盧 佳 周 甦 劉 娜 孫越異

1 國內(nèi)認知行為治療本土化流派及其發(fā)展

1.1 國內(nèi)認知行為治療本土化發(fā)展的起步

中國認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)的起點可以追溯到20世紀五六十年代出現(xiàn)的快速綜合治療(rapid comprehensive therapy)[1-2]。這是一種由全國心理學、精神醫(yī)學工作者聯(lián)合開展的主要針對神經(jīng)衰弱的心理治療方法的總稱。其特點包括：治療時間短(一般2周～4周)；專題講座與小組討論結(jié)合的方法(講解神經(jīng)衰弱的相關知識、鼓勵患者相互討論分享治療經(jīng)驗)；多種治療措施的綜合運用(如學習太極拳、氣功、理療、體育鍛煉、生活制度的合理安排、勞動等)。1955年～1964年，該療法被廣泛用于大學生、工人、知識分子等群體，取得了良好的效果。并被拓展到其他人群的精神障礙、高血壓、慢性精神分裂癥等的治療中[3]。

1.2 國內(nèi)CBT的發(fā)展與本土化問題

20世紀80年代中后期，以德中心理治療研究院開辦的中德心理治療連續(xù)培訓項目(中德班)的舉辦為標志，以精神科醫(yī)生為主體的CBT治療再次進入公眾的視野[4]。2002年，原勞動和社會保障部心理咨詢師職業(yè)資格考試進一步將CBT列入必考內(nèi)容。此后，CBT在中國的影響力日益增加。特別是在2008年中國心理學會臨床與咨詢專業(yè)委員會CBT學組成立之后，CBT的發(fā)展進一步加速。中國心理咨詢界對CBT的認可度明顯提升[5]；成為了教育、醫(yī)療以及心理咨詢與治療的從業(yè)者中的首選療法之一[6]。

與此同時，人們發(fā)現(xiàn)越來越多的證據(jù)表明，CBT的臨床實踐存在文化差異。有研究顯示，中國來訪者更擔心咨詢過程中的表露會導致批評或感到尷尬；更容易因其文化中對失敗的擔心，而難于完成家庭作業(yè)[7]。在這種背景下，CBT的本土化受到越來越多的重視。

2 國內(nèi)CBT的主要流派

自心理治療進入中國以來，中國研究者就一直試圖從文化視角來考量CBT在中國文化中的適用性。其中，悟踐療法(understanding and practice psychotherapy)、心理疏導療法(dredging psychotherapy)、道家認知治療(Taoism cognitive therapy)是CBT本土化過程中較為典型的代表。

2.1 悟踐療法

悟踐療法源自20世紀五六十年代的快速綜合治療。作為快速綜合療法的代表人物之一，李心天在20世紀70年代中后期總結(jié)并提出了悟踐療法，從人性出發(fā)，闡述了其心理治療的邏輯與流程[8]。悟踐療法認為，人性由生物屬性、精神(心理)屬性和社會屬性共同構成。這三種屬性相互依存、相互制約、相互滲透、相互影響、相互轉(zhuǎn)化，共同產(chǎn)生并推動心理活動的演化與發(fā)展。因此，個體出現(xiàn)心理障礙的本質(zhì)是個體遭遇的生活事件使其內(nèi)在的人性三因素的平衡關系出現(xiàn)了問題，進而導致其人際關系或/和心身關系發(fā)生偏離或扭曲時出現(xiàn)的問題。因此，及時矯正不良的認知是幫助患者恢復的關鍵[9]。在實踐上，悟踐療法強調(diào)患者需要通過對人性的深入思考，來恢復人性諸因素的平衡。因此，樹立對自身心理障礙的正確認識就成為了悟踐療法的核心。近年來，仍有學者不斷嘗試推動悟踐療法的規(guī)范化，并逐步形成了悟踐療法從理論到實踐的整體框架[10]。

2.2 心理疏導療法

心理疏導療法由南京魯龍光[11]最早倡導。疏導療法在理論上強調(diào)三論(控制論、信息論、系統(tǒng)論)，在實踐上強調(diào)辨證施治原則。這些原則被認為哲學性強于心理病理性[12]。黃愛國[13]進一步基于疏導理論提出神經(jīng)癥的“樹狀模型”以解釋神經(jīng)癥的心理病理來源。該理論認為，個人長期成長經(jīng)歷塑造出來的不良性格是心理障礙的根源。這些不良的人格特征在“怕”，即恐懼的作用下，患者常以不放心、擔心、懷疑、也許、可能等面對現(xiàn)實，扭曲現(xiàn)實對其人格的威脅程度，進而導致個體以各種神經(jīng)癥的癥狀來抵抗。由此形成多種病理性表現(xiàn)。樹狀模型進一步完善了疏導療法的病理觀，促進了臨床的發(fā)展與應用。

疏導療法強調(diào)通過認知調(diào)節(jié)而幫助患者，其治療沿著“不知→知→認識→實踐 →效果→再認識→再實踐→效果鞏固”的路徑展開，通過調(diào)整患者的認知模式，達到治療的效果[14]。

在實踐層面上，疏導療法重視權威的作用，強調(diào)患者對不合理認知的拋棄與屏蔽。

2.3 道家認知療法

道家認知療法最早由楊德森[15]于1996年提出。后與張亞林等[16]一起于1998年將其規(guī)范化為ABCDE模式[即精神壓力現(xiàn)狀調(diào)查(actural stress factors)、信念與價值系統(tǒng)調(diào)查(belief system)、心理沖突與應對方式分析(conflict & coping styles)、道家哲學思想導入(doctrine direction)、評估與強化(effect evaluation)五步驟]。道家認知療法承認認知錯誤是導致心理障礙的根本原因，強調(diào)道家思想是破除這些認知錯誤的關鍵，當患者能夠用道家清靜自然的思想來替代那些偏執(zhí)的想法或做法時，其心理障礙自然就會痊愈。

道家認知療法在實踐上極有特色。研究顯示，道家認知療法對抑郁[17]、焦慮[18]的干預效果較為確定；且對海外華人焦慮與抑郁均有明顯的效果[19]。道家理論基礎，規(guī)范化的操作流程，以及豐富的研究成果使道家認知療法成為目前最具影響力的本土化CBT。

3 國內(nèi)CBT本土化主要流派的共同點

3.1 強調(diào)認知的關鍵作用

在近現(xiàn)代CBT中，認知被認為是心理調(diào)適的核心元素。它與情緒、行為一起構成認知三角，成為影響個體心理健康的關鍵。三者相互影響、相互作用，對每一個元素的調(diào)節(jié)都會引起其他兩個元素的變動。以此為框架，分別以認知、情緒、行為為聚焦點的不同的CBT取向，其中認知在傳統(tǒng)CBT中居于主導位置。我國的幾種主要的認知行為本土化流派亦秉承了這一基本原則。均強調(diào)：認知調(diào)整是精神障礙治療的核心元素；認為觀念是致病因素，同時亦是幫助心理障礙患者改變的關鍵因素。因此，三種流派均十分重視幫助患者調(diào)整、改變認知或價值觀的工作。

3.2 努力建構本土化的心理病理學說

CBT源自西方文化。因此，幾種CBT的本土化流派均試圖從中國本土文化中去尋找特色性的“合理認知”來作為幫助心理障礙患者的依據(jù)。一個共同的傾向是均采用了哲學理論來作為對病理的說明。例如，疏導療法強調(diào)導致出現(xiàn)心理障礙的主要原因在于不良的個性，這些非適應性的個性，在“怕”心理的作用下，使個體長期受困于心理障礙中無法自拔；而道家認知療法則暗示患者在生活中未能遵循道家思想的原則，所以會出現(xiàn)各種病理問題。

3.3 治療程序上的標準化

治療程序上的標準化與規(guī)范化是CBT本土化的共同特點之一。例如，悟踐療法提出的三階段療程，即領悟相關知識，緩解負性情緒；領悟個性，學會正確對待生活，重新設計自我；以及通過領悟健康生活方式，重建個人價值體系。疏導療法則強調(diào)基于三論的基本原則，通過醫(yī)患相互作用，沿著克服癥狀、調(diào)整觀念、改造性格、改造家庭的順序展開。而道家認知療法提出了五步標準化治療流程[16]；在當代心理學科學化背景下，本土化CBT的標準化、規(guī)范化亦成為中西方思維特征的結(jié)合方式之一。

3.4 治療結(jié)果的實證化

本土化CBT流派均十分重視研究，強調(diào)用數(shù)據(jù)說話。上述三大流派在近年來均在試圖提升自己的科學化水平。悟踐療法的近期研究偏少，其實施依據(jù)主要來自于20世紀90年代之前的研究。疏導療法亦在實證研究方面有不少嘗試，如對強迫癥的治療、勃起功能障礙的改善、老年慢性病患者應對行為的改變、老年人抑郁的緩解等。道家認知療法被認為對諸多精神障礙有較明顯的治療效果，如焦慮[20]、老年抑郁[21]、中國移民的焦慮[22]。文獻綜述證明了道家認知療法對抑郁與焦慮的積極作用[23]。

或許，楊再興從來沒有遠去過，他的人格，他的英魂，已演變成臨潁人的精神氣度，塑造者一座生生不息、蒸蒸日上的平和小城。

總體而言，本土化CBT傾向于接受西方CBT的研究思路，即用數(shù)據(jù)來說話。而不僅僅在理論上證明其合理性。

3.5 東方式說服策略

上述三種本土化CBT均以說服患者轉(zhuǎn)變觀念為核心，例如，悟踐療法強調(diào)心理治療的重點在于幫助患者樹立對自身疾病的正確認知，強調(diào)理論說服的臨床作用。疏導療法則主張通過適當?shù)男畔⒔涣鱽砀淖內(nèi)说恼J知過程，從而變被動為主動，變消極為積極，進而推動個體心理健康問題的解決。道家認知治療則強調(diào)以道家思想導入為核心，要求患者背誦道家36字真言，接受道家思想作為治療的核心要素。

Guo等[24]總結(jié)認為，雖然CBT通常更關注如何利用患者個體的力量來幫助他們改變，但我國患者似乎更傾向于將其個人的力量置于自己的群體或家庭中。與此同時，核心信念的具體表現(xiàn)亦存在明顯的中國特色。

4 國內(nèi)CBT本土化發(fā)展存在的問題

4.1 哲學化傾向明顯

國內(nèi)本土化CBT的幾大流派，均存在著將心理咨詢哲學化的傾向。無論悟踐療法所倡導的人性主義學說、疏導療法所倡導的三論，還是道家認知療法所倡導的道家思想，都強調(diào)讓患者去學習這些理論觀點，并認為患者如果能夠遵循這些理論，就能緩解其心理問題。例如，悟踐療法要求患者通過對人性的深入思考，來恢復人性諸因素的平衡；疏導療法亦將認識個性與改造個性作為治療的核心[25]；道家認知療法則強調(diào)用道家思想去替代患者非適應性的價值觀系統(tǒng)?？梢?，三種療法都存在著用哲學理論來解釋治療方案的特點。但也有學者質(zhì)疑道家認知療法是在試圖用道家的哲學思想替代心理治療的認知理論[26]。

4.2 心理病理學理論的缺陷

雖然國內(nèi)CBT本土化幾大流派均聲稱獲得了良好的治療效果，但是具體的心理病理學理論方面還是較為薄弱。上述幾大流派均無法清晰地從病理心理學角度解釋心理障礙的起因、演變以及治療方法起作用的邏輯。到了近年，才開始對此問題展開探討。例如，黃愛國[13]在疏導療法理論體系的基礎上提出了心理障礙的樹形結(jié)構理論，以解釋神經(jīng)癥的形成，但效果尚待觀察。道家認知療法在海外華人群體中推廣時發(fā)現(xiàn)，咨詢師對道家思想不能充分理解，可能是該療法對合并抑郁的焦慮癥患者療效不佳的一個原因[22]。實際上，無論咨詢師還是患者，道家哲學思想的理解與把握都是一個巨大的困難。一個基于中國心理障礙患者特殊性的病理心理學模型，無論對CBT本土化的發(fā)展，還是促進其治療實踐的清晰化都是十分必要的。

4.3 對中國心理障礙患者特征的細致探討較少

雖然本土化CBT理論已經(jīng)發(fā)展數(shù)十年，都聲稱其理論來源于東方文化，并獲得了良好的治療效果。但是，很遺憾的是，上述理論均對中國患者的根本特點缺乏足夠的實證研究。目前的研究僅限于治療方法的有效性，但這種有效性在何處體現(xiàn)出了中國人的哪些特征？這些方法為什么能夠起到效果？原因何在？是因為我們患者本身的特殊性，還是方法的特殊性才帶來良好的治療效果？種種問題似乎都在強調(diào)效果的邏輯下被擱置了。

實際上，對亞裔群體心理特征與心理治療的匹配研究中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)亞裔患者在接受心理咨詢時會存在一些與西方患者不同的特點，例如亞裔美國人家庭中，雖然家庭成員間的聯(lián)結(jié)更緊密，但是由于存在更嚴格的家庭角色定位，所以并不至于引起更多的家庭沖突[27]；因此，在這種家庭中，那些將自我控制置于家庭或其他人際群體，而不是西方傳統(tǒng)的自我之上的人，反而會獲得更好的適應。與此同時，人們也發(fā)現(xiàn)，心理咨詢傳統(tǒng)上鼓勵情緒表達的措施，對那些更傳統(tǒng)的中國來訪者來說，可能并不一定有益[24]。但上述研究往往在西方的研究中被發(fā)現(xiàn)，卻并非在中國本土化心理咨詢的發(fā)展中被得到探索。這有可能是國內(nèi)幾大CBT本土化流派無法清晰地解釋自己的有效性的一個原因。當然，這可能也是未來本土化需要面對和解決的一個現(xiàn)實問題。

4.4 對經(jīng)典CBT理論的誤解

此外，雖然CBT總結(jié)了許多功能不良的思維(如艾利斯的不合理信念、貝克的不合理認知)，但是，不能簡單地從正確或錯誤的角度來看待這些信念。實際上，只有不合理地堅持這些信念，而不能隨環(huán)境變化而變化時，才會導致功能不良的后果。例如，艾利斯總結(jié)的12條不合理信念中的“壞人應該受到懲罰”的信念，在兒童期實際上對于幫助兒童形成外部世界的穩(wěn)定秩序是有益的，或者說是有積極的適應價值的。但是，隨著年齡長大，孩子們應當慢慢明白，雖然壞人都應該受到懲罰，但是，壞人會在何時受到懲罰，會受到何種懲罰，會被懲罰到何種程度等等，會受制于各種現(xiàn)實條件。因此，片面強調(diào)用某種價值觀去替代患者既有的信念(雖然有可能是非適應性的)并非CBT的本意所在，本土化CBT流派在一定程度上存在著對CBT理論的誤解[28]。

5 對CBT本土化的展望與思考

5.1 關注中國患者的特殊性研究

要促進本土化工作，國人心理的特殊性是基礎。因此，在未來CBT的本土化中有必要以當前對國人心理特殊性的研究為基礎，探討心理障礙的發(fā)生、演變以及轉(zhuǎn)歸過程中的中國特色。理解了中國心理障礙患者，而不只是把CBT的框架引入國內(nèi)，這樣才有可能催生真正意義上的本土化CBT方法。不依賴于哲學理論，也不完全依賴于經(jīng)典CBT理論，而是以中國文化為背景，心理障礙患者特定的心理活動規(guī)律為基礎，來建構本土化的CBT療法。

5.2 推動本土化CBT療法的病理學理論建構

當前，本土化CBT已經(jīng)奠定了良好的前期基礎。無論在理論探討還是實踐效果方面，都累積了大量資料。后期如果能夠在病理學理論方面有所建樹，則可能將傳統(tǒng)哲學理論與心理障礙治療的臨床實踐整合起來，形成完整的邏輯。病理學理論的缺乏是當前CBT本土化所面臨的最根本的問題之一。

5.3 積極尋找本土化CBT療法有效性的科學解讀

要達成上述兩個目標，對本土化CBT療法效用的科學解釋是基礎。雖然當前三大本土化CBT流派均聲稱獲得了積極的療效。但是，對其效果獲得的原因的探索，卻還剛剛開始起步。只有弄明白了為什么這些看來存在這樣或那樣問題的療法，在臨床上仍然能夠獲得良好的療效，我們才有可能尋找到更有價值的研究方向。

總之，文化是影響心理治療效果的重要因素，在與西方文明存在明顯差異的東方文明背景下，實施源自西方文明的CBT，有必要不斷推動本土化問題的探討。但是，就當前的發(fā)展來看，未來還有漫長的路要走。