李冬蘭，梁瑞寧（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院；.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌3300）

陳自明（1190-1270年），南宋醫(yī)學(xué)大家，字良甫，江西撫州臨川人，為旴江醫(yī)學(xué)代表人物之一。陳氏自幼聰慧，三世學(xué)醫(yī)，家藏醫(yī)書若干卷，陳氏博覽醫(yī)書，汲取諸家之長，繼承家傳良方。并精通婦、外兩科，著有《婦人大全良方》、《外科精要》等。在所著《婦人大全良方》中對宋以前婦產(chǎn)科學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，附以家傳經(jīng)驗(yàn)方及多年醫(yī)療實(shí)踐。為宋以后我國婦產(chǎn)科發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。全書一半多的方子體現(xiàn)了陳氏注重“女子調(diào)其血”的學(xué)術(shù)思想。導(dǎo)師梁瑞寧教授繼承旴江醫(yī)學(xué)理論體系，結(jié)合現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌理論基礎(chǔ)及診療手段，運(yùn)用調(diào)整周期，調(diào)理氣血，達(dá)到調(diào)經(jīng)種子治療目的，對月經(jīng)病、不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療。臨床收效頗佳。本文將陳氏調(diào)經(jīng)助孕的學(xué)術(shù)特點(diǎn)及梁師繼承與創(chuàng)新陳氏調(diào)經(jīng)助孕的學(xué)術(shù)思想整理如下。

1 調(diào)經(jīng)特色

陳氏認(rèn)為治療婦人病，要先調(diào)經(jīng)?！秼D人大全良方》開篇說：“凡醫(yī)婦人，先需調(diào)經(jīng)，故以為初”［1］。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“沖脈為血海，任脈主胞胎，腎氣充盛，則二脈流通，經(jīng)血充盈，月事應(yīng)時而下”理論。陳氏結(jié)合自己多年的實(shí)踐，形成“女子調(diào)其血”的學(xué)術(shù)思想。

1.1 重視經(jīng)期將理 經(jīng)脈行時，最宜謹(jǐn)于將理，將理失宜，似產(chǎn)后一般受病，輕為宿疾，重可死矣。經(jīng)時被驚則血?dú)忮e亂，經(jīng)脈斬然不行，逆于身則為血分、癆瘵等疾。若經(jīng)期勞力則生虛熱，變?yōu)樘弁粗?。若恚怒則氣逆，氣逆則血逆，逆于腰腿，則遇經(jīng)行時腰腿痛重，過期即安也。逆于頭腹、心肺、背脅、手足之間，則遇經(jīng)行時，其證亦然。若怒極則傷肝而有眼暈、脅痛、嘔血、瘰疬、癰瘍之病，凡此之時，中風(fēng)則病風(fēng)，感冷則病冷，久而不愈，變證百出[1]。陳氏認(rèn)為女子在月經(jīng)期間，血室正開，應(yīng)順應(yīng)其生理功能，引經(jīng)血順勢下行，即胞宮“腑”的功能，而外感六淫，內(nèi)傷七情，勞傷過度等均可導(dǎo)致氣血逆亂，變生諸疾。

梁師在陳氏理論指導(dǎo)下，提出新的“沖任學(xué)說”理論［2］，其中指出沖脈運(yùn)行有方向，即“自上而下”，當(dāng)沖脈盛下注胞宮滿則溢，則月經(jīng)下行，若沖脈運(yùn)行逆亂則會出現(xiàn)閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)行吐衄血等病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。

1.2 注重顧護(hù)陰血 女子屬陰，血亦為陰。故陳氏認(rèn)為女子以陰血為本，當(dāng)時時顧護(hù)。女子天癸既至，逾十年無男子合，則不調(diào)。未逾十年，思男子合，亦不調(diào)。不調(diào)則舊血不出，新血誤行或漬而入骨，或變而之腫或量合而難子。合男子多而瀝枯虛人，產(chǎn)乳眾則血枯殺人。觀其精血，思過半矣。沖為“血?！保瑸椤笆?jīng)脈之?！?；任主胞胎，為“陰脈之?！?。沖任二脈同起于胞宮，相互交通。女子經(jīng)帶胎產(chǎn)無不以陰血為本，血海充盈，則上為乳汁，下注胞宮則溢為月經(jīng)。沖任失調(diào)，即陰血運(yùn)行失調(diào)。沖任氣血調(diào)暢方能促成月經(jīng)、帶下與胎孕［3］。陰血虧虛則生燥熱，且經(jīng)帶產(chǎn)乳及房勞均可耗傷陰血，因此女子多陰虛內(nèi)熱。故陳氏的四物湯善用生地引自《本草》“男子宜熟者，女子宜生者?！敝?。

梁師在臨證治療卵巢早衰，月經(jīng)過少等病辯證為陰血虧虛時喜用增液湯，常用生地黃或生地、熟地同用。

1.3 倡血虛有寒，注重溫補(bǔ)沖任，宣行氣血

1.3.1 倡血虛有寒，重溫補(bǔ)沖任 陳氏認(rèn)為婦人室女月水不調(diào)利皆與風(fēng)冷舍于胞中或心經(jīng)及小腸經(jīng)候虛損有關(guān)。《良方》認(rèn)為人以氣血為本，人之病，先氣血受傷,后風(fēng)冷之氣客于胞內(nèi)，寒傷沖任，損手太陽、少陰之經(jīng)。而此二經(jīng)為表里，主上為乳汁，下為月水”?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸血者，皆屬于心”。《素問·痿論》：“心主身之血脈”［4］。心與小腸相表里，小腸主液，泌別清濁。故女子月經(jīng)不調(diào)均與血脈虧虛或流通異常有關(guān)，沖任之脈皆起于胞宮，為經(jīng)絡(luò)之海。然則月水是經(jīng)絡(luò)之余，若冷熱調(diào)和則沖脈任脈氣盛，太陽、少陰所生之血依時而下。若寒溫失調(diào)，經(jīng)脈則虛，若遇風(fēng)冷，邪搏于血。風(fēng)冷傷其經(jīng)血，血性得溫則宣流，得寒則澀閉，血結(jié)于內(nèi)，故令月水不通也。故氣血虛而有寒為因，傷及沖任而病月經(jīng)不調(diào)為果。因此陳氏調(diào)經(jīng)用藥多偏溫?zé)?，喜用溫藥如桂心、干姜、附子、川椒等?/p>

1.3.2 主張宣行氣血 氣為血帥，氣行血亦行。陳氏調(diào)經(jīng)亦重視氣血，認(rèn)為男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血，氣血宜宣行，其神自清。所謂血室，不蓄則氣和。血凝結(jié)，則水火相刑。月水如期，謂之月信。不然血凝成孕，此乃調(diào)護(hù)之暢，其血不來，則因風(fēng)熱傷于經(jīng)血，故血不通?；蛲飧酗L(fēng)寒，內(nèi)受邪熱，脾胃虛弱，不能飲食。榮衛(wèi)不營，肌膚黃燥，面無光澤，時發(fā)寒熱，腹脹作痛，難于子息。子臟冷熱，久而勞損，必挾帶下，便多淋瀝，忽致崩漏，或成癥瘕及月經(jīng)先后逾期或多或寡諸證。

1.4 調(diào)經(jīng)當(dāng)辨陰陽寒熱虛實(shí)

1.4.1 治療月經(jīng)不調(diào)當(dāng)辨陰陽寒熱 根據(jù)“寒則血結(jié)，溫則血消［5，6］”理論選擇用藥，論曰：經(jīng)者常候，謂候其一身之陰陽愆伏，知其安危，故其來必以月，太過不及，皆為不調(diào)。過于陽則前期而來，過于陰則后時而至。有乍多乍少，斷絕不行，崩漏不止，亦由陰陽衰盛，寒熱為邪。

1.4.2 對月經(jīng)不通當(dāng)辨虛實(shí)

1.4.2.1 從虛論治 因失血及燥氣傷金可令體虛致血枯，而月水不來。又“肝主藏血”，勞傷過度，血?dú)饪萁?，亦月水不來。有傷津脫液，脾胃虛弱無以化生血源等致月水不來者當(dāng)從虛論治［7］。則但益津液，其經(jīng)自下也。經(jīng)水枯竭，則無以滋養(yǎng)，其能行乎？但以益氣養(yǎng)血諸藥，天癸以行。

1.4.2.2 從實(shí)論治 論治婦人盛實(shí)月經(jīng)瘀閉，利之則行［8，9］。如當(dāng)歸散，琥珀散等，同時注重顧護(hù)正氣，用峻藥中病即止。僅桃仁煎（大黃、樸硝、桃仁、虻蟲）為純粹的活血破血方陳氏治療閉經(jīng)著重點(diǎn)于虛中有實(shí)及寒客沖任上。

1.5 風(fēng)藥治崩漏，重視補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎以固沖任陳氏認(rèn)為：勞傷氣血致體虛，風(fēng)冷之氣相乘導(dǎo)致沖任二脈損傷，沖任氣虛不能固其經(jīng)血就會出現(xiàn)經(jīng)亂無期，乍多乍少，如崩或如漏，或閉經(jīng)數(shù)月后暴下不止諸癥。根據(jù)脾統(tǒng)血，肝藏血，腎主固攝精氣理論，故陳氏重視從脾肝腎論治崩漏。

1.5.1 善用風(fēng)藥治療崩漏 風(fēng)藥是李東垣繼張?jiān)睾箨P(guān)于藥物氣味的理論發(fā)展而來的，指具有升發(fā)、疏散特性的一類藥物［10］。陳氏認(rèn)為“風(fēng)為動物，沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷，可致崩中暴下”。風(fēng)性主動，血隨風(fēng)動，且沖任經(jīng)虛，不能固攝，血不得藏，流不歸經(jīng)而致出血，如獨(dú)圣散、五靈脂散、荊芥散等祛風(fēng)治崩方，分別以防風(fēng)、五靈脂、荊芥單味風(fēng)藥成方，性皆偏溫。通過宣暢氣機(jī)達(dá)祛除風(fēng)冷之氣，氣血流暢，統(tǒng)攝有序，沖任通盛，太陽、少陰所生之血宣流依時而下，胞宮恢復(fù)其正?！安貫a”的生理功能。

1.5.2 重視補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎以固沖任 陳氏除善用風(fēng)藥治療崩漏外，也重視健補(bǔ)脾胃之氣、調(diào)理肝腎功能治療崩漏。脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微化生氣血，脾主統(tǒng)血，脾虛則崩漏出血，治以補(bǔ)脾胃以益氣血。沖脈為血海，隸屬于肝，任脈主胞胎，屬于腎。陳氏認(rèn)為崩漏的主要病機(jī)為沖任虛損，常用黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、龜甲、龍骨、牡蠣、香附等補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎達(dá)到調(diào)理沖任，使經(jīng)血依時循行。這些理論均是旴江醫(yī)學(xué)婦科調(diào)經(jīng)治療思想的重要組成部分。

2 求嗣特色

《婦人大全良方》求嗣門篇首云“疾病既無，須知求嗣”。

2.1 重視基礎(chǔ)疾病及夫婦同治《婦人大全良方·求嗣門·陳無擇求子論第一》認(rèn)為不孕癥的夫婦雙方應(yīng)視為一個整體，要同步診治，要排除基礎(chǔ)疾病及原發(fā)性、全身性疾病。只有在夫婦身體健康無病或原有疾病治愈的基礎(chǔ)上，才易孕育后代。

2.2 提倡適齡婚配，優(yōu)生優(yōu)育《素問·上古天真論》指出：“男子二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”［11］。陳氏卻認(rèn)為：“男雖十六而精通，必三十而娶，女雖十四而天癸至，必二十而嫁，必欲陰陽完實(shí)，然后交而孕，孕而育，育而子堅(jiān)壯強(qiáng)壽。今未笄之女，天癸始至，已近男色，陰氣早泄，未完而傷，未實(shí)而動，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽?！惫赎愂咸貏e強(qiáng)調(diào)“合男女必當(dāng)其年”。指出早婚早育的弊端，強(qiáng)調(diào)適齡婚配，子代更健康長壽。

2.3 提出腎虛沖任失調(diào)導(dǎo)致不孕《婦人大全良方·求嗣門·婦人無子論第三》：“然婦人挾疾無子，皆由勞傷氣血生??；或月經(jīng)閉澀，或崩漏帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也。診其右手關(guān)后尺脈浮，浮則為陽。陽脈絕，無子也。尺脈微澀，中年得此，為絕產(chǎn)也。少陰脈如浮緊則絕產(chǎn)。惡寒，脈尺寸俱微弱者，則絕產(chǎn)也。又有因?qū)z失宜，飲食不節(jié)，乘風(fēng)取冷，或勞傷過度，致令風(fēng)冷之氣乘其經(jīng)血，結(jié)于子臟，子臟得冷，故令無子也。

陳氏提出婦人無子的原因是：“或勞傷氣血，或月經(jīng)閉澀，或崩漏帶下，均可導(dǎo)致沖任失調(diào)而不孕。右尺浮，或尺微澀，或浮緊，或尺寸俱微弱者等脈象，皆無子。若寒溫調(diào)攝失宜，飲食不節(jié)，乘風(fēng)襲冷，結(jié)于子臟，致寒凝瘀阻不孕。

《千金翼》論曰：夫婦人之別有方者，以其血?dú)獠徽{(diào)，胎妊、生產(chǎn)、崩傷之異故也。是以婦人之病比之男子十倍難療。經(jīng)言：婦人者，眾陰所集，常與濕居。十四歲以上，陰氣浮溢，百想經(jīng)心，內(nèi)傷五臟，外損姿顏。月水去留，前后交互，瘀血停凝，中道斷絕，其中傷墮，不可具論。生熟二臟，虛實(shí)交錯，惡肉內(nèi)漏，氣脈損竭?；蝻嬍碂o度，損傷非一；或胎瘡未愈，而合陰陽；或行步風(fēng)來，便利于懸?guī)?，風(fēng)從下入，便成十二痼疾。加上情志疾病，肝氣郁結(jié)，思慮過度，心脾虧虛，氣血不足，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任。房勞胎產(chǎn)傷墮均可耗傷腎氣，終致腎虛，沖任失調(diào)，胞宮瘀阻，不能攝精受孕而致病。

2.4 先調(diào)經(jīng)后種子，重視調(diào)理沖任 論曰：夫人求子者，服藥須知次第，不可不知。其次第者，謂男服七子散，女服蕩胞湯及坐導(dǎo)藥，并服紫石門冬圓，則無不效。蕩胞湯治婦人全不產(chǎn)育及斷續(xù)久不產(chǎn)。以之先除子臟結(jié)冷積血等痼害，后予紫石英圓補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)沖任助孕。陳自明非常重視沖、任脈等奇經(jīng)之功能［12］。沖為血海，任主胞胎，具有孕育胎兒的作用，沖任二脈與婦人的經(jīng)孕產(chǎn)乳緊密相關(guān)。陳氏在《眾疾門·博濟(jì)方論》中提出：“凡婦人病，皆由沖任勞損所致”。其“調(diào)沖任以助孕

3 梁師調(diào)經(jīng)助孕特色

梁師為旴江醫(yī)學(xué)流派婦科學(xué)傳人，博覽歷代醫(yī)家著述，繼承旴江醫(yī)學(xué)精髓，結(jié)合現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌學(xué)理論，創(chuàng)立“沖任新論”。認(rèn)為“腎氣盛，任通沖盛”是女性生殖生理核心。對“天癸”“任通沖盛”等進(jìn)行了新的詮釋，豐富了中醫(yī)沖任理論的內(nèi)容。具體體現(xiàn)如下。

3.1 先調(diào)經(jīng)后種子 通過治療影響生殖的全身疾病，調(diào)理沖任氣血，糾正患者寒熱偏勝體質(zhì)，達(dá)到陰平陽秘。使“任通沖盛，太沖脈盛，月事以時下”。經(jīng)調(diào)后根據(jù)“任通沖盛”的客觀指征指導(dǎo)夫婦同房受孕［13］。

3.2 補(bǔ)腎活血調(diào)沖任 梁師根據(jù)《素問·上古天真論》中“腎主生殖”的理論指導(dǎo)，以補(bǔ)腎活血為主，根據(jù)體質(zhì)寒熱，是否挾痰挾濕，有無肝郁脾虛或氣血虧虛等調(diào)理沖任氣血。其中補(bǔ)腎貫穿調(diào)經(jīng)、種子及安胎全程。臨證以壽胎丸補(bǔ)腎為主方，配合活血化瘀、溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、清利濕熱或行氣化痰藥等隨證調(diào)治。

3.3 遣方用藥注重溫補(bǔ)沖任，宣行氣血 根據(jù)血性得溫則宣流，得寒則澀閉，梁師繼承旴江醫(yī)學(xué)婦科調(diào)經(jīng)思想，注重溫補(bǔ)沖任，宣行氣血。梁師在臨證治療寒濕血瘀性月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)患者時常用桂枝、干姜等溫性藥物溫通經(jīng)脈。同時亦善用水蛭、蟅蟲等蟲類活血破瘀，通絡(luò)調(diào)經(jīng)［14］。

3.4 滋腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕 梁師注重顧護(hù)陰血，對圍絕經(jīng)期諸癥，卵巢功能減退，高齡不孕及月經(jīng)過少等患者均從滋腎養(yǎng)血入手，用藥忌辛燥傷陰，多用知母，麥冬，沙參，石斛，地黃，天冬等甘潤滋陰養(yǎng)血之品。梁師在中醫(yī)婦科基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，結(jié)合自己多年診治卵巢儲備功能低下的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“精虧血少導(dǎo)致任脈虛，太沖脈由衰少漸至竭”是女性生殖衰老的漸進(jìn)式變化，也是高齡女性卵巢儲備功能低下導(dǎo)致不孕及不良妊娠結(jié)局的根本病機(jī)［15］

梁師作為旴江醫(yī)學(xué)流派后人，既繼承了旴江醫(yī)家陳自明調(diào)經(jīng)種子的理論精髓，又結(jié)合現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌學(xué)理論，發(fā)展了新的“沖任學(xué)說”。