李駿，鄧述華，李葆華

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191）

自2009年在第七次全國(guó)麻醉與復(fù)蘇進(jìn)展學(xué)術(shù)交流會(huì)上，專家共識(shí)確立開展麻醉護(hù)理繼續(xù)教育，進(jìn)行麻醉護(hù)士資格培訓(xùn)與認(rèn)證重點(diǎn)工作。近10年的時(shí)間，如何培養(yǎng)一支?？扑仞B(yǎng)高、技術(shù)硬的麻醉護(hù)士團(tuán)隊(duì)一直是麻醉護(hù)理同仁探索的方向。特別是2017年－2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委連續(xù)三年頒布關(guān)于加強(qiáng)麻醉醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等政策性文件，均明確提出建設(shè)發(fā)展麻醉護(hù)理隊(duì)伍，并對(duì)麻醉科護(hù)士的崗位設(shè)置和管理提出了明確的要求［1－2］。在職培訓(xùn)是國(guó)內(nèi)快速大量培養(yǎng)合格的臨床麻醉科護(hù)士的重要手段，經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)教育的麻醉科護(hù)士既能滿足麻醉醫(yī)療發(fā)展需要，也能促進(jìn)患者圍手術(shù)期安全性和舒適性［3－4］。麻醉科護(hù)士的在職后培訓(xùn)的內(nèi)容、方式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已有相關(guān)研究，但尚無(wú)統(tǒng)一培訓(xùn)體系標(biāo)準(zhǔn)。本文分析近年我國(guó)麻醉科護(hù)士在職培訓(xùn)教育進(jìn)程，討論不同層次的培訓(xùn)體系、教育內(nèi)容、培訓(xùn)方法及培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，探索適用于我國(guó)國(guó)情的麻醉科護(hù)士在職培訓(xùn)創(chuàng)新發(fā)展之路。

1 麻醉科護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)麻醉科護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一，初期由ICU 或急診、外科病房相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的在職護(hù)士轉(zhuǎn)崗為麻醉科護(hù)士，主要負(fù)責(zé)麻醉恢復(fù)室的麻醉護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。近年來(lái)，隨著麻醉護(hù)理隊(duì)伍擴(kuò)增，新護(hù)士多以大專及以上學(xué)歷麻醉專業(yè)或護(hù)理專業(yè)應(yīng)屆生為主，部分醫(yī)院要求專科生需具備2～3年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)［5－7］；有的醫(yī)院也開始招收培養(yǎng)麻醉護(hù)理研究生［8－9］。基于麻醉護(hù)理為新興的護(hù)理?？品较?，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)同國(guó)外成熟的麻醉科護(hù)士有較大差異，如美國(guó)要求麻醉專科護(hù)士需要豐富的ICU 工作經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)專業(yè)認(rèn)證考試［10］；澳大利亞要求成為麻醉護(hù)士需要1年或2年的在崗培訓(xùn)［11］。目前，國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院依據(jù)崗位需求或工作范疇對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，但各家醫(yī)院在培訓(xùn)模式、培訓(xùn)方法及內(nèi)容方面存在不同。本文對(duì)我國(guó)麻醉科護(hù)士在職后教育培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，并提出今后研究的方向。

2 麻醉科護(hù)士在職后教育培訓(xùn)模式、方法和內(nèi)容

2.1 培訓(xùn)模式

2.1.1 分層分階段培訓(xùn) 2010年鄧曼麗等［12］提出規(guī)范化教學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)新護(hù)士勝任麻醉恢復(fù)室工作，隨后2013年韓文軍等［13－14］提出ICU 與臨床麻醉序貫法提升新護(hù)士臨床技能，丁紅等［7］也倡導(dǎo)使用序貫培訓(xùn)法使初級(jí)麻醉護(hù)士適應(yīng)臨床麻醉節(jié)奏，提升操作技能等綜合能力。教育培訓(xùn)以理論+實(shí)踐的培養(yǎng)方式為主，其方式多以臨床需求為導(dǎo)向，采用目標(biāo)教學(xué)法［6］、分階段、循序漸進(jìn)式序貫法［7］、分層培養(yǎng)［9］或者崗位勝任力［5，15］等方式進(jìn)行麻醉新護(hù)士的培訓(xùn)。丁紅等［9］還倡導(dǎo)使用分層分階段培養(yǎng)方式以快速提升麻醉科?？谱o(hù)士護(hù)理知識(shí)與技能及臨床思維能力。

2.1.2 開展麻醉科專科護(hù)士基地培訓(xùn) 2015年高天勤等［16］根據(jù)國(guó)內(nèi)麻醉科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀，建議在初級(jí)麻醉護(hù)士培訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出建立規(guī)范化培訓(xùn)基地，強(qiáng)化畢業(yè)后教育，摸索出一套完善的麻醉科?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)證體系。麻醉科?？谱o(hù)士屬于更高層級(jí)的麻醉科護(hù)士，不僅有扎實(shí)的通用護(hù)理專業(yè)理論和操作技能，又要具備深厚的麻醉專科護(hù)理知識(shí)及熟練監(jiān)測(cè)和急救技術(shù)、溝通技術(shù)［17］。2019年開始，以中華護(hù)理學(xué)會(huì)為首全國(guó)逐步設(shè)立麻醉科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，開始了麻醉科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。但專科護(hù)士培訓(xùn)模式和體系目前研究較少，需進(jìn)一步探索，同時(shí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)適當(dāng)延長(zhǎng)并加深培訓(xùn)深度，突出麻醉護(hù)理循證和實(shí)踐的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)相應(yīng)工具的使用［18］。

2.2 培訓(xùn)方法

最初的麻醉科護(hù)士培訓(xùn)依據(jù)培訓(xùn)大綱多以理論授課為主。近年來(lái)，創(chuàng)新培訓(xùn)方法，取得良好的培訓(xùn)效果，如實(shí)施工作坊（workshop）教學(xué)法的新護(hù)士，其理論成績(jī)和技能培訓(xùn)成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，麻醉科護(hù)士動(dòng)手實(shí)踐和主動(dòng)思考能力較前得到提升［19］；標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬訓(xùn)練生動(dòng)真實(shí)再現(xiàn)手術(shù)情景，可以讓麻醉科護(hù)士快速適應(yīng)麻醉科工作節(jié)奏，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力，提升護(hù)理實(shí)踐能力［20］。在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中使用管理工具如根因分析、PDCA 循環(huán)、品管圈等進(jìn)行分組討論、思維導(dǎo)圖、PBL 教學(xué)等方式進(jìn)行循證護(hù)理、科研思維能力的訓(xùn)練［9，18-21］。特別是隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)受到大家歡迎。楊海苓等［22］開發(fā)的護(hù)士規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)，提供了一種新型教育培訓(xùn)模式，取得良好的效果。

2.3 麻醉科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容

初期麻醉科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)麻醉恢復(fù)室（Postanesthesia care unit，PACU）的工作需求開展，包括PACU 護(hù)理、麻醉準(zhǔn)備、物資管理。隨著對(duì)麻醉護(hù)理工作范疇和工作崗位的深入研究，麻醉科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容也具體充實(shí)起來(lái)，包括各種麻醉護(hù)理配合、術(shù)后疼痛隨訪、圍手術(shù)期麻醉管理等，涉及到急救技能、麻醉專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)技能、溝通等能力培訓(xùn)，特別是科研、教學(xué)與專業(yè)素養(yǎng)等項(xiàng)目也加入其中［23］。隨著麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位設(shè)立，劉敏、何佳瑤等［4，23］在培訓(xùn)課程內(nèi)容上增加了對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)專業(yè)化的培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)人文素養(yǎng)培養(yǎng)突出麻醉護(hù)理的特色。

多數(shù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基于麻醉護(hù)士核心能力理論和臨床實(shí)踐兩部分，要求獨(dú)立完成麻醉科護(hù)理操作、?？埔呻y/急危重癥患者的護(hù)理和搶救，?？萍本葍x器設(shè)備操作規(guī)范及維護(hù)；組織、協(xié)調(diào)、處理突發(fā)事件，并注重舒適化醫(yī)療等內(nèi)容［7，17，24］。對(duì)于麻醉專科護(hù)士方面，培訓(xùn)內(nèi)容突出應(yīng)急思維、批判性思維、綜合技能的培養(yǎng)。張偌翠等［25］認(rèn)為，麻醉專科護(hù)士核心能力包括臨床護(hù)理能力、評(píng)判性思維能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、護(hù)理管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、科學(xué)素養(yǎng)等6方面。

3 麻醉科護(hù)士在職后教育培訓(xùn)評(píng)價(jià)

隨著手術(shù)快速周轉(zhuǎn)、麻醉業(yè)務(wù)不斷拓展、舒適化醫(yī)療的開展，臨床上對(duì)麻醉護(hù)士提出很高的要求。一名合格的麻醉護(hù)士不僅具備麻醉學(xué)相關(guān)知識(shí)，還需要臨床操作能力強(qiáng)、應(yīng)急反應(yīng)能力快和有效的溝通思維能力。目前，一般采用理論與實(shí)踐臨床操作技能相結(jié)合方式進(jìn)行麻醉護(hù)士考核評(píng)價(jià)［8，23，26］，均按百分制計(jì)算，滿分為100 分，80 分達(dá)標(biāo)。其中理論考核內(nèi)容都來(lái)自培訓(xùn)題庫(kù)，包含麻醉“三基”理論知識(shí)；操作考試至少選取2 項(xiàng)臨床操作進(jìn)行，通過(guò)才可完成培訓(xùn)或進(jìn)入下一階段。近年來(lái)，也強(qiáng)調(diào)量化考核與多站式考核的客觀性與重要性，以促進(jìn)麻醉科護(hù)士能力的持續(xù)強(qiáng)化與全面提升。在此基礎(chǔ)上，有的學(xué)者在考核方式方面進(jìn)行新的嘗試，如唐懿芳等［26］在考核中增加情景模擬訓(xùn)練考核，強(qiáng)化了護(hù)士臨床操作技能，應(yīng)急能力，和臨床能力；金松洋等［27］使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試從多角度評(píng)價(jià)麻醉科護(hù)士的溝通、評(píng)判性思維等各項(xiàng)能力。但不同的培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法對(duì)麻醉科在職護(hù)士的要求各有不同，建議剛進(jìn)入臨床的麻醉護(hù)士考核以理論知識(shí)和操作技能為主，培訓(xùn)半年及以后的考核方式引入標(biāo)準(zhǔn)化病人或客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核全面評(píng)估麻醉護(hù)士的理論知識(shí)臨床應(yīng)用情況。

4 展望

4.1 有序的在職后教育培訓(xùn)有利于培養(yǎng)一支專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)的麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍

AVERLID 等［28］指出，護(hù)士應(yīng)樹立牢固的護(hù)理專業(yè)思想，牢記過(guò)硬的操作技術(shù)和麻醉相關(guān)理論知識(shí)是建立和諧工作環(huán)境的保證，而系統(tǒng)有效的培訓(xùn)是保證的根基。目前，我國(guó)麻醉護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一，為成為麻醉醫(yī)生得力助手，職后系統(tǒng)培訓(xùn)顯得尤為重要。有序的在職后教育將有利于培養(yǎng)一支專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)的麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍，①第一步通識(shí)教育，內(nèi)容可包括麻醉護(hù)士基礎(chǔ)理論、基本技能、基本思想等。對(duì)于新入職無(wú)工作經(jīng)驗(yàn)的本科護(hù)士，建議結(jié)合ICU 或急診等多科室輪轉(zhuǎn)，使用序貫教學(xué)法鞏固其護(hù)理基本知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理基本技能操作，同步進(jìn)行麻醉理論知識(shí)學(xué)習(xí)，逐步進(jìn)行臨床麻醉相關(guān)操作學(xué)習(xí)，適應(yīng)臨床麻醉節(jié)奏。對(duì)于有麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉護(hù)士進(jìn)行分層次?？谱o(hù)士培訓(xùn)，倡導(dǎo)終身學(xué)習(xí)機(jī)制，提升麻醉護(hù)理隊(duì)伍素養(yǎng)與內(nèi)涵［29］。②第二步為配合麻醉醫(yī)生開展工作，根據(jù)通知設(shè)立不同崗位的工作要求或崗位勝任力［4，15，29］上，制定相關(guān)培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合臨床病例進(jìn)行考核，應(yīng)該突出不同崗位的特色。如手術(shù)間麻醉護(hù)士除掌握基本麻醉學(xué)相關(guān)知識(shí)、技能的基礎(chǔ)上，突出手術(shù)間監(jiān)測(cè)能力的培養(yǎng)，重點(diǎn)能力包括敏銳的觀察力和較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性，對(duì)不同手術(shù)類別，能夠預(yù)見可能并發(fā)癥，積極配合麻醉醫(yī)生處理，提高患者圍手術(shù)期安全性。

4.2 創(chuàng)新培訓(xùn)方法以提升麻醉科護(hù)士核心能力

探索多種方式并存的培訓(xùn)模式促進(jìn)麻醉護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，結(jié)合臨床實(shí)踐促進(jìn)臨床思維培訓(xùn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于麻醉科護(hù)士培訓(xùn)也在不斷探索新的培訓(xùn)方式，如情景模擬、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)都收獲良好效果，但是目前研究樣本量較小。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)方式的創(chuàng)新，如美國(guó)將危機(jī)資源管理［30］及高保真模擬教學(xué)［31-32］運(yùn)用于麻醉護(hù)理教育，不僅增加了教學(xué)交流也促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，線上學(xué)習(xí)模式得到推廣與發(fā)展，可嘗試構(gòu)建麻醉護(hù)理網(wǎng)絡(luò)課堂，分享麻醉理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)。人工智能發(fā)展也提供了新的培訓(xùn)模式思考，可使用人工智能（artificialintelligence，AI）技術(shù)或虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)進(jìn)行虛擬情景模擬訓(xùn)練，重現(xiàn)經(jīng)典臨床案例，將情境模擬訓(xùn)練融入到麻醉科護(hù)士的培訓(xùn)中，有利于激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提升麻醉護(hù)士應(yīng)急能力與評(píng)判性思維能力?？蓞⒖济绹?guó)在麻醉護(hù)理教育項(xiàng)目課程設(shè)置方面的做法［33-34］，設(shè)定最低的麻醉護(hù)士規(guī)范化要求和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)麻醉護(hù)士必備的核心能力進(jìn)行在職后課程培訓(xùn)設(shè)置，不同醫(yī)院可根據(jù)自身需求進(jìn)行課程調(diào)整。

4.3 培訓(xùn)考核同質(zhì)化是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

高質(zhì)量麻醉科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，可提高麻醉護(hù)理質(zhì)量，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期麻醉護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)區(qū)域間交流，促進(jìn)不同區(qū)域麻醉護(hù)理協(xié)同發(fā)展，提升麻醉護(hù)理隊(duì)伍整體水平。學(xué)術(shù)組織牽頭制定麻醉科新護(hù)士與?？谱o(hù)士規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)要求、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，明確培訓(xùn)目標(biāo)、培養(yǎng)路線與能力評(píng)定方式，制定評(píng)核體系，采用多站式考核、量化考核等科學(xué)化評(píng)估，倡導(dǎo)綜合能力優(yōu)先，提升麻醉護(hù)士核心能力，促進(jìn)麻醉護(hù)士培訓(xùn)同質(zhì)化發(fā)展。同質(zhì)化麻醉護(hù)理培訓(xùn)、規(guī)范化麻醉護(hù)理管理、麻醉護(hù)理專業(yè)化發(fā)展是未來(lái)麻醉護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)。建議對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)護(hù)士自身能力對(duì)應(yīng)能級(jí)或者崗位，分層級(jí)、分崗位設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容和考核指標(biāo)。在高層次人才的培養(yǎng)方面，建議全國(guó)或各省統(tǒng)一培訓(xùn)大綱和教材，培養(yǎng)成具有較強(qiáng)的麻醉護(hù)理評(píng)估、分析和決策能力，能綜合運(yùn)用?？浦R(shí)與技能實(shí)際解決專科護(hù)理問題、利用溝通協(xié)調(diào)能力開展健康咨詢與臨床教育，同時(shí)具備協(xié)作能力、專科管理和發(fā)展能力、踐行和發(fā)展衛(wèi)生政策能力的麻醉臨床護(hù)理骨干。

5 小結(jié)

目前，我國(guó)麻醉護(hù)士培訓(xùn)模式主要為新護(hù)士分層分階段培訓(xùn)、開展麻醉科?？谱o(hù)士基地培訓(xùn)；培訓(xùn)方法最初的麻醉科護(hù)士培訓(xùn)依據(jù)培訓(xùn)大綱多以理論授課為主，近年來(lái)，培訓(xùn)方法采用工作坊、規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)也取得較好的效果。未來(lái)，可借鑒成熟培訓(xùn)模式，采用有序的在職后教育培訓(xùn)模式以培養(yǎng)一支專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)的麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍。加強(qiáng)區(qū)域間交流，培訓(xùn)考核同質(zhì)化是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。