侯雙雁，龍 華（通訊作者），黃世慶，葉 婷，林承雄

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 廣西 百色 533000）

（2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科化療病區(qū) 廣西 百色 533000）

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，2018 年全國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胃癌發(fā)病率位于全國(guó)惡性腫瘤第2位，死亡率位于第3 位[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者的常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生率高達(dá)76%[2]?；颊咄ǔ４嬖谠顼?、進(jìn)食困難、嘔吐、腹痛、吸收障礙等消化道癥狀，或者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、放化療影響等引起患者進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙；再加上腫瘤導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥造成患者消耗增加，均可引起患者體重減輕、營(yíng)養(yǎng)狀況下降[3]。所以，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該成為胃癌多學(xué)科治療手段之一，亦應(yīng)該成為腫瘤的一線(xiàn)治療[4]。因此，本文就胃癌營(yíng)養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述。

1.營(yíng)養(yǎng)不良可作為預(yù)后因素

營(yíng)養(yǎng)不良已被證實(shí)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。崔景利[5]等對(duì)體重減輕的胃癌患者預(yù)后影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)體重減輕程度越嚴(yán)重者，臨床分期越晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移越常見(jiàn)，根治性切除的概率及五年生存率越低。體重減輕是胃癌患者預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳磊[6]亦發(fā)現(xiàn)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）與化療期間的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。PNI 高的胃癌患者輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后死亡率低。營(yíng)養(yǎng)不良也是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

2.胃癌手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持

接受手術(shù)的胃癌患者應(yīng)注意維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前患者可能由于腫瘤引起的消化道梗阻、消耗增加等原因造成進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙，造成營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良又增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，包括肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺等，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加病死率。對(duì)于這類(lèi)患者，應(yīng)注意術(shù)前和術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅要防止治療手段對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的長(zhǎng)期影響，而且要降低圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率。Heneghan[9]等在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，接受胃癌根治性切除術(shù)的患者普遍存在吸收不良和營(yíng)養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)其中55%的患者在術(shù)后1 年內(nèi)體重減輕超過(guò)其初始體重的10%。對(duì)于這些患者，應(yīng)在手術(shù)前就制定全面的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。Mariette 等[10]提出，對(duì)于常規(guī)飲食不能達(dá)到其目標(biāo)熱量的75%[通常為25 ～30 kcal/（kg·d）]的患者，應(yīng)進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每天通過(guò)ONS 提供400 ～600kcal 能量可更好地發(fā)揮作用。對(duì)于能量攝入未達(dá)其營(yíng)養(yǎng)需求量50%的患者，建議進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑取決于多種因素，包括預(yù)計(jì)患者需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持的時(shí)間長(zhǎng)短、腫瘤的位置以及營(yíng)養(yǎng)提供者的喜好等。一般建議，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較短（2 ～3 周），給予使用鼻胃（NG）或鼻空腸管。對(duì)于進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)（＞3 周），首選經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)（PEJ）。不能通過(guò)口服滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求且不適合進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者可以進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。同樣，營(yíng)養(yǎng)不良并正在接受化療的患者可能亦會(huì)從腸外營(yíng)養(yǎng)中受益[11]。

3.免疫營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)治療已成為腫瘤綜合治療的一部分。胃癌患者常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，特別是接受手術(shù)的患者，免疫力會(huì)進(jìn)一步下降，因此，出現(xiàn)感染而導(dǎo)致術(shù)后死亡率和發(fā)病率增加。近年，人們?cè)谧⒅貭I(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)對(duì)免疫系統(tǒng)的影響也引起了學(xué)者們的關(guān)注。

目前研究比較多的免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、益生元和益生菌等。免疫營(yíng)養(yǎng)的作用主要是補(bǔ)充在免疫過(guò)程中負(fù)責(zé)免疫系統(tǒng)功能，控制炎癥以及降低SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合征）潛在風(fēng)險(xiǎn)和影響的必需物質(zhì)，以達(dá)到提高免疫力的作用[12]。Adiamah[13]等人進(jìn)行的一項(xiàng)meta 分析顯示，胃腸道腫瘤的患者術(shù)前給予免疫營(yíng)養(yǎng)（ω-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸）治療，可以降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)的、雙盲對(duì)照試驗(yàn)將124 例接受胃癌切除術(shù)的患者術(shù)后分別給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)治療（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、核苷酸）及標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果顯示免疫營(yíng)養(yǎng)治療組的CD4+和CD3+的比例以及CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA 的計(jì)數(shù)均升高，同時(shí)WBC、CRP、TNF-α 水平均明顯降低，但兩組間其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)顯著差異[14]。表明免疫營(yíng)養(yǎng)治療可改善胃癌切除術(shù)患者的免疫功能和減輕炎癥反應(yīng)。在同步放化療的消化道腫瘤患者中，免疫營(yíng)養(yǎng)治療也觀察到相同療效。在71 例食管癌患者行同步放化療期間應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)治療，研究顯示，治療組與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照組相比，治療組C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子升高較對(duì)照組低，CD3+、CD4+、CD8+、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組。表明免疫營(yíng)養(yǎng)可減輕放、化療引起的炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體免疫功能。

也有學(xué)者認(rèn)為，精氨酸參與一氧化氮（NO）合成，但在一定條件下，高水平的NO 可能導(dǎo)致過(guò)亞硝酸鹽的形成和DNA 的破壞，對(duì)宿主細(xì)胞具有細(xì)胞毒性[15]。NO 還會(huì)降低內(nèi)皮細(xì)胞上細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而抑制免疫細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移到炎癥部位。因此，對(duì)補(bǔ)充精氨酸的療效及安全性產(chǎn)生質(zhì)疑。一項(xiàng)在結(jié)直腸癌手術(shù)患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸的研究中發(fā)現(xiàn)[16]，ω-3 脂肪酸的補(bǔ)充對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者具有抗炎作用，但術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并未降低，而且與術(shù)后臨床預(yù)后的改善無(wú)關(guān)。在營(yíng)養(yǎng)良好的胃腸道腫瘤患者中也觀察到，術(shù)前使用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑與患者預(yù)后無(wú)關(guān)[17]。

目前對(duì)于免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的研究結(jié)果仍存在分歧。2017 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)表的臨床指南，建議營(yíng)養(yǎng)不良的接受重大癌癥手術(shù)的患者接受免疫營(yíng)養(yǎng)治療。然而，他們也表示，尚無(wú)充分證據(jù)證明術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[18]。而且多數(shù)顯示免疫營(yíng)養(yǎng)有效的研究對(duì)于免疫營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)、劑量、方式及療程存在差異。因此Adiamah 等[19]針于腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的情況進(jìn)行了一項(xiàng)Meta 分析，表明免疫營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)前至少5 d（口服或腸內(nèi)）給藥可具有減少術(shù)后感染并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的趨勢(shì)。3 d 或更短的治療時(shí)間可能不足以使免疫營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)揮作用，而且治療時(shí)間超過(guò)2 周并沒(méi)有顯示出進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)。這項(xiàng)Meta分析為胃腸道癌手術(shù)患者術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑提供了新的依據(jù)。

4.結(jié)論

目前我國(guó)胃癌的發(fā)病率較高，而胃癌患者又是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群。隨著抗腫瘤綜合治療手段的發(fā)展，患者預(yù)后亦會(huì)得到改善，生存時(shí)間延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療在綜合治療的過(guò)程中起到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、提高放化療依從性及生活質(zhì)量等作用。我們?cè)谶M(jìn)行抗腫瘤治療的同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理。近年，對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注增加，其應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，但也存在一定的質(zhì)疑和爭(zhēng)議，例如：各免疫營(yíng)養(yǎng)素單獨(dú)使用或聯(lián)合使用療效是否存在區(qū)別，不同使用途徑（腸內(nèi)或腸外）不良反應(yīng)如何，更需要注意某些營(yíng)養(yǎng)素具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的潛在可能，免疫營(yíng)養(yǎng)素的合理的劑量也存在爭(zhēng)議等等。這就要求我們進(jìn)一步了解免疫營(yíng)養(yǎng)治療的機(jī)制，針對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)行更完善的臨床試驗(yàn)，為免疫營(yíng)養(yǎng)治療的安全使用提供更有力的證據(jù)，為不同患者提供個(gè)體化治療，達(dá)到更好的療效。