王凱 ，昝樹杰 ，黃明 ，熊可 ，高丹 ，張伯禮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

萆薢，《神農(nóng)本草經(jīng)》述：“味苦平，主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣。”《名醫(yī)別錄》中補(bǔ)充：“傷中恚怒，陰痿失溺，關(guān)節(jié)者血，老人五緩?！睋?jù)此歷代醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于治療各科疾病中，并因萆薢分清飲為世人所熟知。張伯禮教授臨床習(xí)用萆薢治療濕濁內(nèi)蘊(yùn)的冠心病、血管性癡呆等病癥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)萆薢有抗骨質(zhì)疏松、降尿酸、調(diào)血脂、抗心肌缺血等作用。萆薢功效廣泛，但臨證使用缺乏主旨，清代《本草述鉤元》和《本草思辨錄》由博返約以“化陰伸陽”概括萆薢功效本質(zhì)，發(fā)揮了執(zhí)簡馭繁的作用，現(xiàn)對此總結(jié)并淺析如下，以期為臨床用藥提供思路。

1 依托諸家本草，闡述內(nèi)涵功效

1.1 “化陰”乃祛濕之法，“伸陽”為行氣之用 濕為重著之邪，與水同類，故其性屬陰?！侗静菝审堋酚涊d：“萆薢味甘、淡，去脾濕?！薄侗静菥V目》錄：“萆薢，足陽明、厥陰經(jīng)藥也。厥陰主筋屬風(fēng)，陽明主肉屬濕，萆薢之功，長于去風(fēng)濕，所以能治緩弱頑痹、遺濁、惡瘡諸病之屬風(fēng)濕者?！苯灾^萆薢可祛脾胃之濕。《本草征要》謂萆薢“既可去膀胱宿水，又能止失溺便頻”，萆薢可引濕邪從小便而出，功善利濕，總以祛濕邪以化陰邪。

氣屬陽，無形而善動，周流全身，是機(jī)體功能活動的原動力。《本草正義》載：“萆薢蔓生，故性能流通脈絡(luò)而利筋骨……質(zhì)輕氣清，色味皆淡，則清熱理濕，多入氣分，少入血分。”《本經(jīng)逢原》謂：“萆薢苦平，胃與肝家藥也，入肝搜風(fēng)。”可見萆薢其性流通，可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，故可行氣血以伸展陽氣，溫養(yǎng)全身。

1.2 “化陰伸陽”共奏燮理陰陽之效

1.2.1 陽虛陰不化，以通為補(bǔ) 《本草述鉤元》中認(rèn)為萆薢“化陰伸陽”可用于治療“陽虛陰不化”之證，其言“萆薢專主足三陰（肝脾腎）為足三陽（膽胃膀胱）之化原，似能化陰以導(dǎo)陽，而轉(zhuǎn)其生化之樞者”，“陽虛則陰必實(shí)，補(bǔ)陽者藉其能化陰，而導(dǎo)陽以達(dá)固為的劑”。古代醫(yī)家認(rèn)為萆薢可用于治療虛損之證，王好古直言萆薢“補(bǔ)肝虛”；繆仲淳在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中視萆薢為“補(bǔ)益下元之要藥”，張錫純也在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載萆薢“能直趨膀胱溫補(bǔ)下焦氣化”。但更多醫(yī)家認(rèn)為萆薢并非直接補(bǔ)益來治療虛證，如《雷公炮制藥性解》認(rèn)為萆薢“令人小便多，小便既多，則腎氣得復(fù)實(shí)？今多泥其入腎，用為補(bǔ)劑，亦未深原其理耳”；《本草正義》認(rèn)為：“《本經(jīng)》主腰背痛，乃腎有濕熱，濁氣不去，而腰膂為之疼痛，非腎虛無濕之腰痛”，治法上當(dāng)以萆薢“宣通百脈，濕濁去而正氣自強(qiáng)，非能補(bǔ)益以助其強(qiáng)固”。綜上而言，萆薢所治之證多屬“虛中夾實(shí)”，但因其“化陰伸陽”故尤宜于陽氣郁痹導(dǎo)致陰邪不化，并可起到“以通為補(bǔ)”的效果。

1.2.2 陰實(shí)陽不通，祛濕通陽 《本草思辨錄》言：“風(fēng)寒濕之在腰背骨節(jié)而痛強(qiáng)者，陰不化也，以萆薢達(dá)之而陰化。風(fēng)寒濕之為陰痿、為失溺、為老人五緩者，陽不伸也，以萆薢導(dǎo)之而陽伸?！笔且暂伤Z“化陰伸陽”來祛濕邪以通陽氣，恢復(fù)氣血運(yùn)行，保證機(jī)體正常功能活動。朱丹溪云：“萆薢驅(qū)風(fēng)濕，活血?dú)?，蘇痹蹶之藥也”；《本經(jīng)逢原》認(rèn)為萆薢“主陰痿失溺，老人五緩者，總?cè)⌒嘘栔?，以利關(guān)節(jié)助健運(yùn)也”，皆論萆薢可治濕盛陽困，郁而不通之證。曾慶琪教授[1]據(jù)此以萆薢治療陽痿，認(rèn)為：“陰分盛則制陽太過以致陽氣不達(dá)，陽氣不展則陰器無力以主房事。唯有陰濁去陽氣生，陰陽樞機(jī)斡旋有力，方能騰展宗筋，而萆薢一矢中的，入肝腎經(jīng)直達(dá)宗筋，化陰以助陽。”

1.2.3 濁阻清不升，升清降濁 《本草思辨錄》認(rèn)為：“后世以萆薢為分清濁之劑，亦由陰化陽伸而后清升濁降?！薄侗静菔鲢^元》也認(rèn)為：“以陰化則清升，而便數(shù)可止；陽導(dǎo)則濁降，而莖痛可除?！苯蕴岢鲚伤Z是以“化陰伸陽”來“升清降濁”。濕為濁之由，濁為濕之甚，故《溫病條辨》云：“濕久濁凝?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，“清者其氣滑，濁者其氣澀”。萆薢一藥升降相因，其“質(zhì)輕氣清，色味皆淡”可調(diào)暢氣機(jī)而助脾升清，然“入藥用根，則沉墜下降”利濕于小便而降濁，故體現(xiàn)了升清降濁之效。

2 兼收現(xiàn)代藥理，以窺功效機(jī)制

2.1 “強(qiáng)骨節(jié)”調(diào)節(jié)骨代謝，改善骨質(zhì)疏松 《神農(nóng)本草經(jīng)》載萆薢可“強(qiáng)骨節(jié)”?！队窬舅幗狻氛J(rèn)為：“萆薢疏瀉水道，驅(qū)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之濕，治手足痿痹癱瘓”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”等范疇。研究發(fā)現(xiàn)綿萆薢提取物具有促成骨樣細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞形成的作用[2]，且對于雌激素變化引起的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，綿萆薢可降低骨轉(zhuǎn)化率來改善去勢大鼠骨質(zhì)疏松程度，并具有一定的雌激素效應(yīng)[3]。

2.2 “去濁分清”降尿酸，調(diào)血脂 中醫(yī)認(rèn)為高尿酸與高血脂的發(fā)生均與脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生、日久化濁相關(guān)。《本草綱目》記載：“萆薢能治陽明之濕而固下焦，故能去濁分清?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)萆薢總皂苷可升高尿酸清除率和尿酸排泄分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，降低高尿酸血癥大鼠的血清尿酸水平[4]。綿萆薢提取物可降低高脂血癥大鼠血清中的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等，升高高密度脂蛋白膽固醇水平，從而起到調(diào)節(jié)血脂的效果[5]。

2.3 “伸陽通痹”抑制免疫和炎性相關(guān)因子 《本草匯言》載萆薢“宜于痹閉不通之疾”?，F(xiàn)代研究多圍繞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎展開。有研究發(fā)現(xiàn)萆薢總皂苷可通過抑制單核-巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多個與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制相關(guān)的細(xì)胞通路，來發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[6]。此外，萆薢化濁栓能夠抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β 等細(xì)胞因子的產(chǎn)生及分泌，從而抑制免疫反應(yīng)，減輕炎癥損傷；同時還能降低一氧化氮合酶（iNOS）在前列腺局部的表達(dá)，共同對慢性非細(xì)菌性前列腺炎起到治療作用[7]。

2.4 其他 目前研究發(fā)現(xiàn)萆薢對泌尿系感染及濕疹常見致病菌均具有一定的抑制作用[8]。增加心肌的血流量，改善心肌缺血[9]。綿萆薢的提取物可通過調(diào)節(jié)血脂來降低主動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率，從而預(yù)防動脈粥樣硬化[10]。

3 與古為新，發(fā)揮精要

“化陰伸陽”是對古代醫(yī)家所論萆薢功效的高度總結(jié)，并可在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)其生物學(xué)基礎(chǔ)?！盎幧礻枴钡奶岢鍪馆伤Z臨證應(yīng)用不再局限于“專病專癥”，拓寬了萆薢的使用范圍。侍診張伯禮教授期間，張教授臨證常以“化陰非能益陰，伸陽非能助陽”為綱，善用萆薢治療痰濕釀濁所致諸病證重癥，每獲良效，現(xiàn)提要鉤玄如下。

冠心病、心絞痛、心肌梗死等都屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，張仲景在《金匱要略》中提出胸痹“陽微陰弦”的病機(jī)特點(diǎn)，其中“陽微”是指胸中陽氣不振，為發(fā)病之本，“陰弦”指陰寒、痰濕、瘀血等陰邪，為發(fā)病之標(biāo)。張教授臨證認(rèn)為現(xiàn)代諸多心血管疾病均可宗張仲景之旨，抓住本虛標(biāo)實(shí)之關(guān)鍵。痰濕黏滯，易于困阻陽氣，且痰瘀同為陰邪，同源互生終成痰瘀互結(jié)，并可釀生濁毒，導(dǎo)致變證、險證叢生，發(fā)生急性心血管事件。因此治療此類證候時可取萆薢“化陰伸陽”之功，以化痰濕陰邪，伸展胸中陽氣。此外，張教授強(qiáng)調(diào)治濁當(dāng)早，以防漸生，臨床見溲渾不利，顏面垢污、舌苔黏濁、便滯不爽，皆為濁之征象[11]，可用萆薢“升清降濁”預(yù)防濁毒產(chǎn)生，起到既病防變的作用，臨床用量宜大，不宜久煎，常可伍他藥共用。胸痹之本虛在于陽微，既有陽氣痹阻也有陽氣虧虛之證，而萆薢“伸陽非能助陽”，所以臨證見胸痹患者畏寒、或遇寒胸痛明顯加重等陽虛表現(xiàn)時，常配伍桂枝、薤白等溫通陽氣；且臨證不能受困于“今陽虛知在上焦”，而忽視中焦脾陽與下焦腎陽，尤其是對于中老年患者，要酌情配伍干姜、附子、杜仲、淫羊藿等溫助陽氣，與萆薢合用以助“化陰伸陽”之力。

老年期癡呆主要包括阿爾茨海默病和血管性癡呆，均屬中醫(yī)“癡呆”范疇，其病位在腦，為本虛標(biāo)實(shí)之候。癡呆的發(fā)生一方面因腎精匱乏，久致髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，神明失司，此為本虛；另一方面因臟腑功能整體下降，脾氣虛弱，運(yùn)化無力，致痰濕叢生，加以腎虛水無所主，致痰濕更甚，此為標(biāo)實(shí)，是病情波動、下滑、加重的重要原因?？扇≥伤Z“化陰伸陽”入足陽明胃經(jīng)以祛痰濕，伸展脾胃陽氣，助水谷精微上承于腦，起到“以通為補(bǔ)”的效果；同時因萆薢“化陰非能益陰”可與補(bǔ)腎藥物相配以防用藥滋膩，起到補(bǔ)而不滯的效果。腦為精明之腑、清靈之臟，其功能的正常發(fā)揮依賴人體氣機(jī)升降有序，即清氣得升以奉精明，濁氣得降無礙清竅，若濁邪上犯頭部，蒙蔽清陽，則見“濁邪害清”之善忘、神癡、呆傻等癥，此時采用萆薢配伍大黃可泄?jié)嵊诙阒校瑢Ｖ螡嵝昂η逯Y。

綜上可見，張教授臨床常用萆薢治療心腦血管疾病痰濕證，用藥思路中抓住萆薢“化陰非能益陰，伸陽非能助陽”的特點(diǎn)配伍靈活，并強(qiáng)調(diào)辨治本虛標(biāo)實(shí)之候時切忌守執(zhí)泥古，只知本虛，大到補(bǔ)益之治，不知臨證權(quán)辨痰濕濁毒，妄補(bǔ)反使標(biāo)實(shí)更甚。