宋思越 ，包劍鋒 ，陳盛 ，黃勁松 ，謝志軍 ，溫成平

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，杭州 310023；3.湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，黃岡 438800）

由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的肺炎，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)[1]。分析其發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病機(jī)特點(diǎn)以“濕、毒”為甚，病位多在肺脾?？v觀此次新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎），傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，但多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情易轉(zhuǎn)為重型肺炎，尤以年齡大于70歲、有肺部或心血管基礎(chǔ)疾病及免疫力低下的人群為主，死亡病例則多為合并基礎(chǔ)疾?。[瘤術(shù)后、高血壓病、冠心病、糖尿病等）的中老年患者[2]。據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，這類重型患者多因免疫力低下，病情發(fā)展迅速，最終呼吸衰竭而死亡[3]。由此可見(jiàn)，控制此種疾病的關(guān)鍵在于防治SARS-CoV-2感染者轉(zhuǎn)化為重型肺炎。西醫(yī)治療尚無(wú)特效藥物，疫苗的研發(fā)需要一定周期，而中醫(yī)治療在減輕發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀外，還可降低炎癥因子表達(dá)，改善機(jī)體免疫功能[4]，良好控制病情進(jìn)展。因此，臨床治療應(yīng)盡早發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)合力為治療新冠肺炎作出貢獻(xiàn)。

1 SARS-CoV-2感染轉(zhuǎn)化為重型肺炎的機(jī)制

1.1 正虛元虧，素有痰飲 中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)病是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果?！靶皻狻狈褐父鞣N致病因素，如SARSCoV-2、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、H7N9 等?！罢龤狻笔侵溉梭w內(nèi)具有抗病祛邪、調(diào)節(jié)修復(fù)等作用的一類物質(zhì)，是決定發(fā)病的內(nèi)在因素，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。這里所說(shuō)的“正氣”即機(jī)體免疫力?！捌⑽改撕筇熘?，五臟六腑皆稟氣于胃”，脾盛則正氣盛，脾氣健旺才是免疫力的有效保障。此次發(fā)病以年老體弱者為主，正氣虛弱，脾失健運(yùn)，津液代謝紊亂，痰飲水濕內(nèi)結(jié)，母病及子，致脾肺兩虛。且老年人常合并慢性基礎(chǔ)性疾病，臟腑功能失調(diào)，免疫功能低下。而干擾素是免疫功能的重要組成部分，是對(duì)抗流感病毒入侵機(jī)體的第一道防線。最新研究表明，SARS-CoV-2能中和機(jī)體部分干擾素，令細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的干擾素來(lái)抑制病毒增殖[5]。年老體弱者多因脾肺兩虛而免疫功能低下，感染SARS-CoV-2后不能產(chǎn)生足夠?qū)共《镜母蓴_素，隨著年齡的增加，參與機(jī)體免疫應(yīng)答的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞越來(lái)越少，淋巴細(xì)胞的數(shù)量與炎癥程度呈負(fù)性相關(guān)。因此，此類患者多因正虛元虧，痰飲內(nèi)伏而免疫力低下，對(duì)SARS-CoV-2的防御能力偏小，且易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致迅速轉(zhuǎn)化為重型肺炎。

1.2 濕毒互結(jié)，肺氣郁閉 武漢所處江湖平原，水域面積遼闊，本自濕盛，且2019年末—2020年初多為陰雨，寒邪盛，“濕”象著。地濕與天寒相摶，凝滯纏綿，邪盛難祛，給病毒滋生創(chuàng)造了合適的環(huán)境；而濕郁太陰肺脾，聚濕成痰，留戀臟腑。肺主皮毛，宣發(fā)肅降調(diào)通水道，肺虛則痰濕不得行于汗液；脾為生痰之源，脾陽(yáng)不振則痰飲無(wú)從化生。痰飲內(nèi)伏，濕毒外襲，久則化熱生瘀，沉錮于肺絡(luò)之中致肺氣郁閉，衛(wèi)外功能失調(diào)。肺納氣不能，脾化生無(wú)源，脾肺兩虛而痰飲錮結(jié)難祛，邪盛正虛，助于病毒在體內(nèi)生長(zhǎng)，群體易感。多數(shù)年老體弱者常因正氣不足，脾肺兩虛而痰濕內(nèi)聚，同時(shí)大多老年人伴有基礎(chǔ)性疾病，如高血壓病、糖尿病等。研究發(fā)現(xiàn)，痰濕與2型糖尿病、高血壓病等疾病密不可分[6]。且最新研究表明，此次SARS-CoV-2的受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）高表達(dá)于患有糖尿病和高血壓病的人群中[7]。正常情況下，肺部ACE2的平衡對(duì)于避免肺損傷的病變形成有重要意義[8]。而對(duì)于伴高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的年老體弱人群來(lái)說(shuō)，由其ACE2的過(guò)高表達(dá)，增加了與SARS-CoV-2結(jié)合的易感性，導(dǎo)致肺內(nèi)ACE2的水平下降而誘導(dǎo)人體免疫應(yīng)答，通過(guò)炎癥因子的過(guò)高表達(dá)引起肺損傷，隨后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，重癥者則迅速出現(xiàn)重型肺炎、膿毒癥休克等并發(fā)癥，危及生命。因此，針對(duì)重型患者的防治轉(zhuǎn)化極為關(guān)鍵，也是研究的一個(gè)新方向。

1.3 正邪交爭(zhēng)，元虛邪陷 當(dāng)外邪入侵時(shí)，正氣奮起抗邪，正盛則邪退。而當(dāng)體內(nèi)元?dú)馓澨?，邪盛正虛時(shí)，則易造成元虛邪陷致免疫系統(tǒng)紊亂而轉(zhuǎn)化為重型肺炎，故此次重型患者多為正氣不足、脾肺兩虛的人群，虛則邪氣入，邪盛又致氣虛。SARS-CoV-2通常伴隨著快速的病毒復(fù)制，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和促炎細(xì)胞因子/趨化因子升高反應(yīng)導(dǎo)致急性肺損傷[9]，使重型患者病情急劇加重，然后可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）導(dǎo)致死亡[4]。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)重型肺炎患者中，其肺組織學(xué)檢查顯示肺泡上皮形成大量脫落細(xì)胞、彌漫性肺泡損傷并伴纖維黏液性滲出，雙肺中也?？梢?jiàn)到單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，這些均提示患者發(fā)生了ARDS。當(dāng)患者機(jī)體被感染時(shí)，免疫細(xì)胞會(huì)識(shí)別到可能構(gòu)成威脅的病毒，釋放促炎反應(yīng)的細(xì)胞因子，并協(xié)調(diào)宿主的防御機(jī)制。當(dāng)免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)，稱為細(xì)胞因子風(fēng)暴，它是ARDS、廣泛組織或器官損傷甚至死亡的重要原因[10-11]。與細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)的細(xì)胞因子主要包括干擾素、白介素、趨化因子、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，在SARS-CoV-2感染者的外周血中檢測(cè)到高水平的細(xì)胞因子，且升高程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12-14]。由此可見(jiàn)，病毒感染誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，機(jī)體元虛邪陷，致免疫紊亂而迅速發(fā)展為重癥肺炎，甚至死亡。

2 SARS-CoV-2感染轉(zhuǎn)化為重型肺炎的防治

2.1 培元扶正，顧護(hù)臟腑功能，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡 培元，即顧護(hù)元?dú)?，培土生金。脾主運(yùn)化水液，土虛不運(yùn)則母病及子致肺葉失養(yǎng)，后出現(xiàn)咳嗽吐痰等肺病。久則耗損津液，增加脾的負(fù)擔(dān)，失肺脾相生之機(jī)。肺病及脾、子病累母，脾失健運(yùn)，臨床上出現(xiàn)食少納呆、脘腹痞悶、大便溏薄等脾胃不調(diào)之癥。母虛子無(wú)所依，其病情則更為加重。脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，肺金失養(yǎng)，久則肺氣痹阻致氣機(jī)不暢。又外因濕熱入里纏綿，疫毒常退卻未盡，虛實(shí)夾雜，故需清補(bǔ)并行，方能使疫毒不致羈留，正氣緩緩內(nèi)生。然脾為后天之本，氣血生化之源，脾者土也，肺者金也，故治療上應(yīng)予培土生金法，補(bǔ)肺必先補(bǔ)脾。肺氣足，脾陽(yáng)振，則正氣存，機(jī)體免疫功能穩(wěn)定。常以六君子湯、麥門(mén)冬湯、甘草干姜湯加減治療，六君子湯具益氣健脾，燥濕化痰之功。麥門(mén)冬湯常健脾益肺，養(yǎng)陰生津，補(bǔ)脾以益肺氣，補(bǔ)土以生金。以麥冬為君，養(yǎng)胃陰以生肺陰；半夏為臣，降逆和胃，化痰止咳。甘草、粳米、大棗合人參和中滋液，培土生金使肺胃陰復(fù)，中土健運(yùn)。而甘草干姜湯補(bǔ)中益氣，溫復(fù)肺脾之陽(yáng)。兩藥共用，辛甘合化，重在溫中焦之陽(yáng)以暖肺。肺為氣之主，脾胃為氣血生化之源，中陽(yáng)振，肺可溫，亦有培土生金之意。且經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，六君子湯能減輕氣道炎性反應(yīng)、改善肺功能及提高免疫功能[15]。麥冬具有抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[16]。甘草中的提取物甘草酸具有良好的抗SARS冠狀病毒的作用，而SARS-CoV-2和SARS冠狀病毒屬于冠狀病毒的不同亞類，結(jié)構(gòu)相似。此外，甘草酸可以促進(jìn)干擾素-γ（INF-γ）的產(chǎn)生，起到抗病毒、抗炎和護(hù)肝等作用。這三方均可有效地改善重型肺炎患者脾肺兩虛、傷陰耗津的臨床表現(xiàn)，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)干擾素分泌，從而增強(qiáng)機(jī)體抗病毒的能力以阻斷轉(zhuǎn)化為重型肺炎。

2.2 宣化解毒，疏鑿痰飲出路，盡除濕毒之邪 重型肺炎患者痰飲內(nèi)伏，又加濕性黏膩，毒入陰血，久則化熱，沉錮于肺絡(luò)之中，肺氣郁閉。濕毒熾盛，郁痹肺脈，困阻脾陽(yáng)致運(yùn)化水濕不利。經(jīng)年累月，耗傷氣血，釀為血?dú)饨Y(jié)聚蒂固之重癥。故治療上常以宣化解毒為主，宣肺氣郁閉，鑿痰飲出路，祛濕毒之邪，氣化則濕亦化矣。濕毒除，則減少與ACE2的結(jié)合率，降低病毒的易感性。多運(yùn)用麻杏石甘湯、三仁湯等，前者麻黃為君，宣肺而泄邪熱，配伍辛甘大寒的石膏宣肺而不助熱，清肺而不留邪。杏仁宣利肺氣，炙甘草既能益氣和中，又與石膏合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間。全方盡顯清熱宣肺，化濕解毒之功。后者三仁湯宣暢氣機(jī)，清利濕熱。全方宣上、暢中、滲下三者兼顧，三焦分消。氣暢濕行，三焦通暢，諸癥皆除。西醫(yī)也證實(shí)麻黃、杏仁等具抗過(guò)敏性炎癥、降低氣道高反應(yīng)的功能；石膏可降低炎癥反應(yīng)綜合征；甘草可降低細(xì)胞因子[白介素（IL）-4、IL-6等]的分泌，以控制細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生[17]。三仁湯在治療呼吸道病毒感染能明顯改善發(fā)熱惡寒咳嗽、胸脘痞悶、身重體倦等臨床癥狀，提高機(jī)體免疫力。兩方均能較顯著地抑制流感病毒誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子及趨化因子的表達(dá)，包括IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，還能提高機(jī)體免疫功能，抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生，從而起到治療新冠肺炎的作用。

3 治療注意事項(xiàng)

濕為陰邪，重濁黏膩，纏綿難愈，既可濕盛困阻傷陽(yáng)，亦可濕熱化燥傷陰。因此在治療上要注意一定的禁忌。吳鞠通曾提出“三禁”理論，即禁汗、禁下、禁潤(rùn)。曾言：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤(rùn)之則病深不解。”[18]

3.1 不宜過(guò)于溫陽(yáng)大汗，以防傷陰 發(fā)病初起，邪從口鼻或機(jī)表侵入人體，首當(dāng)犯肺，故出現(xiàn)惡寒少汗，身熱不揚(yáng)等濕郁衛(wèi)表證。濕阻氣機(jī)，陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)發(fā)汗以開(kāi)肺透表，化濕達(dá)邪。肺主一身之氣，肺氣化則濕自化矣。但不可發(fā)汗太過(guò)，以防溫燥峻汗，劫津傷陰，使患者氣陰兩傷而加重病情，故需用芳香辛散之品，如郁金、豆豉、桔梗等，開(kāi)瀉肺氣使表濕疏解，疏機(jī)運(yùn)脾化在里之濕，得微汗而解。

3.2 不宜過(guò)于苦寒峻下，以防傷脾陽(yáng) 新冠肺炎患者多因濕熱挾滯，阻滯氣機(jī)，傳導(dǎo)功能失調(diào)而表現(xiàn)出脘腹脹滿、大便不爽等癥狀。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，“溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解者，十居六七?！盵19]因此多以攻下法進(jìn)行治療，但不可妄用苦寒攻下。下則耗傷陰液，損傷脾胃，徒傷正氣。加之苦寒?dāng)∥?，?fù)傷其陽(yáng)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，升清無(wú)力，易致脾陽(yáng)受損而洞泄不止。因此，應(yīng)多注重化濕理氣，兼以導(dǎo)滯通便。通下宜輕宜緩，輕法頻下，護(hù)脾陽(yáng)，清濕熱。

3.3 不宜過(guò)于滋膩壅補(bǔ)，以防壅塞氣機(jī) 病至后期，溫?zé)嶂昂膫幰?，而陰液的耗損程度與疾病的發(fā)展及預(yù)后有密切關(guān)系。濕為陰邪，濕遏熱伏，午后陽(yáng)氣漸衰，旺于陰分，故新冠肺炎患者常見(jiàn)身熱午后為甚，津不上承而口渴，此乃濕熱阻滯氣機(jī)，郁而不發(fā)而致熱。此時(shí)應(yīng)輕清開(kāi)化，輕潤(rùn)輕補(bǔ)。若滋膩壅補(bǔ)，則增濕益邪，肺氣愈遏，壅塞氣機(jī)，使病情纏綿難愈。但若濕邪已入里化熱化燥，傷津劫液，甚或深入營(yíng)血時(shí)，則應(yīng)審度其勢(shì)，急用潤(rùn)法。當(dāng)辨則辨，知變則變，隨癥而治之。

4 典型病案

4.1 病案1 患者男性，74歲，長(zhǎng)期居住浙江杭州。因“咳嗽半月，伴發(fā)熱1周”于2020年2月3日入院于杭州市西溪醫(yī)院?；颊甙朐虑白园l(fā)性干咳，1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)。無(wú)新冠肺炎患者接觸史，未去過(guò)疫區(qū)。2月3日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。既往2型糖尿病病史4年，高血壓病病史4年。入院查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓 126/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。查肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示兩肺大片感染考慮。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.37×109/L、中性粒細(xì)胞比率77.4%、淋巴細(xì)胞比率15.4%、快速C反應(yīng)蛋白（CRP）57mg/L；乳酸脫氫酶291 U/L；葡萄糖18.42 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.45，二氧化碳分壓31.5 mm Hg，氧分壓96.0 mm Hg，氧飽和度98.1%，氧合指數(shù)457 mm Hg。診斷：新冠肺炎、高血壓病、2型糖尿病。治療上予凱茵益生霧化吸入；克力芝抗病毒治療；烏司他汀抗炎等。同時(shí)予降糖、降壓對(duì)癥治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)獾确治?，密切注意呼吸等病情變化?/p>

初診（2月5日）：神清，身熱不揚(yáng)，咳嗽，少量黃白黏痰，胸悶氣喘，口干不欲飲，疲乏倦怠，脘腹痞悶，大便黏滯不爽，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)診斷：濕毒疫，疫毒阻肺證。處方：麻黃6 g，生石膏 15 g（先煎），杏仁 9 g，炙甘草 6 g，厚樸 12 g，蒼術(shù) 15 g，滑石 10 g，白蔻仁 6 g，淡竹葉 12 g，薏苡仁 18 g，姜半夏 9 g，草果 15 g，連翹 9 g，金銀花10 g。5劑，水煎100 mL，早晚分服。結(jié)合抗病毒、抗感染、抗炎等對(duì)癥支持治療。

患者2月7日發(fā)熱38.3℃。輔檢：白細(xì)胞3.70×109/L、中性粒細(xì)胞比率77.0%、淋巴細(xì)胞比率13.0%、CRP 20 mg/L；CT示兩肺多發(fā)炎癥，較前病灶略進(jìn)展。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.45，二氧化碳分壓38.9 mm Hg，氧分壓97.6 mm Hg，氧飽和度99.0%，氧濃度33%?；颊哐鹾现笖?shù)小于300，故修改診斷為：新冠肺炎（重型）。

2診（2月 10日）：神清，高熱（最高 39℃），咳嗽，痰黃黏稠，胸悶氣喘，嘔惡納呆，口干苦，飲水多，倦怠乏力，便干尿黃。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。患者熱盛重，配以白虎加蒼術(shù)湯清熱生津。處方：麻黃9 g，生石膏 30 g（先煎），杏仁 12 g，甘草3 g，厚樸12 g，蒼術(shù) 15 g，知母 18 g，粳米 12 g，姜半夏 15 g，淡竹葉 10 g，薏苡仁 15 g，連翹 12 g，生姜10 g，大棗10 g。5劑，服法同前。

3診（2月15日）：神清，低熱不解，干咳少痰，乏力，輕微肌肉酸痛，口干，納差，便干。舌紅偏干，苔黃，脈細(xì)數(shù)?；颊呒{差而伴口干、便干等，是津液不能濡養(yǎng)而胃津虛之象，需甘寒之品養(yǎng)護(hù)胃津；又見(jiàn)低熱、舌紅苔黃等實(shí)熱層面，為余邪未盡，則需清透余邪，滋養(yǎng)肺胃。處方：百合30 g，前胡9 g，麻黃9 g，葛根 12 g，石膏 18 g，麥冬 12 g，厚樸 12 g，姜半夏 15 g，茯苓 12 g，葶藶子 10 g，知母 15 g，生地黃15 g，大棗 10 g，炙甘草 6 g。3 劑，水煎 100 mL，早晚分服。

4診（2月 18日）：神清，稍倦怠乏力，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)明顯胸悶氣喘，仍可見(jiàn)口干，舌紅少津，脈細(xì)軟無(wú)力?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，體溫 36.9℃，脈搏 87次/min，呼吸 20次/min，血壓129/80 mm Hg。氧合指數(shù)已恢復(fù)到大于300 mm Hg，CT示兩肺炎癥較前吸收。其余生命體征基本穩(wěn)定，但考慮到久病耗傷氣血，脾肺兩虛及耗津傷陰，故此時(shí)應(yīng)以益氣健脾，養(yǎng)陰生津，培土生金治療。處方：太子參12 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，半夏9 g，陳皮 9 g，南沙參 30 g，麥冬 30 g，厚樸 12 g，山藥15 g，蒼術(shù) 15 g，粳米 20 g，大棗 10 g，淡竹葉 10 g，天花粉15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎100 mL，早晚分服。隨后患者癥狀無(wú)再加重，后續(xù)多以滋陰生津之品隨癥治之。

按語(yǔ)：患者年老體弱，基礎(chǔ)性疾病多，正元虧虛。在感染SARS-CoV-2后很快轉(zhuǎn)化為重型肺炎。臨床表現(xiàn)為疫毒閉肺證。主以麻杏石甘湯加減清肺平喘，解毒化濕。隨癥進(jìn)行加減，初診時(shí)患者濕重，加三仁湯宣暢氣機(jī)利濕熱。2診熱盛，配白虎湯清熱瀉火以生津。3診時(shí)患者出現(xiàn)津傷現(xiàn)象，熱盛久病傷津液，而又余邪留戀，故以百合前胡湯清透余邪，滋養(yǎng)肺胃之津。此后患者度過(guò)危重期，生命體征及癥狀基本穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象，病情也無(wú)進(jìn)展，但久病耗正氣，損脾肺，傷津液，造成脾肺兩虛、傷陰耗津。故以六君子湯合沙參麥冬湯加減益氣健脾，養(yǎng)陰生津，培土生金。此方大量甘潤(rùn)劑中少佐辛燥之品，滋而不膩，燥不傷津。脾肺恢復(fù)則后天充實(shí)，免疫功能增強(qiáng)，病毒不易復(fù)襲。后續(xù)多以滋陰生津之品培元平陰陽(yáng)，芳香透邪之品宣化除濕毒。同時(shí)囑其調(diào)理飲食、勞逸結(jié)合、慎避外邪等事宜。

4.2 病案2 患者女性，54歲，長(zhǎng)期居住湖北黃岡。2020年2月9日因“發(fā)熱咳嗽伴胸悶2日”入院于團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院。查胸部CT示磨玻璃影明顯，呈“白肺”表現(xiàn)。故立即予氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，并告病危。次日檢測(cè)SARS-CoV-2核酸呈陽(yáng)性。既往糖尿病病史多年。入院診斷：新冠肺炎（重型）、糖尿病。予常規(guī)干擾素、抗病毒等治療。入院后完善血常規(guī)示：白細(xì)胞7.60×109/L、中性粒細(xì)胞比率82.10%、淋巴細(xì)胞比率10.20%、CRP 18.92 mg/L；2月14日中醫(yī)會(huì)診：患者神清，胸悶伴呼吸困難，胸痛，咳嗽，白色黏痰，口干口苦，納差，痞滿不舒，四肢乏力，大便干結(jié)，舌淡紅，苔白厚膩，脈虛緩無(wú)力。診斷為疫病，痰熱互阻證。擬宣肺滌痰，泄熱解毒治療。處方：麻黃 9 g，杏仁 9 g，石膏 20 g，甘草 6 g，枳實(shí) 10 g，瓜蔞皮 15 g，瓜蔞仁 15 g，桑白皮 20 g，桃仁 10 g，柴胡16 g，黃芩 10 g，法半夏 9 g，紫菀 15 g，款冬花 15 g，葶藶子 30 g，薤白 15 g，冬瓜子 20 g，桔梗 10 g，生姜10 g，大棗20 g。4劑，水煎100 mL，早晚分服。服藥后，患者訴咳嗽咳痰明顯減少，胸悶減輕，納差改善，大便通暢，但仍有口干口苦，檢測(cè)血氧飽和度88%～96%，仍無(wú)法脫離呼吸機(jī)。繼續(xù)中藥治療。

2診（2月18日）：咳嗽咳痰明顯減少，血氧飽和度98%～100%，口干口苦，畏風(fēng)寒，無(wú)汗，四肢厥逆不溫，尤感右膝以下冷，乏力，多食多飲多尿，大便偏少，舌暗紅，苔膩，脈虛緩。入院后血糖逐步升高，餐后最高26 mmol/L。仍予宣肺化濕解毒滌痰治療，加以回陽(yáng)救逆。處方：炙麻黃10 g，杏仁10 g，厚樸 12 g，姜半夏 9 g，紅參 10 g，山藥 15 g，款冬花10 g，石膏 30 g（先煎），瓜蔞仁 12 g，枳實(shí) 15 g，淡附片 8 g（先煎）、野蕎麥 15 g，澤瀉 15 g，冬瓜仁 15 g，生姜9 g。3劑，水煎100 mL，早晚分服。服藥后，患者未訴明顯胸悶咳嗽咳痰，脫離呼吸機(jī)能堅(jiān)持2 min，上身怕冷，右膝以下冰涼更甚。仍口干口苦，飲水不多，乏力，納差，二便可。但舌淡紅苔白膩。血氧穩(wěn)定，保持在96%～100%。

3診（2月 21日）：無(wú)明顯胸悶，咳嗽，痰白，口干口苦，喜熱飲，頭暈，心悸，無(wú)汗，乏力，身涼，偶見(jiàn)痞滿不舒，納差，多尿。舌暗苔膩，脈虛。處方：炙麻黃9 g，生石膏 15 g（先煎），杏仁 10 g，厚樸 15 g，生曬參 15 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紅棗 10 g，紫菀15 g，款冬花 15 g，柴胡 16 g，黃芩 9 g，葶藶子 15 g，淡附片8 g（先煎），射干6 g。藥后患者訴咳聲咳痰減少，心悸心慌好轉(zhuǎn)，納可，乏力感緩解甚，口苦無(wú)，畏冷減輕。隨后隨癥調(diào)整處方為：炙麻黃9 g，杏仁10 g，厚樸 12 g，姜半夏 9 g，紅參 10 g，干姜 12 g，茯苓 15 g，紫菀 12 g，款冬花 12 g，柴胡 9 g，炒黃芩 9 g，炒黃連 6 g，細(xì)辛4 g，射干 6 g，炙甘草 6 g。3劑，服法同前。堅(jiān)持中藥治療。3日后患者脫離呼吸機(jī)，無(wú)咳嗽咳痰，動(dòng)則稍見(jiàn)胸悶，無(wú)畏寒，無(wú)口干口苦，納眠可，神疲乏力緩解，舌淡紅苔略膩，脈緩。生命癥狀穩(wěn)定，復(fù)查胸部CT示磨玻璃影較前明顯吸收，依前法服中藥，患者各癥狀和指標(biāo)正在改善中。

按語(yǔ)：患者突感疫毒不解，痰濕互阻于上焦，致肺失肅降，故咳嗽咳痰，脘痞不舒，胸悶不解；疫毒易變，陽(yáng)氣陡失，則四肢冰涼，神疲乏力。溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，故病邪直中，致正元虛損，吐納無(wú)力，需借助呼吸機(jī)方可。溫?zé)峤唤Y(jié)不解，熱毒甚則口干口苦，大便干結(jié)難解?；颊咴诟腥竞蠛芸燹D(zhuǎn)化為重型肺炎，陽(yáng)氣虛衰，四肢厥逆，故在培元宣肺解毒滌痰的基礎(chǔ)上，更以回陽(yáng)救逆之法。初診時(shí)主以麻杏石甘湯加減小柴胡湯合葶藶大棗瀉肺湯，輔以宣化解毒清利之品。復(fù)肺氣之開(kāi)合，鑿痰飲之出路，疏表里之熱邪，順中上二焦之氣；患者服藥后咳嗽咳痰減少，胸悶減輕，胃口改善，但見(jiàn)多食多飲多尿，惡風(fēng)寒，右膝以下冷甚。故加淡附片溫?zé)嶂芬曰仃?yáng)救逆，溫補(bǔ)脾腎，以除周身之陽(yáng)氣不足，四肢不溫；加澤瀉取其導(dǎo)邪助濕熱從下焦而走之意；淮山藥、厚樸補(bǔ)益中焦，培土生金以復(fù)脾胃之功。3診后患者訴胸悶緩解，咳嗽減輕，口干口苦，喜熱飲，頭暈心悸，仍納差，身涼，多尿，乏力。故加以小柴胡湯加減和解益腎，半夏瀉心湯加減除中焦之痞滿不舒，并宣化滌痰清解之功。射干、麻黃以宣肺下氣，助肺氣之開(kāi)合，更有干姜甘草湯培土生金，溫復(fù)肺脾之陽(yáng)，以助正氣鼓邪外出，周身通達(dá)。藥后患者情況基本穩(wěn)定，已脫離呼吸機(jī)，隨癥以中藥治之。

5 小結(jié)

針對(duì)此次新冠肺炎，發(fā)病迅速，來(lái)勢(shì)洶洶，年老體弱者多因脾肺兩虛而成為易感染對(duì)象且發(fā)病較為嚴(yán)重，治療方面以培元宣化解毒法貫穿始終，標(biāo)以宣肺化濕解毒，本以培土生金顧護(hù)正氣。正氣足，陰陽(yáng)平，則邪不可干。同時(shí)中藥又具有提高機(jī)體免疫力的作用，抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴而阻斷溫病傳變，故臨床治療應(yīng)及時(shí)善用中藥辨證論治。日常生活中也可通過(guò)八段錦達(dá)到強(qiáng)健身體、提升人體陽(yáng)氣、增強(qiáng)對(duì)抗?jié)穸镜哪芰?。?lián)合中醫(yī)針灸、穴位貼敷等傳統(tǒng)治療手段恢復(fù)肺功能、消化道功能及免疫功能等。最后，應(yīng)結(jié)合國(guó)家最新指南，加強(qiáng)中醫(yī)藥的早期干預(yù)，從脾肺角度對(duì)新冠肺炎進(jìn)行探討及辨治，以降低重型轉(zhuǎn)化率，提高患者治愈率。