調(diào)護而服務(wù)，只有適當(dāng)?shù)恼{(diào)護才會有健康成長的下一代。

4 兒童體質(zhì)辨識與開展調(diào)查的不足

4.1 兒童體質(zhì)辨識方法尚未統(tǒng)一以王琦為代表的成人體質(zhì)研究已經(jīng)趨于完善，他的9種分型標(biāo)準(zhǔn)[18]也被國家承認(rèn)為體質(zhì)分類的標(biāo)準(zhǔn)。兒童體質(zhì)分類近年來也呈現(xiàn)百家爭鳴的盛況，但是卻缺乏公信力，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，就無法被廣大體質(zhì)研究學(xué)者所認(rèn)可，無法為兒保工作者帶來便利，有的研究將成人體質(zhì)照搬在兒童體質(zhì)辨識，缺乏特色，同時也不符合兒童體質(zhì)特點，因此，制定具有權(quán)威性的兒童體質(zhì)分型是重中之重，這不僅需要足夠的臨床經(jīng)驗和理論知識，還要投入充足的資金和精力。

4.2 兒童體質(zhì)分類年齡段區(qū)分不佳兒童體質(zhì)特點是易變性較強?！秱浼鼻Ы鹨健ど傩肴娣健吩疲骸胺踩四炅鶜q已上為小，十六已上為少”。書中以6歲為界限區(qū)分小兒體質(zhì)的變化?！豆沤襻t(yī)鑒》中指出：“初生者曰嬰兒，三歲者曰小兒，十歲者曰童子”。古代醫(yī)學(xué)典籍中對兒童的界定繁多，因此在研究兒童體質(zhì)分型區(qū)分年齡段的部分不易準(zhǔn)確把握。所以在年齡分型不僅要參考古籍還要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將體質(zhì)與遺傳學(xué)、流行病等多學(xué)科交叉研究，兼顧兒童生理發(fā)育特點，生活環(huán)境，來確定合理統(tǒng)一的年齡段區(qū)分。

4.3 兒童體質(zhì)辨識結(jié)果單一兒童的體質(zhì)多數(shù)情況是復(fù)合出現(xiàn)的，而非單一體質(zhì)，在對之前的體質(zhì)分類文獻回溯中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)體質(zhì)分類較為單一，無法完全涵蓋一個兒童的生理狀態(tài)，因此體質(zhì)分類應(yīng)多從兼夾體質(zhì)入手，盡可能地完整描述一個兒童的體質(zhì)狀態(tài)。

4.4 體質(zhì)研究地域分布不均兒童體質(zhì)的研究在全國均有開展，但是開展程度卻不均衡，開展程度較為深廣的為北上廣一帶[19]，在某種程度上也代表當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟水平情況，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源豐富，兒童在保健和患病時都可受到及時的照顧。但是對于經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)，兒童體質(zhì)研究，開展體質(zhì)調(diào)護保健干預(yù)就顯得更加重要，這樣不僅可以降低兒童患病率，同時也可以緩解當(dāng)?shù)貎和t(yī)療資源緊缺的情況。所以兒童體質(zhì)研究的調(diào)查應(yīng)多注重在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的開展。

4.5 體質(zhì)調(diào)查操作性不良研究體質(zhì)辨識方法時應(yīng)當(dāng)注意條目的理解程度，因為面對的是兒童，兒童心智發(fā)育尚未成熟，理解能力和表達(dá)能力較差，而體質(zhì)辨識調(diào)查就是要求被調(diào)查者能盡可能準(zhǔn)確地描述主觀感受，有客觀的表達(dá)能力，因此制作體質(zhì)調(diào)查表之前要對兒童理解能力進行同趨性的分類，盡量讓兒童完全了解條目，或者強化輔助理解的可行性。

5 體質(zhì)辨識前景展望

治未病健康工程是我國中醫(yī)藥管理局的重點建設(shè)項目，體質(zhì)辨識已成為重要的方法。重視兒童的體質(zhì)狀態(tài)，是治未病開展的基礎(chǔ)，體質(zhì)辨識的研究符合我國發(fā)展規(guī)劃“人口與健康——疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”的精神，有效地辨別兒童體質(zhì)，開展社區(qū)兒童健康管理新模式，為兒童建立健康檔案，有利于醫(yī)學(xué)資源合理分配，是對國家正在開展的分級診療制度的踐行。同時還可以通過網(wǎng)絡(luò)的方式開展科普講座、義診，開發(fā)體質(zhì)辨識程序，最大程度發(fā)揮醫(yī)療資源價值，這一系列模式的形成將對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出卓越貢獻。