楊小燕

（北海市人民醫(yī)院病案科，廣西 北海，536000）

國際中對疾病分類多采取病因為主多種性分類方式。其全球范圍疾病、損傷和死亡一致性分類標準[1]。2016年6月國家衛(wèi)計委辦公廳頒發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》[2]。為此，醫(yī)院內(nèi)逐漸注重對腫瘤ICD編碼管理。疾病分類編碼成為提取患者病案資料重要內(nèi)容，通過開展精準分類編碼可表明對病案管理水平良好[3]。同時，在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床科研及院內(nèi)管理上，均發(fā)揮著重要現(xiàn)實意義。日常各項工作開展中，存在多種影響ICD編碼準確性所引起影響因素及錯誤，對日常編碼工作正常開展均引起影響[4]。為此，文章就腫瘤ICD編碼常見診斷錯誤情況及應(yīng)對措施如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.腫瘤主要診斷常見錯誤

腫瘤主要診斷的選擇原則除了“三最”對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷之外，無論是《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》還是《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》中都有專門的條款規(guī)定，這也反映出腫瘤編碼的復(fù)雜性[5]。在現(xiàn)實的編碼中，由于種種原因，腫瘤科的編碼錯誤主要有：1、過分的依賴計算機系統(tǒng)，未能按照腫瘤編碼查找方法查找編碼，導(dǎo)致形態(tài)學(xué)編碼與部位編碼不一致。隨著計算機系統(tǒng)的普遍運用，這類的錯誤越來越常見，甚至一些熟練的編碼員也時有這樣的錯誤[6]。2、對腫瘤主要診斷選擇的原則不熟悉。腫瘤的編碼原則相對其他的疾病的編碼多、復(fù)雜。當運用多個治療手段時，病情復(fù)雜時，如果對選擇原則不熟悉往往會選錯主診。

2.腫瘤主要手術(shù)常見錯誤

1.1 忽略術(shù)式

一個手術(shù)名稱往往包含 （范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)。其中部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成分，也是我們編碼關(guān)注的主要內(nèi)容[7]。如入直腸癌做了直腸根治術(shù)就是一個在臨床上經(jīng)常見到的手術(shù)名稱，如果不仔細閱讀手術(shù)記錄，核查清楚手術(shù)的方式，直接編碼 48.6900x007直腸根治術(shù)。仔細閱讀手術(shù)記錄會發(fā)現(xiàn)，直腸癌根據(jù)癌瘤的不同部位有不同的手術(shù)方式，不同的手術(shù)方式有不同的編碼，如直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）48.63，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）48.52等。

2.2 忽略入路

很多手術(shù)入路影響編碼分類，如經(jīng)皮，經(jīng)內(nèi)鏡，經(jīng)腹腔鏡，經(jīng)陰道，經(jīng)尿道等 如腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)，編碼員依賴計算機系統(tǒng)直接在系統(tǒng)編碼45.73右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。查切除術(shù)（部分）-腸—右半結(jié)腸---腹腔鏡的 17.33。

3.3 忽略另編編碼

無論是在腫瘤手術(shù)中還是其他疾病的手術(shù)中，經(jīng)常會遇到不編另編編碼的情況。在ICD-9-cm-3手術(shù)與操作中經(jīng)常需要另外編碼任何同時進行的操作[8]。例如：42.41部分食管切除術(shù)，亞木下指出另編碼同時進行的操作：非端對端的吻合術(shù)（42.5-42.69）食管造口術(shù)（42.10-42.19）胃造口術(shù)（43.11-43.19）。

3.提升腫瘤編碼準確性的對策

1.1 查找和步驟

在平日的編碼工作中，編碼員要重視腫瘤編碼的查找和步驟。腫瘤編碼與一般疾病的編碼的查找方法不同[9]。它需要首先確認形態(tài)學(xué)編碼的主導(dǎo)詞，查找形態(tài)學(xué)的編碼，然后在根據(jù)指示查找部位編碼。但是在計算機系統(tǒng)普遍的情況下，往往這種查找方式被忽略，編碼員往往按照自己的經(jīng)驗來編碼，導(dǎo)致編碼錯誤。

2.熟練掌握腫瘤主要診斷選擇的原則

腫瘤病人都是多次入院，往往治療的目的不同，編碼就不同。一些編碼員沒有掌握主要診斷編碼原則，腫瘤病人每次入院主診都是惡性腫瘤[10]?！夺t(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》中明確指出：當住院治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。當只是針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成的并發(fā)癥進行治療時，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。

3.注重閱讀病歷以及與臨床醫(yī)生溝通

腫瘤病人往往住院次數(shù)多，病史較長，醫(yī)生書寫病歷時往往會忽略一些內(nèi)容，如果只閱讀當次病歷，有些關(guān)鍵的編碼要點無法取得。如部位、形態(tài)學(xué)編碼，有無轉(zhuǎn)移等。為此，為糾正編碼錯誤，提高編碼工作質(zhì)量[11]。需注重良性腫瘤編碼，同樣存在較多易錯點，不能松懈。通過面對面交流，了解臨床醫(yī)師在填寫過程中存在問題及困惑，并及時發(fā)現(xiàn)問題和重要信息傳達。在日常溝通交流過程中提高管理工作信任感及合作度，增強反饋效果。

4.編碼員不斷提升自我

病案管理是一門綜合學(xué)科，不僅包含病案管理、還涉及統(tǒng)計，解剖，診斷等學(xué)科的知識。編碼員要不斷的豐富自己的專業(yè)知識，學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科的新知識，新發(fā)展，臨床開展的新技術(shù)，才能立于編碼不敗之地。編碼員自身素質(zhì)水平與編碼質(zhì)量關(guān)系緊密[12]。由于編碼ICD具備良好責任感，需積極提升自身編碼水平。實際工作開展中，不可僅依據(jù)病歷首頁診斷進行編碼，需認真翻閱病歷。這一重點體現(xiàn)在有關(guān)檢驗單及手術(shù)記錄中。若一時間未能準確查詢到編碼，需依據(jù)上述資料綜合化分析，并實現(xiàn)準確書寫編碼目的[13]。

5.制定檢查評分標準

病案信息濃縮為病案首頁，成為整份病案的“窗口”，為醫(yī)務(wù)部與病案信息科聯(lián)合制定扣分標準，組織專人開展病案首頁質(zhì)控，可及時發(fā)現(xiàn)問題并通知醫(yī)師進行修改，參照原有衛(wèi)生部評分標準，對扣分大于6分病案進行通報及扣除相應(yīng)科室管理分[14]。處罰強化醫(yī)師對于正確完整書寫病案意識，提高責任心，認識到自己在病案中所記錄每一項內(nèi)容體現(xiàn)自己診療水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)，明確自己的職業(yè)風(fēng)險及應(yīng)承擔法律責任，及時排除醫(yī)療糾紛隱患，自覺維護病案真實性、完整性以及科學(xué)性[15]。

6.小結(jié)

隨著近些年來我國環(huán)境等一系列變化，腫瘤患病人數(shù)呈現(xiàn)上升。為此，加強對惡性腫瘤患者ICD管理尤為重要。為保障惡性腫瘤系統(tǒng)精準ICD診斷加以命名，醫(yī)師需做好相應(yīng)臨床診斷，編碼員可仔細閱讀患者病歷資料，一旦遇到編碼疑難問題及其他編碼員、臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師溝通，做出最為準確疾病編碼。通過準確編碼，上述方式開展可精準為臨床教學(xué)、醫(yī)療及科研提供合理化信息，進而保障臨床病案資料綜合利用價值。