程 晴

（陜西省中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

不孕不育（infertility）目前已成為社會問題，尤其是近年來不孕不育癥患病率逐年持續(xù)上升[1]。黃體功能不全是由于卵巢黃體分泌孕酮不足，黃體期縮短，使子宮內膜分泌不良，難以維持孕卵的種植和早期發(fā)育，且容易造成不孕、流產(chǎn)、月經(jīng)不調。現(xiàn)代醫(yī)學研究指出[2]，黃體功能不全不孕癥的發(fā)生，主要是由于卵泡發(fā)育不良、黃體細胞功能不足或黃體過早退化、孕激素分泌不足等原因造成。因此，臨床選擇激素替代療從理論上分析，可發(fā)揮一定的療效。但是臨床激素治愈率不高，且容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干等不良反應，臨床應用具有一定的局限性。隨著中醫(yī)學不斷的發(fā)展，采用中醫(yī)辨證論治，可充分發(fā)揮中醫(yī)標本兼治、不良反應少的優(yōu)勢[3]。從黃體功能不全不孕癥發(fā)病機制入手，本文就黃體功能不全不孕病因、中醫(yī)辨證論治黃體功能不全不孕的研究作一綜述。

1 黃體功能不全不孕病因

在中醫(yī)血腫，黃體功能不全屬于“月經(jīng)不調”的范疇，即發(fā)病機制主要為臟腑氣血功能失常[4]。腎氣虧虛致月經(jīng)無法正常來潮，血?？仗?，沖任失調，胞宮失養(yǎng)，可致不孕；肝藏血，主疏泄，疏泄失調致氣血調和不當，可對受孕造成影響。因此，腎元虛損、氣血不暢為本病之本。腎為先天之本，為一身陰陽之根本，主生殖、藏精、系胞宮。若腎陽虛，沖任失于溫煦，則不能攝精成孕；若腎陰虧虛，沖任失于濡養(yǎng)，則女精無以滋養(yǎng)，卵子難以成熟，均可導致不孕。肝主疏泄，藏血，女子以肝為先天，肝脈與任脈、督脈、沖脈相交，又因任主胞胎，沖為血海，任督二脈總司一身陰陽脈氣之平衡，若肝氣郁結，疏泄無權，氣滯則血瘀，氣血運行不暢，陰陽脈氣不平衡，則經(jīng)血不能應時而下，或雖下而不暢，卵子不能應時而排，則見月經(jīng)不調、不孕，且肝腎為母子之藏，肝腎同源，同居下焦，一開一合，相互協(xié)調，共同維持正常的生殖功能[5]。肝失疏泄，則腎失閉藏；腎氣虧虛，則肝失疏泄，故臨床上常見腎虛肝郁之患者。

研究表明[6]，不孕癥肝郁證患者催乳素（PRL）明顯高于對照組，且隨著肝郁程度的加重，PRL 有逐漸升高的趨勢，并與雌二醇（E2）、孕酮（P）呈負相關，與促黃體生成激素（LH）、LH/促卵泡生成激素（FSH）呈正相關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，臟腑經(jīng)脈及先天之精都靠氣血濡養(yǎng)，精盛血充則沖任通盛，月事如期而至。女子的月經(jīng)及孕產(chǎn)都以血為基礎，全身氣血的盛衰和通暢與否都影響著月經(jīng)和孕產(chǎn)?！耙姼沃≈蝹髌ⅰ?，肝失疏泄，則脾失升降，運化無力，水濕聚液為痰，痰濕內阻，氣滯血瘀，痰瘀互結，不能啟動氤氳樂育之氣，影響月事及孕產(chǎn)。腎和脾乃先天、后天之本，相滋相長，腎虛精虧，脾虛血少則陰虛陽浮，月事不能按時而下，卵子不能按時而排；腎虛封藏失職，沖任失調，經(jīng)血失制，故見月經(jīng)紊亂而無子[7]。由此可見，黃體功能不全不孕癥病機主要有腎虛、肝郁、脾虛、血瘀痰濕，各證候之間又可相互兼夾，如腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、腎陽虛證等。

2 中醫(yī)辨證論治黃體功能不全不孕

不少學者根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)進行辨證論治，不同證型在治療上，亦有所不同。目前，關于中醫(yī)藥辨證論黃體功能不全不孕并沒有統(tǒng)一的標準，常見包括以下幾個證型。

2.1 腎陽虛證 戴清[8]研究表明，在黃體期，胞宮溫暖待孕階段，孕酮水平快速增加，不斷刺激子宮內膜處于興奮狀態(tài)，持續(xù)充血，進而有利于孕卵著床，從而提高受孕率。如果腎陽不足，溫化失職，胞宮環(huán)境不易于著床，從而難以受孕。因此，該結論提示黃體功能不全主要發(fā)病機制是腎陰陽失調，導致腎陽虛弱、溫煦失常，進一步引起黃體酮水平低下或分泌持續(xù)時間過短引發(fā)的一系列癥狀，造成子宮內膜發(fā)育不良。謝英花[9]對60 例腎虛型黃體功能不全性不孕患者進行研究，分別采用服克羅米芬（50 mg）和克羅米芬聯(lián)合補腎疏肝方（菟絲子、白芍、石菖蒲、柴胡各10 g，熟地黃、肉蓯蓉、郁金、木瓜各15 g，茯苓、當歸、首烏、黃芪各20 g）基礎體溫上升后連續(xù)服用10 d，連續(xù)觀察3 個月經(jīng)周期，結果顯示配合補腎疏肝方和克羅米芬干預的黃體功能不全不孕（腎證）患者妊娠率、E2、P 水平均明顯高于單獨西藥治療的患者。由此表明，對于腎陽虛證患者給予補腎方可有效改善腎虛證中醫(yī)癥候。

2.2 腎虛肝郁證 肝藏血，主疏泄，若肝的疏泄失調，氣機不暢，則氣血失和，從而影響受孕。牛慶芳[10]研究中認為，腎虛肝郁，肝郁則疏泄失常，疏泄無度可致腎的閉藏功能失調，導致不孕不育的發(fā)生，該結論也進一步證實腎虛肝郁的發(fā)病機制。董燕[11]采用補腎疏肝方（覆盆子、菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉各15 g，川續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、當歸、制香附、黃芪、黨參各20 g，淮山藥、炒白術、炒白芍各12 g，柴胡、八月札各10 g，甘草6 g）治療黃體功能不全致不孕，結果顯示中藥補腎疏肝方治療治療的總有效率為98.12%。夏紅[12]研究中重視肝腎，認為氣機通過肝腎的藏瀉互用得到相應調節(jié)，主張先調經(jīng)，即先疏肝，采用補腎調肝湯（枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子、枳殼、山萸肉、淮山藥、柴胡、熟地等）治療腎虛肝郁型黃體功能不全不孕患者，結果顯示療總有效率為94.10%。由此可見，對于腎虛肝郁型黃體功能不全不孕患者，給予補腎疏肝方具有補腎益氣、活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示[13]，補腎疏肝方可改善黃體功能及微循環(huán)和生殖內分泌功能，促進卵泡生長、子宮內膜發(fā)育。

2.3 腎虛血瘀證 腎虛與瘀血關系密切，腎氣不足，血行失暢，脈道澀滯而成瘀，腎虛精血難生，陰血不足，脈道枯澀致瘀；瘀血阻絡，脈道不暢，營血不行，滋養(yǎng)濡潤乏源，又可加重腎虛，因而活血化瘀法為黃體功能不全的常用治法[14]。黃金珠等[15]研究中采用隨機對照研究補腎活血方（熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、枸杞子、當歸、桃仁、半夏、蒼術、滑石粉、通草等）治療腎虛血瘀證黃體功能不全不孕，且隨證加減，結果顯示經(jīng)補腎活血方治療的腎虛血瘀證黃體功能不全不孕患者排卵率、妊娠率升高，且可降低流產(chǎn)發(fā)生幾率。由此可見，補腎、活血、化瘀可調節(jié)內分泌，改善卵巢功能和血流，促進孕激素分泌，提高卵泡成熟質量，幫助黃體形成。王瑞玉[16]研究中采用補腎活血序貫中藥治療，即月經(jīng)第1 天給予活血調經(jīng)湯，連續(xù)治療5 d，第6 天給予促卵泡湯，連續(xù)治療4 d，第10 天開始進行卵泡監(jiān)測，卵泡發(fā)育優(yōu)勢時，服用促排卵湯1 d，卵泡排出，服用黃體湯，連用兩周。如果卵泡未排出，繼續(xù)服用黃體湯以調節(jié)黃體功能，為下個周期的排卵助孕做準備，連續(xù)治療2 個周期，結果顯示其治療總有效率達83.12%、妊娠率達46.17%，提示補腎活血治療黃體功能不全不孕患者治療效果確切，且不良反應少，其原因可能為活血化瘀法治療可將活血化瘀，疏通經(jīng)脈，促進新生血管，腎氣充盛，精血充足，精卵滋養(yǎng)有源，可促進受孕。故，補腎的同時，加以活血治療黃體功能不全不孕，可促進卵泡成熟排出，精卵順利著床，對提高妊娠率有重要影響。

2.4 肝郁氣滯證 隨著生活水平的提高，來自各方面的因素造成生活壓力提高，因情志因素所致的不孕癥發(fā)生率逐年上升。中醫(yī)《素問·本病論》中提出“氣逆上而不下，即傷肝也”[17]，即情緒憂慮、悲觀不愉快等均會造成肝疏泄功能異常，從而出現(xiàn)月經(jīng)周期失調、黃體的自分泌－旁分泌調節(jié)異常，導致難以受孕。丁玲玲[18]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證黃體功能不全不孕患者成熟卵泡血流關注不足，新生血管較少，與以上肝郁氣滯則血瘀的中醫(yī)辨證相吻合。故，臨床治療肝郁氣滯證黃體功能不全不孕患者，在補腎的基礎上，給予疏肝解郁治療，其可使經(jīng)脈通利、氣血流暢，進而可改善妊娠情況、降低中醫(yī)癥狀積分，促進黃體功能健全，改善此類證型黃體功能不全不孕癥患者的妊娠率。

2.5 腎陰虛證 腎陰虛型是由于腎陰虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內生所表現(xiàn)的證候。黃體功能不全會造成黃體期孕酮分泌下降，將覅孕酮對子宮內膜的刺激，影響子宮內膜的正常發(fā)育，進而影響正常受孕[19]。李媛媛等[20]運用二至天癸顆粒治療腎陰虛型黃體功能不全不孕患者，結果發(fā)現(xiàn)臨床中醫(yī)證候評分顯著下降，黃體期血清P、E2水平升高。同時王麗等[21]遵循中醫(yī)辨證施治原則，采用益精補腎顆粒（菟絲子、熟地、當歸等組成）治療黃體功能不全致不孕癥患者，結果患者中醫(yī)證候療效高達92.13%，妊娠率為59.13%，最大卵泡直徑顯著增大。因此，通過益精補腎顆粒隨證加減治療，可顯著改善黃體功能不全不孕癥患者臨床癥狀，改善孕激素水平，促進卵巢功能恢復。分析可能是由于益精補腎顆粒調控下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，進而促進黃體生成、子宮內膜發(fā)育，從而提高受孕率。

2.6 脾腎陽虛證 脾腎陽虛證是因為脾胃陽氣虧虛，氣血失調，黃體功能異常。因為，脾胃健而生精易，虧虛沖任失去溫煦，不能攝精成孕。故，選擇補腎益脾方治療黃體功能不全不孕癥，符合臨床治療原則。苗秀麗[22]研究中采用補陽方合壽胎丸治療38 例脾腎陽虛型黃體功能不全不孕癥患者，結果顯示治療總有效率為86.12%，臨床不良反應發(fā)生率為3.08%。由此可見，通過中藥補腎益脾方治療可提高治療療效，且治療安全性良好。因中藥補腎益脾方中黨參補中益氣；鹿角霜生陽氣，補精髓；加之續(xù)斷、菟絲子、白芍、炒白術、杜仲、茯苓炙甘草、山藥、熟地黃、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉諸藥聯(lián)合應用共奏健脾調胃，脾腎陽氣之功效。脾腎氧氣充足，溫煦精卵發(fā)育，從而促進黃體成熟，進一步提高受孕率。同時現(xiàn)代藥理研究提示[23]，中藥補腎益脾方可促進卵巢激素水平恢復，恢復黃體功能，改善卵泡著床治療，進一步提高妊娠率。

3 總結

黃體功能不全不孕癥是臨床婦科常見疾病，臨床常規(guī)給予激素治療，但是臨床部分患者不良反應大，治療有效率低，且遠期復發(fā)率高，整體臨床治療療效較不理想。中醫(yī)學治療疾病，以患者的病情為基礎進行辨證論治，且隨證加減，可實現(xiàn)標本兼治的目的。中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥效果確切，治愈總有效率高，且不良反應少，具有良好的治療安全性，但目前臨床中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥尚無統(tǒng)一標準，臨床用藥差異較大，難以形成規(guī)范化的治療方法。故，中醫(yī)藥治療雖然具有一定的優(yōu)勢，但是作用機制差異大，希望隨著日后對病因和治療機制的進一步研究，可更好地指導臨床用藥，最大化發(fā)揮中醫(yī)藥治療黃體功能不全不孕癥的效果。