趙桂峰，馬玉婷

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

2019年12月以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病已成為席卷全球的公共衛(wèi)生事件。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其命名為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。中醫(yī)專家結(jié)合新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病地域及氣候特征，普遍認(rèn)為屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》對于臨床確診病例的中醫(yī)方案關(guān)鍵是從“濕毒”進(jìn)行治療[1]。

毒邪學(xué)說屬中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典理論之一，經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已形成完整的理論體系。正確地運(yùn)用毒邪學(xué)說闡釋新冠肺炎的病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床的預(yù)防、治療及其預(yù)后康復(fù)，將有利于新冠肺炎更加有效的防控。

1 毒邪學(xué)說的歷史沿革與內(nèi)涵

毒邪學(xué)說始于秦漢時(shí)期，經(jīng)過兩千多年的豐富完善，已形成比較系統(tǒng)的理論體系?！岸尽钡慕忉屪钤缫娪凇墩f文解字》：“毒，厚也，害人之草。”指“有害之物”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則指祛邪之藥?！端貑枴の宄Ｖ麓笳摗诽岬剑骸按蠖局尾?，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九。”漢代則進(jìn)一步指某些病證的名稱，如“丹毒、瘡毒、梅毒”等?！督饏T要略》分為陰毒和陽毒。至隋代《諸病源候論》則比較詳細(xì)的記載了“風(fēng)毒”“熱毒”“疫毒”“濕毒”等26種毒邪病因、病機(jī)及證候，為后世毒邪學(xué)說的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。明清時(shí)期，毒邪學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展。尤以明代吳又可在當(dāng)時(shí)瘟疫流行的社會(huì)背景下，撰寫《溫疫論》指出“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。強(qiáng)調(diào)溫疫與傷寒完全不同，此種“戾氣”不同于六淫之邪，是一種特殊的致病物質(zhì)。清代吳瑭《溫病條辨》云：“溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。”并指出“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。作為毒邪中的疫毒之邪，一方面具有強(qiáng)烈的傳染性；另一方面具有暴戾酷烈之性。近代，對臟腑功能失常，體內(nèi)病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的內(nèi)生之毒引起了醫(yī)家的關(guān)注與研究，如“濁毒”“糖毒”“癌毒”等概念[2]。

但是，在臨床研究中應(yīng)準(zhǔn)確把握毒邪致病的流行病學(xué)及臨床發(fā)病特點(diǎn)。一般將起病兇險(xiǎn)、傳變迅速、病情危重、遷延難愈的病證稱之為毒癥。切不可把毒的內(nèi)涵擴(kuò)大化，準(zhǔn)確界定毒邪在病機(jī)轉(zhuǎn)化和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，區(qū)別好“毒”與一般邪氣的發(fā)病。濕邪有外感和內(nèi)生之分。葉桂之《溫?zé)嵴摗费裕骸扒椅釁菨裥昂θ俗疃?。如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”“又有酒客里濕素盛，外邪入里，與之相摶。”此次新冠肺炎的濕毒，除具備六淫濕邪“重濁黏滯”特性外，進(jìn)一步突出其暴戾、酷烈、傳染之性。

2 從毒邪致病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)新冠肺炎

由于毒邪來源、毒力、侵襲病位以及患者體質(zhì)等不同，毒邪致病的臨床表現(xiàn)具有一定的差異，但又具備諸多相似的臨床特征，往往是由毒邪內(nèi)在共同的致病機(jī)制、病理基礎(chǔ)及傳變特點(diǎn)決定的。因此，也應(yīng)總結(jié)形成有規(guī)可循的臨床指南，規(guī)范臨床診治。目前，毒邪主要有以下性質(zhì)和致病特征。

2.1 暴戾性 毒邪致病主要有兩個(gè)特征，一是發(fā)病與傳變迅速；《溫疫論》指出：“此一日之間而有三變，數(shù)日之法，一日行之，因其毒甚，傳變亦速……嘗見溫疫二三日即斃者，乃其類也。”二是易于直中臟腑，病情危重。古代瘟疫流行之時(shí)，常“一門數(shù)十口，無一口幸存”。新冠肺炎早期發(fā)病多為發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，部分患者可侵及中焦胃腸，出現(xiàn)乏力、腹瀉、大便不爽等癥狀。部分患者于潛伏期1周左右可迅速進(jìn)展加重。鑒于其臨床嚴(yán)重性國家在新冠肺炎的流行初期即被列為乙類傳染病并按甲類管理。早期診斷及治療，祛除毒邪、截?cái)嗖菽耸顷P(guān)鍵，若毒邪深入中焦胃腸，陽明之腑，多氣多血，易于化熱，并與燥屎相合，濕熱膠結(jié)，肺氣郁閉，喘憋加劇，迅速出現(xiàn)神昏譫語、肢冷汗出等危重癥候。西醫(yī)認(rèn)為，炎癥風(fēng)暴是新冠肺炎患者臨床由輕型或普通型向重型、危重型進(jìn)展的重要病理機(jī)制。中醫(yī)藥通過應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等中醫(yī)溫病理論，運(yùn)用清熱解毒、涼血散瘀等治法，多靶點(diǎn)干預(yù)調(diào)節(jié)失衡的免疫細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)而發(fā)揮臟器保護(hù)作用[3]。

2.2 傳染性 傳染性是此次新冠肺炎的主要特點(diǎn)。早在《素問·刺法論》中指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《諸病源候論》中說：“此病皆因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！贝舜涡鹿诜窝滓罁?jù)其發(fā)病地域、當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)及患者的臨床特征，參照清代《松峰說疫》對于疫病的分類，屬“濕毒疫”范疇[4]。而依據(jù)吳又可的“一病自有一氣”論。針對此次SARS-CoV-2與中東呼吸綜合征（MERS）、傳染性非典型肺炎（SARS）雖都屬于冠狀病毒，但SARS-CoV-2在遺傳學(xué)上與兩者不同，兩者在核糖核酸（RNA）依賴性RNA聚合酶基因系統(tǒng)發(fā)育上有著明顯區(qū)別[5]。在傳染期的敏感性分析中，有研究根據(jù)125例流行病學(xué)和接觸史明確的患者資料，SARS-CoV-2傳染性更強(qiáng)，推算基本傳染數(shù)（R0）估計(jì)為3.77[6]。所以，采取嚴(yán)格的隔離措施是保護(hù)人民生命安全的關(guān)鍵。

2.3 兼夾性 《三因極一病證方論》曰：“假如冬合寒，時(shí)有溫暖之氣，則春必患溫疫；春合溫，而有清涼之氣，則夏必患燥疫；夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病濕疫?！薄稖夭l辨》亦提出“諸溫挾毒”“毒附濕而為災(zāi)”“蓋風(fēng)、火、暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕、燥、寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘”。毒邪亦常與體內(nèi)之痰濁、瘀血、燥屎等病理性代謝產(chǎn)物相結(jié)而對機(jī)體產(chǎn)生更加嚴(yán)重的損傷。絕大多數(shù)新冠病毒患者多具有一定的潛伏期，初期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、納呆、腹瀉、大便黏膩不爽，舌體胖、舌質(zhì)淡，舌苔厚膩，脈滑。符合濕邪黏膩膠結(jié)特點(diǎn)，致氣機(jī)閉阻，肺失宣肅，脾失運(yùn)化。新冠肺炎以濕毒之邪為核心，尚可挾火、挾燥、挾瘀。范伏元等分析湖南新冠肺炎患者多出現(xiàn)干咳無痰及舌苔少津的癥狀，屬子病及母，肺燥脾濕[7]。楊帆等[8]對山東地域的新冠肺炎病機(jī)特點(diǎn)分析指出：冬春之交，山東氣溫仍低，易感寒邪，故濕疫內(nèi)蘊(yùn)是核心病機(jī)，兼有寒邪外束，且北方氣候偏燥，易耗傷肺陰，往往病機(jī)更加復(fù)雜。王怡菲等[9]分析中國24個(gè)省市自治區(qū)新冠肺炎診療方案的證素特點(diǎn)有“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點(diǎn)有“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點(diǎn)有“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復(fù)期的證素特點(diǎn)有“濕、熱、虛”。故疫毒之邪，甚少獨(dú)傷人，多兼夾他邪。

2.4 從化性 《醫(yī)宗金鑒》曰：“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也。是以或從虛化，或從實(shí)化，或從寒化，或從熱化?！币叨局半m感人后癥狀相似，但其發(fā)病時(shí)間、癥狀輕重、傳變途徑亦不盡相同，甚至發(fā)病之表里、寒熱、虛實(shí)、臟腑完全不同。說明了疫毒之邪傷人后，由于個(gè)體的體質(zhì)差異而產(chǎn)生不同的病理轉(zhuǎn)歸。其正氣充足，平和體質(zhì)之人，多抗病力較強(qiáng)，多表現(xiàn)為表證；濕熱體質(zhì)之人，多實(shí)證、熱證；氣虛，陽虛之人，多抗病力較弱，多虛證、寒證，毒邪易于深入臟腑進(jìn)展為危重癥。

此次新冠肺炎表現(xiàn)為“寒濕”與“濕熱”兩種證候特征，寒濕郁久尚可化熱，甚至化為火毒。楊家耀等[10]對90例新冠肺炎普通型患者的體質(zhì)分析后發(fā)現(xiàn)：痰濕質(zhì)患者占比50%，氣虛體質(zhì)占41.7%。說明新冠病毒存在一定的體質(zhì)易感性。痰濕之人常由外感之寒濕疫毒之邪引動(dòng)內(nèi)濕而發(fā)病，而氣虛之人，衛(wèi)氣不固，常易于感邪。濕熱體質(zhì)之人，同氣相求，內(nèi)外夾攻，病易深入，濕郁化火，火毒之邪走竄經(jīng)絡(luò)，彌漫三焦，耗傷營血?！稘駸岵∑吩疲骸皾駸嶙C數(shù)日后，汗出熱不除，或痙忽頭痛不止者，營液大虧?！惫驶颊叱跗诙鄬俸疂褚u肺，進(jìn)而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)肺，如不能截?cái)嗖?，可進(jìn)展為疫毒閉肺、熱毒擾心等證。

3 毒邪學(xué)說指導(dǎo)新冠肺炎的防與治

3.1 隔離防護(hù)，芳香避穢 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣。”此次新冠病毒乃吳又可指出的：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！逼鋫魅拘约傲餍行砸卜瞧胀ㄍ飧蓄惣膊∷?。清代程國彭指出：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)，一鄉(xiāng)之病，染及合邑，此乃病氣、穢氣相傳染。其氣息俱從口鼻而入?！北芷涠練飧爬烁綦x、控制傳染源和切斷傳播途徑兩個(gè)方面。所以國家早期針對性采取封城、居家隔離和建設(shè)方艙醫(yī)院的措施，對新冠肺炎的防控起到了關(guān)鍵的作用。

新冠病毒屬濕毒之邪，乃穢濁之氣。中藥宜采用辛溫芳香之品以避穢，如蒼術(shù)、艾葉、藿香等以辟邪氣?；蚣逯笱簦螯c(diǎn)燃煙熏，或制作香囊佩戴。古代亦有采用雄黃末涂鼻、飲“屠蘇酒”等法以阻斷毒氣傳播的作用。

3.2 形神調(diào)攝，增強(qiáng)正氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！薄稖匾哒摗分赋觯骸胺踩丝诒侵畾猓ê跆鞖?，本氣充滿，邪不易入?！泵庖吡φＨ巳夯蝮w質(zhì)強(qiáng)者常不易染邪或染邪后病輕易愈。

新冠肺炎期間，宜起居規(guī)律，保證充足睡眠，不可熬夜過勞。飲食上，中醫(yī)以藥食同源理論，提出宜陰陽均衡，不可偏頗。喻昌在《尚論篇》中提出的預(yù)防用藥原則為“未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能人，此為上也”。飲食上不可拘于溫補(bǔ)，宜根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)狀況辨證調(diào)攝。痰濕質(zhì)之人宜健脾化濕之品，如山藥、扁豆、薏苡仁等，氣虛陽虛之人可予黨參、黃芪、干姜等。未染毒之人不宜依據(jù)西醫(yī)的抗病毒研究結(jié)果，服用清熱解毒藥物，易造成寒寒、虛虛的后果。運(yùn)動(dòng)療法重在“三調(diào)”，即調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形。“思則氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂?！鼻橹静徽{(diào)可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的下降或病情加重。甚至過度的恐慌和憂慮的危害程度有可能要大于新冠病毒肺炎本身。中國傳統(tǒng)太極拳、八段錦、五禽戲在調(diào)暢心情方面具有優(yōu)勢。隔離期間配合應(yīng)用以利于人體氣血流通，緩解新冠肺炎所帶來的憂慮、恐懼等負(fù)面情緒。因此，建立正確的運(yùn)動(dòng)觀，做好心理、情緒調(diào)攝預(yù)防對于預(yù)防和治療均十分重要。

3.3 逐邪排毒，知常達(dá)變 疫毒初感，尚未傳變，當(dāng)以逐邪為要。喻昌言：“邪既人，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！痹谥鹦暗耐瑫r(shí)，認(rèn)識(shí)到疫毒當(dāng)須加用解毒之藥。受其啟示，吳瑭總結(jié)葉桂“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”的治療原則，遵循“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”的《黃帝內(nèi)經(jīng)》用藥法則，創(chuàng)制的銀翹散辛涼開肺，透邪解表。在新冠肺炎的防治中“抗疫三方”清肺排毒方、宣肺敗毒方、化濕敗毒方均少用麻黃，意在加強(qiáng)辛溫散邪之力，利于毒邪隨汗而解。待戾氣“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里?！贝藶閰怯挚蓜?chuàng)立之“膜原”，并提出疏利伏邪的“達(dá)原飲”，至今臨床療效顯著，其中檳榔、厚樸、草果協(xié)力祛邪，使疫氣速離膜原。早期加用金銀花、連翹、青蒿清上焦之熱；毒邪入胃，熱邪彌漫或熱結(jié)里實(shí)，當(dāng)用生石膏、大黃、梔子清熱解毒、降泄里熱，此法當(dāng)宗張仲景之白虎與承氣法。

此次濕毒疫在宗吳瑭的三焦辨病位，葉桂的衛(wèi)氣營血辨病勢的同時(shí)，臨床治療新冠肺炎的有效方藥。初犯肺衛(wèi)，邪在上焦，針對大多數(shù)輕癥或無癥狀感染者，可選金銀花、連翹、薄荷、藿香、蘇葉、白芷、苦杏仁等芳香輕宣，化濕解毒或服用連花清瘟膠囊、金花清感顆粒等中成藥服用；濕毒彌漫中焦，當(dāng)分清寒熱，選用苦溫或苦寒燥濕之品，法半夏、草果、白豆蔻、厚樸、黃芩、黃連、馬鞭草、虎杖等，其中馬鞭草和虎杖的應(yīng)用結(jié)合了現(xiàn)代中藥抗病毒研究的新進(jìn)展；濕毒重濁，流于下焦，當(dāng)選滑石、薏苡仁、澤瀉之屬[11]。疫毒之邪攻城拔寨，進(jìn)展迅猛，常需層層設(shè)防，衰其銳氣。發(fā)熱頭痛，周身疼痛，咽紅口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。屬表里同病，當(dāng)表里雙解?？蛇x用任繼學(xué)的表里通解散（僵蠶、蟬蛻、大青葉、薄荷葉、防風(fēng)、荊芥穗、金銀花、連翹、生石膏、金蕎麥、大力子、金蓮花）?！按朔缴闲蓄^面，下達(dá)足膝，外通毛竅，內(nèi)通臟腑、經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無處不到”[12]。濕毒之邪進(jìn)入中焦，陽明胃腸乃多氣多血之臟，寒濕化熱或濕毒兼夾熱毒致濕熱閉肺。何威華等[13]選用黃芩滑石湯加減（黃芩12 g，滑石15 g，麻黃6 g，苦杏仁10 g，葶藶子 30 g，馬鞭草 30 g，赤芍 30 g，桃仁 6 g，蘆根 30 g，茯苓皮 15 g，川芎 10 g，澤蘭 15 g，炙甘草6 g），患者轉(zhuǎn)危為安。新冠肺炎常進(jìn)展迅速，需密切關(guān)注病情變化，患者早期中醫(yī)藥的干預(yù)治療，確能起到截?cái)嗖?，減輕癥狀，保護(hù)臟器的臨床效果。

3.4 注重養(yǎng)陰，愈后防復(fù) 新冠肺炎患者在救治過程中當(dāng)時(shí)時(shí)注重體內(nèi)陰津的耗傷情況。輕癥當(dāng)滋肺胃之液，重癥需養(yǎng)肝腎之陰。發(fā)熱汗出后，口舌干燥者當(dāng)加入麥冬、蘆根、甘草等輕清之品，以防熱邪傷陰而變證叢出；如舌絳齒燥則腎陰干涸，急加生地黃、天冬、玄參等甘寒之品。

患者愈后，《溫疫論》提到：“身熱退，越四五日復(fù)發(fā)熱者，此非關(guān)飲食勞復(fù)，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復(fù)發(fā)，此必然之理?！贝舜涡鹿诜窝诐穸緝?nèi)蘊(yùn)，黏膩遷延，不易祛除。余毒未清之人，不可大意，而此時(shí)正氣已虛，如攻逐過重，則更傷正氣；但一味補(bǔ)益，毒邪復(fù)起。宜用芳化輕清之品，宣散余毒，酌加益氣養(yǎng)陰，醒脾和胃之品，方選：薛氏五葉蘆根湯，益氣不生熱，養(yǎng)陰而不助濕。尚有部分新型冠狀病毒核酸檢測陰性患者，此時(shí)體內(nèi)余毒尚存，飲食不節(jié)，過用溫補(bǔ)，或因“梳洗沐浴，多言妄動(dòng)”，前證復(fù)起，再次出現(xiàn)病毒核酸檢測復(fù)陽的情況。亦有部分康復(fù)患者，尤其是重癥患者，濕熱久羈，肺氣虧虛，耗氣傷津，加之治療期間應(yīng)用大量清熱解毒，瀉火通腑中藥或抗病毒、抗菌等西藥，脾胃陽虛?；颊呔氲》α?，納差便溏。當(dāng)治以補(bǔ)益肺氣，醒脾和胃，方選香砂六君子湯加用芳香之品，如藿香、佩蘭、扁豆、生麥芽等培土以生金。

4 總結(jié)

毒邪學(xué)說是數(shù)千年中醫(yī)文化的重要組成部分。古人結(jié)合當(dāng)時(shí)歷史背景，對致病病因特征的高度概括，符合中醫(yī)理論整體觀的特點(diǎn)。其內(nèi)容包括了各種毒邪致病的臨床表現(xiàn)及防治的理法方藥。這次新冠肺炎疫情不同于“六淫學(xué)說”中的病因，屬毒邪學(xué)說中的疫毒，致病兇險(xiǎn)、頑固，傳染極強(qiáng)，危害更加嚴(yán)重。中醫(yī)藥學(xué)對于歷代的瘟疫診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該在充分挖掘、繼承的同時(shí)，汲取了現(xiàn)代科技成果和臨床先進(jìn)的診治方法，不斷完善中醫(yī)的毒邪學(xué)說，中西醫(yī)并重，優(yōu)勢互補(bǔ)。中國的疫情防治成果已經(jīng)充分證明了中醫(yī)藥在此次新冠肺炎防控中的重要作用。