馬沖 ，陳蕾 ，王興臣 ，王棟先 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250001；2.山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南 250062；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250011）

王新陸教授為全國(guó)名中醫(yī)，從醫(yī)40余年，醫(yī)術(shù)精湛，善治各種疑難雜癥。筆者從師學(xué)習(xí)，深感老師中醫(yī)理論深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，而在皮膚病的診治中，內(nèi)服外用雙管齊下，每獲良效?，F(xiàn)就老師治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 皮膚病的基本病因病機(jī)

皮膚病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，雖一般不會(huì)危及生命，卻會(huì)給患者日常生活、工作帶來(lái)莫大煩惱。西醫(yī)學(xué)對(duì)于皮膚病的認(rèn)識(shí)從微觀醫(yī)學(xué)入手，以病原學(xué)、免疫學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)等為診斷基礎(chǔ)，治療主要以抗病原微生物、免疫抑制劑為手段，尤其是激素類(lèi)藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用給患者帶來(lái)了很大的影響和傷害[1]。皮膚病所涉部位包括皮膚、毛發(fā)、腠理、汗孔、爪甲等，是人體暴露于自然界環(huán)境中之部位。病因有外因和內(nèi)因之分，外因包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火；內(nèi)因包括七情內(nèi)傷臟腑，飲食不節(jié)和勞倦過(guò)度。既有單一病因所致，又有多種病因夾雜，而人體五臟六腑、四肢百骸被經(jīng)絡(luò)聯(lián)一個(gè)有機(jī)的整體?！鹅`樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深……”說(shuō)明了外邪襲表，由表而里則病情日深，皮膚之病變應(yīng)予以充分的重視，以免入里傷及臟腑。而《丹溪心法》又言：“有諸內(nèi)者必形諸外。”故皮膚病雖然表現(xiàn)為外表、局部的癥狀，但與全身有著密切的聯(lián)系，是全身臟腑功能失調(diào)在局部的表現(xiàn)，其病位在肌腠皮膚，發(fā)病病機(jī)則主要為邪客體表，肌腠失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)失疏[2]。

2 血濁傷膚是皮膚病病理樞紐

血濁理論是王新陸教授為順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，疾病模式亦在發(fā)生改變，而于《腦血辨證》一書(shū)中提出的針對(duì)時(shí)病譜系的系統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治的思路。血濁是指血液因受到各種因素的影響，而致失卻其清靜純潔的狀態(tài)，或喪失其正常循行的規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象[3]。換言之，任何因血液內(nèi)成分的改變，或血液運(yùn)行狀態(tài)的改變皆可稱(chēng)之為血濁[4]。血濁作為一種全新的中醫(yī)病理學(xué)概念，是對(duì)血的運(yùn)行與功能異常的高度概括，與現(xiàn)代疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后有著極為密切關(guān)系。血濁在皮膚科疾病的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后中具有重要地位，外邪襲表，衛(wèi)氣不充，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)則可致局部血行失常而生血濁，或由臟腑功能紊亂、嗜食肥甘厚味而致痰、濕、瘀內(nèi)生亦可致血濁內(nèi)生，血濁既生則血液失去正常營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)肌膚的作用，反由濁致膚傷，而出現(xiàn)皮疹、斑丘，甚則皮膚破潰。因此，無(wú)論是內(nèi)因還是外因所致，均可終致病污入血而生血濁，進(jìn)而致邪濁膠結(jié)使正氣難復(fù)，使得病程纏綿，病情復(fù)雜化[5]。可見(jiàn)血濁是皮膚病諸因作用的結(jié)果，又是諸病機(jī)產(chǎn)生的基礎(chǔ)；不僅是皮膚病的重要病理基礎(chǔ)，形成之后又能作為繼發(fā)性致病因素，加重皮膚病的病理變化，因此血濁是皮膚病的病理樞紐。血濁可作為此類(lèi)疾病病機(jī)之統(tǒng)一概括，對(duì)皮膚病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后產(chǎn)生重要影響，由此把握病因病機(jī)可使辨證施治之過(guò)程簡(jiǎn)單化[6]。

3 化濁寧膚湯方藥組成及方解

王新陸教授強(qiáng)調(diào)對(duì)于皮膚病的治療應(yīng)以化濁行血，寧膚清熱為治則。血濁做為本病發(fā)生發(fā)展的病理樞紐須予以充分重視，化濁行血以治其本，寧膚清熱以緩其急，而更重視予濁以出路，由表及下焦而散，以使邪有出路。故擬化濁寧膚湯作為治療皮膚病的基本方，全方由薏苡仁15 g，荷葉10 g，浮萍 6 g，白鮮皮 15 g，地膚子 10 g，白茅根 15 g，赤芍10 g，露蜂房10 g，白花蛇舌草15 g組成。

方中薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，《本草綱目》云：“薏苡仁陽(yáng)明藥也，能健脾，益胃。”《本草新編》言：“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之。”故其有利水滲透濕化濁，除痹排膿，解毒散結(jié)的作用，性緩滲泄，補(bǔ)而不滯之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)薏苡仁含有脂肪酸及其脂類(lèi)、黃酮類(lèi)、甾醇類(lèi)多糖和生物堿等多種化合物，其藥理作用廣泛，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、增強(qiáng)免疫、降血糖、抗氧化和抗腫瘤等作用[7]。荷葉性平，味苦，歸肝、脾、胃經(jīng)，《本草綱目》記載：“生發(fā)元?dú)?，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血，淆水腫、癰腫，發(fā)痘瘡?！庇盅裕骸昂扇~能升發(fā)陽(yáng)氣，散瘀血，留好血?！比∑淝鍩嵘龌瘽?，升發(fā)清陽(yáng)之性，以施涼血清血，引濁下行之效。研究發(fā)現(xiàn)荷葉含有明顯生物活性的生物堿類(lèi)化合物和黃酮類(lèi)化合物，并發(fā)現(xiàn)生物堿類(lèi)化合物具有抑菌、抗病毒和抗驚厥等作用[8]。上述兩味藥共為君藥，祛濁而不傷正，攻補(bǔ)兼施，雙管齊下。

浮萍味辛，性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，《本經(jīng)逢原》記載：“浮萍發(fā)汗勝于麻黃，下水捷于通草。惡疾癘風(fēng)遍身者，濃煎浴半日多效。其性輕浮，入肺經(jīng)達(dá)皮膚，故能發(fā)揚(yáng)邪汗?！庇行L(fēng)熱，透疹，利尿之功，使?jié)嵊谐雎?，由肌表隨汗液或由下焦隨尿液而解；白鮮皮性寒，味苦，歸脾、胃、肺經(jīng)，《本草原始》記載：“白鮮皮，入肺經(jīng)，故能去風(fēng)，入小腸經(jīng)，故能去濕，夫風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰疃鵁嵋嗳?。治一切疥癩、惡風(fēng)、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒?！比∑淝鍩嵩餄?、祛風(fēng)解毒化濁之效；地膚子辛、苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)，《名醫(yī)別錄》云：“去皮膚中熱氣，使人潤(rùn)澤，散惡瘡疝瘕，強(qiáng)陰?！惫视星鍩崂麧?，祛風(fēng)止癢的作用，兼之體輕質(zhì)潤(rùn)，可散可降。3味藥同為臣藥，共取清熱利熱，祛風(fēng)活血之用，使?jié)岷蜐駸嶂坝杀砑澳蚨狻?/p>

白茅根甘寒，歸心、肺、胃、膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主治勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血，血閉寒熱，利小便?！笨蓻鲅瘽?，清熱利尿；赤芍味苦，性微寒，歸肝、心、脾經(jīng)，《本草從新》記載：“赤散邪，能血中之滯?！鼻鍩釠鲅鲋雇?；露蜂房甘，平，歸肝、胃經(jīng)，《本草綱目》云：“取其以毒攻毒，兼殺蟲(chóng)之功耳?！惫士伸铒L(fēng)攻毒殺蟲(chóng)，其體輕竄散，可內(nèi)可外；白花蛇舌草性涼，味微苦、甘。歸胃、大腸、小腸經(jīng)，清熱利濕、解毒化濁。4藥為佐藥，以助清熱涼血之功，又增解利之效，使?jié)崛ザ涣簟?/p>

4 皮膚病在血濁理論中的辨證論治

按血濁理論辨證中皮膚病主要分為下列幾種。

4.1 熱毒血濁 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火；或外感火熱邪毒，熱灼濁生，血濁火毒互結(jié)；或因飲食失調(diào)損傷脾胃，或憂(yōu)思傷脾，則脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)停，郁久化熱，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。邪熱火毒熏蒸，氣血運(yùn)行失?；瘽幔つw、經(jīng)絡(luò)因濁受損，多見(jiàn)于帶狀皰疹、丹毒等疾病。臨床常伴口渴欲飲，煩躁不寧，面紅目赤，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)等。臨證時(shí)常于化濁寧膚湯中再加用萆薢10 g，土茯苓15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，忍冬藤15 g，藥物口服之外，藥滓尚可再煎湯外洗。

4.2 痰濕血濁 多由于臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液停聚；或外感濕邪，留滯體內(nèi)；或火邪傷人，煎灼津液；或恣食肥甘，濕濁內(nèi)生；或七情內(nèi)傷，氣郁水停而致。濕毒導(dǎo)致氣血失和，郁而化熱，濕熱循經(jīng)上逆，熏蒸于表而致。多見(jiàn)于扁平苔癬、手癬、足癬等疾病。常伴肢體困重，胸脘痞悶，嘔惡納呆，頭暈?zāi)垦＃人蕴刀?，舌苔膩，脈滑等。常于化濁寧膚湯加赤小豆 30 g，赤芍 15 g，苦參 10 g，白蒺藜 10 g，發(fā)于口腔者可另煎白鮮皮15 g，地膚子10 g，白花蛇舌草15 g，黃藥子10 g，煎湯每日含漱數(shù)次；發(fā)于肢體者，五倍子、地膚子、土槿皮各30 g，75%乙醇浸泡1周外用。

4.3 血瘀血濁 多因氣機(jī)運(yùn)行不利，肝氣郁滯，血行失調(diào)；或外感濕熱邪毒，灼傷血絡(luò)；或因氣血虧損，氣無(wú)力固血于脈，而致血行遲滯，滯而生濁，濁擾脈絡(luò)，進(jìn)而加重血行遲澀而易化瘀，瘀濁互阻，甚至可郁于體表而致病。多見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜等疾病。常伴鼻衄、齒衄、關(guān)節(jié)腫痛，舌質(zhì)暗淡，脈弦澀或遲澀。常于化濁寧膚湯加玉米須6 g，車(chē)前草 30 g，茜草炭 10 g，地榆炭 10 g，藕節(jié)炭20 g，重視化濁行瘀而使邪有出路。

4.4 正虛血濁 多由于機(jī)體陰陽(yáng)、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，或久病臥床，氣血運(yùn)行無(wú)力而化濁，局部肌膚失其所養(yǎng)。多見(jiàn)于年老體弱者之皮膚病，或久病臥床而生之褥瘡。可兼見(jiàn)面色蒼白或萎黃無(wú)華，唇色淡白，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，舌淡脈弱。常于化濁寧膚湯加黃芪30 g，天花粉10 g，太子參15 g，麥冬15 g。

5 典型病案

5.1 銀屑病 患者男性，66歲，2018年12月15日首診。自覺(jué)周身瘙癢難耐，軀干及四肢有多處皮疹伴脫屑，病史5年，常反復(fù)發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“銀屑病”經(jīng)治療稍好轉(zhuǎn)，多于冬季加重，夏季減輕。近期因疲勞和情志不暢，導(dǎo)致病情加重，彌漫性皮膚潮紅腫脹，大量脫屑，舌紅苔薄黃，右脈沉細(xì)，左脈寸尺沉。辨證屬邪熱內(nèi)蘊(yùn)，血濁郁結(jié)。治以清熱涼血，化濁寧膚。處方：薏苡仁15 g，荷葉10 g，白花蛇舌草30 g，浮萍6 g，白鮮皮30 g，白茅根30 g，地膚子 15 g，赤芍10 g，露蜂房 10 g，土茯苓 15 g，萆薢 10 g，蒲公英 15 g，生地黃 30 g，槐米 30 g，合歡皮15 g，蟬蛻15 g。10劑，水煎服，每日1劑。2診：2014年12月26日，患者瘙癢減輕，皮疹仍四肢處多見(jiàn)，雙脈沉細(xì)，舌淡白苔稍膩。處方：槐米30 g，土茯苓 30 g，露蜂房 15 g，生地黃 30 g，地膚子 12 g，牡丹皮12 g，水牛角30 g，白花蛇舌草30 g，蛇蛻9 g，蟬蛻9 g，生甘草9 g。水煎服，每日1劑。上方患者應(yīng)用1個(gè)月后皮疹消失。

按語(yǔ)：銀屑病是臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，以局限或廣泛分布的鱗屑性紅色丘疹，其間可有片狀正常皮膚為特征性損害表現(xiàn)，本病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)[9]。其發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌紊亂、感染、代謝障礙、精神神經(jīng)因素及免疫功能異常有關(guān)[10]。為中醫(yī)之“白疕”，宋代《圣濟(jì)總錄》云：“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀。”認(rèn)為本病是由風(fēng)濕之邪與氣血相搏而致。先生指出本病由血濁熱毒郁結(jié)皮膚而致，以化濁寧膚湯為基本方化裁，方中又選槐米微寒、味苦，取其涼血清熱之效，現(xiàn)代藥理研究槐花含蕓香等成分，具有降低毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗菌、抗?jié)儭⒏纳蒲貉h(huán)作用，故配伍涼血活血用于治療銀屑病具有良好療效[11]；土茯苓、萆解、蟬蛻、生地等清熱涼血，疏風(fēng)潤(rùn)燥。以取化濁解瘀，清熱止癢之效。

5.2 帶狀皰疹 患者男性，66歲，2018年5月5日就診?；颊甙肽昵耙蛴倚夭刻弁从谕庠涸\為帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、抗炎等治療后皰疹消失，但仍遺有右側(cè)胸部疼痛，兼有片狀淡褐色色素沉著，呈帶狀排列，觸碰后疼痛加劇，入夜尤甚，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。證屬氣滯血瘀。治以行氣化瘀，化濁寧膚止痛。處方：生黃芪30 g，薏苡仁15 g，荷葉 10 g，當(dāng)歸 12 g，浮萍 6 g，白鮮皮 30 g，延胡索 12 g，白茅根 30 g，地膚子 15 g，赤芍 30 g，莪術(shù)30 g，水蛭 12 g，桃仁 15 g，蔓荊子 15 g，甘草 6 g，珍珠母30 g。水煎服，每日1劑。2診：2018年5月25日，疼痛漸輕，夜眠較前改善明顯，仍偶有刺痛。前方加川芎12 g，香附9 g，以增強(qiáng)行氣活血之功，續(xù)服1個(gè)月患者痊愈。

按語(yǔ)：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，由于病毒具有嗜神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥[12]。皮疹呈單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重[13]。王新陸教授認(rèn)為氣血瘀滯、脈絡(luò)不通是帶狀皰疹神經(jīng)痛的主要病機(jī)，而本病發(fā)病部位又以脅肋部為主，多由肝膽經(jīng)脈氣血失調(diào)為患，故多于清化血濁法基礎(chǔ)上選用理氣疏肝之品，常用香附、玫瑰花、甘松、青木香、香櫞、佛手、荔枝核、川楝子等氣中之血藥，及延胡索、川芎、郁金、降香、姜黃、路路通等血中之氣藥。若發(fā)于面部則多加用桑葉、菊花、黃芩以清肝膽濕熱，兼具透發(fā)解散之品。若疼痛劇烈，則多選用千年健、延胡索、細(xì)辛、川楝子、五靈脂、青木香、制乳香、制沒(méi)藥、生蒲黃、紫荊皮、徐長(zhǎng)卿等經(jīng)現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究有止痛作用的藥物，常可收到較好的止痛效果[14]。

5.3 蕁麻疹 患者女性，55歲，2017年9月19日就診。患者3月前食用海產(chǎn)品后頭面部、軀體、四肢皮膚出現(xiàn)大片紅色丘疹，奇癢難忍搔之成片，自服氯雷他定效不佳，于社區(qū)醫(yī)院就診，診為急性蕁麻疹，予葡萄糖酸鈣、地塞米松靜滴，用藥后癥狀略緩解，停藥后復(fù)發(fā)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行過(guò)敏原檢查示：魚(yú)蝦蟹及豆類(lèi)等食物、花粉、螨蟲(chóng)等過(guò)敏，對(duì)青霉素、水楊酸類(lèi)藥物過(guò)敏?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身片紅色丘疹，多處皮膚損傷，有淡黃色液體滲出，遇熱加重，伴心悸，自汗多，煩躁不安，夜眠差，大便3日1次，小便量多，納少。舌暗，苔稍黃。脈沉細(xì)，寸尺均沉弱。辨證屬表虛不固，風(fēng)熱郁表。治以益氣固表，疏風(fēng)清熱，化濁寧膚。處方：黃芪30 g，防風(fēng)15 g，薏苡仁15 g，蟬蛻 6 g，白鮮皮 30 g，白蒺藜 10 g，浮萍 10 g，知母15 g，炒酸棗仁 30 g，露蜂房 10 g，地膚子 15 g，荷葉10 g，赤芍 30 g，牡丹皮 30 g，地膚子 10 g，苦參6 g。7劑，水煎服，每2日1劑。2周后復(fù)診，已無(wú)瘙癢，皮疹消退。隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24 h內(nèi)消退，亦有病程遷延數(shù)日至數(shù)月?；緭p害為皮膚風(fēng)團(tuán)樣丘疹呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數(shù)患者有水腫性紅斑。風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時(shí)間不定。此患者證屬表虛不固，風(fēng)熱之邪由表入血，化血為濁，濁血隨經(jīng)脈周流全身肌表而致發(fā)病，血濁與風(fēng)熱相合難解，表現(xiàn)為遷延難愈[15]。治之仍以清化血濁為原則，兼顧益氣固表、疏風(fēng)清熱，方以化濁寧膚湯合玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散加減，方中重用赤芍、牡丹皮等活血藥，取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。而王新陸教授于臨證中治療皮膚病亦于地膚子和蛇床子有所取舍，蛇床子可散寒燥濕、殺蟲(chóng)止癢，宜于寒濕或虛寒所致者；而地膚子清熱利濕以止癢，尤其適宜濕熱所致者，故于本例患者仍先用地膚子。

6 小結(jié)

血濁的形成是由不良生活、飲食習(xí)慣，加之社會(huì)和環(huán)境的改變，而致血液被污穢之邪所傷，循行失度而成。血可榮膚，亦可損膚，血濁長(zhǎng)期滯于血中，使肌膚失養(yǎng)，血濁溢于肌表而致。故化濁行血使血暢濁消，于內(nèi)調(diào)整臟腑功能，在外榮養(yǎng)肌膚的關(guān)鍵所在。血濁理論是王新陸教授多年中醫(yī)理論研究之總結(jié)，理論的創(chuàng)新對(duì)臨床工作的指導(dǎo)有重要意義，在大量的實(shí)踐中證明其有良好的臨床療效。血濁理論在皮膚病中的應(yīng)用緊扣皮膚發(fā)生發(fā)展之要樞，于紛繁復(fù)雜的病因病機(jī)中探索出了辨證論治的切入點(diǎn)，以清化血濁法為核心的治療原則為臨床工作指明了方向?；瘽釋幠w湯僅為治療皮膚病之基礎(chǔ)方，加減仍要在準(zhǔn)確的辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用。