謝 進(jìn)，肖嘉伍，殷志豪，熊德海

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院腸道外科，重慶 404000）

直腸癌（rectal cancer）是最常見的惡性腫瘤之一，也是消化道惡性腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤，其致死率居惡性腫瘤第4 位，因直腸癌死亡的患者每年約十萬人[1，2]，除少數(shù)人類發(fā)展指數(shù)（human development index，HDI）較高的國家外，大多數(shù)國家直腸癌的發(fā)病率在迅速升高[2]。外科手術(shù)是直腸癌綜合治療中最重要的手段，其治療的有效性也得到了廣泛認(rèn)可。自提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）[3]的理念后，直腸癌外科手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”就逐漸演變?yōu)門ME，其中TME 的質(zhì)量、外周緣切緣的陽性率與直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、長期生存時(shí)間密切相關(guān)[4]。然而，目前對(duì)于低位直腸癌行TME 時(shí)，腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式尚不明確。目前處理IMA 主要有兩種方式：一種為高位結(jié)扎IMA，即不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA），IMA 的結(jié)扎部位距離腹主動(dòng)脈1～2 cm；另一種是低位結(jié)扎IMA，即保留LCA，結(jié)扎部位在LCA 起源的下方。目前在直腸癌手術(shù)中使用哪一種結(jié)扎方式更有優(yōu)勢尚無明確結(jié)論，其療效亦存在爭議。通過參考國內(nèi)外近期公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)低位直腸癌根治術(shù)中保留LCA 的研究作一綜述，以期為低位直腸癌的外科治療策略提供參考意見。

1 IMA 解剖結(jié)構(gòu)及其側(cè)支血管網(wǎng)

IMA 在約第3 腰椎高度發(fā)自腹主動(dòng)脈頭側(cè)4 cm 左右的前壁，行向左下方，沿途分支包括LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（simgmoidartery，SA）和直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA），其分支分布于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上部。IMA 的處理在直腸癌手術(shù)中十分關(guān)鍵。然而，相關(guān)研究表明[5-8]，IMA 分支在不同個(gè)體之間存在變異，其變異共分為4 型：Ⅰ型為直乙共干型，LCA 首先從IMA 中分離出來，之后IMA 同時(shí)分出SA 和SRA；Ⅱ型為左乙共干型，LCA 和SA 首先同時(shí)從IMA 中分離出來，之后再延續(xù)為SRA；Ⅲ型為三支共干型，即LCA、SA、SRA 同時(shí)分別自IMA分出；Ⅳ型為無左結(jié)腸動(dòng)脈型（LCA 缺如）。腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）與IMA 的各結(jié)腸支相互吻合，在近結(jié)腸邊緣形成側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，在手術(shù)過程中只要側(cè)支血管網(wǎng)能夠被完好地保存下來，即使切斷一兩支結(jié)腸血管，相應(yīng)腸袢出現(xiàn)缺血壞死的可能性仍較小，其中最重要的兩個(gè)側(cè)支血管網(wǎng)是Drummond 邊緣動(dòng)脈弓和Riolan 動(dòng)脈弓。Drummond 動(dòng)脈弓位于結(jié)腸系膜內(nèi)，沿著結(jié)腸內(nèi)側(cè)邊緣走形，其橫徑差異比較大，在不同區(qū)域的結(jié)腸中橫徑各不相同，血管網(wǎng)的數(shù)量亦有差異。其常見有三處吻合不全的區(qū)域：①回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈之間；②結(jié)腸中動(dòng)脈與LCA 之間（Griffiths 關(guān)鍵點(diǎn)）；③SA 最下支與SRA 之間（Sudeck 危險(xiǎn)區(qū)）。與直腸癌切除相關(guān)的Griffiths 關(guān)鍵點(diǎn)和Sudeck 危險(xiǎn)區(qū)的吻合缺如、薄弱的報(bào)道差異較大[9，10]。若患者此處薄弱或吻合缺如，IMA 重度狹窄或被高位結(jié)扎時(shí)，相應(yīng)薄弱區(qū)腸管可能會(huì)缺少血供。Riolan 動(dòng)脈弓[11，12]由SMA 發(fā)出，是LCA 上支和結(jié)腸中動(dòng)脈左支間的側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，沿十二指腸空腸曲向下走行，分布于結(jié)腸系膜基底部。正常情況下Riolan 動(dòng)脈弓相對(duì)較細(xì)小，流速緩慢，動(dòng)脈造影不易顯示，但當(dāng)SMA 或IMA 狹窄程度或閉塞程度比較高時(shí)，為了保證結(jié)腸血液供應(yīng)，Riolan 動(dòng)脈弓會(huì)代償性的顯著增粗?jǐn)U張，且Riolan 動(dòng)脈弓的變異較大，有研究發(fā)現(xiàn)[10]，此動(dòng)脈弓出現(xiàn)的概率僅為7.6%，其缺如的變異率高達(dá)60%以上。盡管Riolan 動(dòng)脈弓并未直接發(fā)出供應(yīng)結(jié)腸血供的血管，但是對(duì)結(jié)腸側(cè)支循環(huán)的改善也有一定的作用。當(dāng)IMA 高位結(jié)扎時(shí)，Riolan 動(dòng)脈弓可發(fā)揮向左半結(jié)腸側(cè)支供血的作用。若Riolan 動(dòng)脈弓變異或缺失，將影響結(jié)腸的血供。因此，低位結(jié)扎IMA 保留LCA 相對(duì)于高位結(jié)扎而言能夠盡可能使結(jié)腸保留更多的血液供應(yīng)。

2 高位結(jié)扎及低位結(jié)扎IMA

直腸癌中IMA 的處理主要分為高位結(jié)扎與低位結(jié)扎兩種方式。早在1992 年，Corder AP 等[13]在一項(xiàng)143 例患者的回顧性研究中得出，腫瘤復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)扎IMA 的方法之間并未有明確聯(lián)系。之后有多個(gè)研究報(bào)告表明[14-16]保留LCA 的手術(shù)方式在患者術(shù)后生存率上的作用不劣于甚至優(yōu)于高位結(jié)扎IMA。而最近Nayeri M 等[17]在一項(xiàng)200 名患者的回顧性研究中指出：與高位結(jié)扎IMA 相比，低位結(jié)扎組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高位結(jié)扎組。在術(shù)后長達(dá)38.5 個(gè)月的隨訪中，患者5 年總生存率為91.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明低位結(jié)扎IMA 可顯著降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)不影響總生存率。近年來，保留LCA的低位結(jié)扎IMA 得到了越來越多學(xué)者的青睞，相較于高位結(jié)扎IMA 的手術(shù)方式，保留LCA 的低位結(jié)扎IMA 降低術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 對(duì)吻合口血運(yùn)的影響 吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并且低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率更高，腹腔感染、感染性腹膜炎等都可由低位直腸癌吻合口漏引起，輕者延誤患者放化療的時(shí)機(jī)，影響預(yù)后，嚴(yán)重者可引起膿毒血癥、感染性休克等，最后甚至造成多器官功能衰竭和死亡。如前所述，IMA 發(fā)出的各結(jié)腸動(dòng)脈末端相互吻合，形成側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，但在有的部位吻合較差，甚至缺如。如SA 與SRA 間常缺乏吻合，此處血供較差，常發(fā)生吻合口漏，有研究表明[18]，影響直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的重要因素有吻合口的血運(yùn)情況及張力大小。Komen N 等[19]利用超聲多普勒能檢測血流情況的方法在術(shù)中檢測33 例直腸癌患者的血流情況，通過對(duì)比結(jié)腸斷端血流灌注的情況，發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎IMA 較高位結(jié)扎有更好的血流灌注。在一項(xiàng)納入2197 名患者的對(duì)照研究中[20]，保留LCA 不僅能保證根部淋巴結(jié)的清掃并提供給腸道更多的血液供應(yīng)，而且能減少吻合口漏的發(fā)生。而Buunen M 等[21]在15 例尸體標(biāo)本的解剖研究中指出，進(jìn)行無張力吻合所需要的游離腸管在80%的病例中通過低位結(jié)扎IMA 就足以獲得，而無需進(jìn)行高位結(jié)扎。沈薦等[22]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中保留LCA 是低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立影響因素。此外，低位結(jié)扎IMA 保留LCA 能夠使結(jié)腸殘端血供增加，能夠盡可能保留近端腸管，同時(shí)也能夠降低吻合口的張力，可以有效降低低位直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 對(duì)自主神經(jīng)功能的保護(hù) 直腸由交感和副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)來自上腹下叢和盆叢，直腸功能的主要調(diào)節(jié)神經(jīng)是來自盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)，通過直腸側(cè)韌帶分布于直腸和肛管。而直腸盆部的神經(jīng)來自腰、骶神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，下腹下叢（盆叢）由上腹下叢延續(xù)到直腸兩側(cè)形成，并接受骶交感干節(jié)后纖維和盆內(nèi)臟神經(jīng)，其發(fā)出的分支隨髂內(nèi)動(dòng)脈分支組成直腸叢、膀胱叢、前列腺叢、子宮陰道叢等，隨動(dòng)脈分支分布于盆腔臟器。第2～4 支骶神經(jīng)前支中的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成的盆內(nèi)臟神經(jīng)加入下腹下叢，隨下腹下叢分支至盆腔臟器，在臟器附近或壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維分布于結(jié)腸脾曲以下的消化管、盆腔臟器及外陰等。TME核心觀念包括以下幾個(gè)方面[23]：①直視下在骶前盆筋膜臟層和壁層之間進(jìn)行銳性分離；②保持盆筋膜臟層完整無破損；③腫瘤下緣遠(yuǎn)端的直腸系膜切除在5 cm 以上。在打開直腸骶骨筋膜、游離兩側(cè)的直腸間隙時(shí)，游離方向的兩側(cè)筋膜分別是直腸固有筋膜和盆筋膜壁層，在手術(shù)游離時(shí)如果發(fā)生偏差會(huì)損傷腹下神經(jīng)前筋膜、甚至破壞腹下神經(jīng)前筋膜下方覆蓋的腹下神經(jīng)或者盆神經(jīng)叢。故直腸癌根治，特別是低位直腸癌，術(shù)后可能出現(xiàn)排便障礙、便頻、排尿困難、性功能障礙等自主神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。低位結(jié)扎IMA 需尋找腸系膜下動(dòng)靜脈等解剖學(xué)標(biāo)志，沿乙狀結(jié)腸系膜和后腹膜間進(jìn)入Toldt 間隙，游離乙狀結(jié)腸系膜以辨認(rèn)IMA 走形，裸化IMA。因此有學(xué)者認(rèn)為若行保留LCA 的低位直腸癌手術(shù)則需要裸化更多的血管，沿著IMA 分離更多的組織，所以神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有所增加。但腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)近年來的發(fā)展和普及，使得IMA血管鞘的裸化在更加高清的術(shù)野中進(jìn)行成為現(xiàn)實(shí)，從而能在裸化血管鞘和分離組織時(shí)降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)直腸前切除綜合征、排尿困難及性功能障礙。王慶廣等[24]在一項(xiàng)128 例直腸癌患者的臨床對(duì)照研究指出，在患者低位直腸癌前切除術(shù)后3 個(gè)月，高位結(jié)扎組平均排糞次數(shù)[5（2～10）次/d]明顯多于低位結(jié)扎組[3（1～8）次/d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。而其他排糞功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年高位結(jié)扎組需要使用瀉劑的患者比例（11.3%）高于低位結(jié)扎組（1.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。而其他排糞功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢钥闯?，低位結(jié)扎IMA 保留LCA 可能有助于改善直腸癌患者術(shù)后排便功能。尤小蘭等[25]回顧性分析了136 例接受腹腔鏡TME 患者的資料，其中高位結(jié)扎組和低位結(jié)扎組分別有72 例和64例，結(jié)果提示高位結(jié)扎組有13 例患者出現(xiàn)排尿及性功能障礙（18.1%）而低位結(jié)扎組僅有4 例（6.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.317，P=0.038）。提示低位結(jié)扎IMA 保留LCA 不增加術(shù)后排尿及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。從以上的研究中可以看出，低位結(jié)扎IMA 保留LCA 與高位結(jié)扎相比，術(shù)后排便、排尿及性功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不會(huì)增加。

2.3 對(duì)D3 淋巴結(jié)清掃 腫瘤的手術(shù)治療以根治性為基本原則。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，對(duì)于低位直腸癌的TME 來說，除了保持直腸系膜的完整性，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃是否徹底亦是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。LCA 發(fā)出部和IMA 自腹主動(dòng)脈起始點(diǎn)之間的淋巴結(jié)區(qū)是直腸癌淋巴引流的第三站（D3 淋巴結(jié)），其轉(zhuǎn)移率為0.3%～11.1%[26]，若發(fā)生D3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則提示患者預(yù)后較差，該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否陽性是評(píng)估直腸癌預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[27]。Malassagne B 等[28]研究發(fā)現(xiàn)IMA 根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其死于腫瘤的可能性是沒有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的2.5 倍。完成D3 淋巴結(jié)清掃能獲得更多的淋巴結(jié)，能夠?yàn)樾g(shù)后病理分期及指導(dǎo)術(shù)后治療提供更有力的證據(jù)，D3 淋巴結(jié)清掃現(xiàn)已逐漸成為日本等多個(gè)國家直腸癌手術(shù)治療的原則之一，越來越被臨床所認(rèn)可。之前1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了高位結(jié)扎IMA 和低位結(jié)扎IMA 的臨床療效差異[29-32]，其結(jié)論提示低位結(jié)扎IMA 組與高位結(jié)扎組在IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量及其陽性率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，之后Charan I 等[33]在一項(xiàng)60例患者的隨機(jī)對(duì)照研究中得出，高位結(jié)扎組患者與低位結(jié)扎組相比，二者淋巴結(jié)的中位節(jié)段產(chǎn)出率分別為31.1%和25%（P=0.048）；二者的中位總生存期分別為62 個(gè)月和42 個(gè)月（P=0.190）。Yang Y 等[34]在近期的一項(xiàng)包含3703 名直腸癌患者的分析中指出，低位結(jié)扎IMA 與高位結(jié)扎IMA 相比，在淋巴結(jié)的獲取、術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及5 年生存率上無明顯差異。由此可以得出，在D3 淋巴結(jié)清掃方面，低位結(jié)扎IMA 的方式不劣于傳統(tǒng)高位結(jié)扎。因此，低位結(jié)扎IMA 保留LCA 所獲取的淋巴結(jié)及其陽性率以及術(shù)后五年生存率與高位結(jié)扎相比沒有顯著的區(qū)別。

3 總結(jié)

保留LCA 的直腸癌根治術(shù)能最大限度保護(hù)近端腸管的血供及自主神經(jīng)功能，有效減少術(shù)后短期并發(fā)癥，一定程度上改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，同時(shí)有不劣于高位結(jié)扎IMA 的淋巴結(jié)根部清掃及五年生存率，保留LCA 的微創(chuàng)手術(shù)方式越來越受到臨床醫(yī)師的青睞。但對(duì)于在低位直腸癌根治術(shù)中是否保留LCA 大部分為回顧性研究，且為單中心研究，多中心RCT 研究相對(duì)有限，并且沒有考慮IMA 分支血管的四種變異類型及是否存在Riolan 動(dòng)脈弓，缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來還需要進(jìn)一步的分層隨機(jī)研究，在增加樣本量及多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上，利用3D 重建技術(shù)可以明確IMA、LCA、SA、SRA的相對(duì)位置及走形，或許能夠提供更加強(qiáng)有力的臨床證據(jù)。