過湘云，陳李蘭，馬靜波

化膿性腦膜炎是嬰幼兒最常見的CNS細(xì)菌感染性疾病，小嬰兒臨床表現(xiàn)、CSF改變常不典型，現(xiàn)報(bào)道宏基因組二代測序技術(shù)(mNGS)確診皮氏羅爾斯頓菌(RP)感染化膿性腦膜炎1例如下。

1 病例患兒，男，4月齡，因“發(fā)熱1 d伴前囟隆起”于2020年2月7日入院。熱峰39.8 ℃，發(fā)熱間隔4 h，前囟飽滿隆起，納奶減少，無嘔吐，無抽搐。入院查體：神清，精神尚可，前囟隆起，張力高，雙側(cè)Babinski征陽性。起病首日血常規(guī)正常。入院后予安兒寧顆?？诜?，未用抗生素，熱退后精神可，前囟轉(zhuǎn)平，但入院3 d發(fā)熱仍無好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)(2020-02-09):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分比57.3%，C反應(yīng)蛋白(CRP)22.0 mg/L，加用頭孢曲松80 mg/(kg·d)治療，至次日熱峰仍未降，前囟再次隆起，行CSF檢查(2020-02-10)常規(guī)外觀正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù):90×106/L，淋巴細(xì)胞百分比70%，生化正常。加用甘露醇，2 d后熱峰略降，前囟稍軟，但復(fù)查CRP未下降。此時(shí)發(fā)熱已1周以上，將頭孢曲松加量至100 mg/(kg·d)，復(fù)查CSF(2020-02-13)常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):25×106/L，淋巴細(xì)胞百分比90%，生化正常。將CSF標(biāo)本外送廣州歐蒙未一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室行mNGS檢測。1 d后患兒體溫開始逐步下降，前囟漸平，納奶恢復(fù)正常， mNGS DNA檢測(2020-02-17)：檢出RP(圖1)，確診“化膿性腦膜炎”，繼前治療。后體溫漸平穩(wěn)，前囟平軟，納奶恢復(fù)正常。復(fù)查CSF(2020-02-21)：常規(guī)、生化正常，同時(shí)再次外送mNGS檢測。繼前鞏固治療7 d后，順利出院。出院后每隔1個(gè)月隨訪1次，無任何并發(fā)癥。免疫功能、前降鈣素、尿培養(yǎng)正常，頭顱MRI(2020-02-12、2020-02-26)正常。CSF細(xì)菌培養(yǎng)(2020-02-12、2020-02-15、2020-02-23)陰性。mNGS病原微生物宏基因組DNA檢測復(fù)查(2020-02-24)陰性。

2 討論化膿性腦膜炎在嬰幼兒較年長兒及成人發(fā)病率高，與嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、血-腦屏障弱有關(guān)。其臨床表現(xiàn)與菌種、年齡、機(jī)體反應(yīng)相關(guān)，年齡越小越不典型。不同年齡的易感菌種也有很大不同，新生兒及小嬰兒多見肺炎鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌，但一些少見的條件致病菌在這個(gè)年齡段也很常見，這類細(xì)菌感染往往會(huì)導(dǎo)致CSF改變也不典型[1]。

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed等查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，RP是一種少見的人類機(jī)會(huì)病原體，屬革蘭陰性桿菌，為水生細(xì)菌，生存環(huán)境廣闊，由它引發(fā)的感染多與污染的

蒸餾水、消毒液、注射用水有關(guān)[2]。RP可引發(fā)院內(nèi)感染爆發(fā)，在重癥監(jiān)護(hù)病房、有基礎(chǔ)疾病患者以及新生兒易感[3]。免疫功能低下或有留置裝置、植入物為被感染宿主的主要特點(diǎn)。毒力雖相對(duì)較低，但也有報(bào)道給患者造成嚴(yán)重感染甚至導(dǎo)致死亡[4]。近十年僅有國外2009年1例早產(chǎn)兒感染此菌致化膿性腦膜炎的報(bào)道[5]，此患兒系先天性腦積水行腦室-腹腔引流后，CSF引流裝置遭到RP污染而引發(fā)，經(jīng)頭孢曲松足療程治療后恢復(fù)正常。

本例所報(bào)道的是目前可查閱的國內(nèi)首例RP引起CNS感染的病例。本例患兒特點(diǎn)是月齡小，前囟隆起，納少，未用抗生素及頭孢曲松為普通劑量時(shí)CRP均升高，發(fā)熱超過1周。這與病毒性腦炎發(fā)病年齡段多偏大，血象正常，發(fā)熱病程自限等特點(diǎn)不符合。首次檢查CSF前已用過可穿透血-腦屏障的抗生素，這可能是影響CSF結(jié)果的原因[6]。之后根據(jù)mNGS找到病原，選擇頭孢曲松足量足療程治療順利，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，預(yù)后好。RP所致腦膜炎較少，但此菌易感者均為免疫力弱或月齡小或有留置裝置的人群，臨床仍需引起重視。

值得注意的是，本例患者的血培養(yǎng)和3次CSF培養(yǎng)均陰性，通過傳統(tǒng)檢測手段未能明確病原，而是通過CSF mNGS找到了病原。與傳統(tǒng)微生物檢測方法，如細(xì)菌培養(yǎng)、PCR等相比，mNGS敏感性和特異性高，結(jié)果更加準(zhǔn)確，且其在新發(fā)、少見和難以檢測的病原體上具有更大的優(yōu)勢[7]。但mNGS目前成本仍相對(duì)較高，病例數(shù)相對(duì)尚少，尚不屬一線診斷方法，但它能夠與傳統(tǒng)方法形成互補(bǔ)，降低漏診、誤診率，是臨床值得應(yīng)用的新型輔助診斷技術(shù)。